cronice

Scopul tratamentului pentru BPOC este de a îmbunătăți starea funcțională și calitatea vieții pacientului prin menținerea funcției pulmonare optime, îmbunătățirea simptomelor și prevenirea exacerbărilor. Odată diagnosticat BPOC, este important să educați pacientul cu privire la boala sa și să încurajați participarea activă a acestuia la procesul terapeutic.

Rezultatele unui studiu controlat randomizat arată că o strategie de tratament care include informarea pacientului despre boală, prescrierea automedicației în perioadele de exacerbare și apeluri telefonice lunare de urmărire de la medicul curant este asociat cu mai puține spitalizări și mai puține vizite de urgență. birouri.

Indicațiile pentru tratamentul intensiv al BPOC sunt confuzie, letargie, oboseală musculară respiratorie, agravarea hipoxemiei și acidoză respiratorie (pH 6,1. Încetarea fumatului).

Încetarea fumatului este cea mai importantă intervenție terapeutică în tratamentul BPOC. Majoritatea pacienților cu BPOC sunt fumători sau foști fumători. Succesul majorității programelor de renunțare la fumat este scăzut datorită dependenței puternice pe care fumătorii o dobândesc de nicotină. În plus, nivelurile scăzute de succes se pot datora unor factori suplimentari precum conștientizarea scăzută a pacientului, probleme psihologice (depresie), campanii publicitare agresive ale industriei țigărilor și altele. Procesul de renunțare la fumat necesită de obicei abordări multiple de intervenție, inclusiv agenți farmacologici și non-farmacologici. Adesea este nevoie de mai multe încercări pentru a obține un rezultat pozitiv.

Trecerea de la fumător la nefumător implică 5 etape principale:

Programele de încetare a fumatului includ terapie de grup, auto-ajutorare, personal medical; programe comunitare și altele. Alegerea datei potrivite pentru a renunța la fumat poate ajuta la rezultatul pozitiv și poate determina determinarea pacientului.

Nicotina este principalul ingredient din țigări, care este cauza dependenței. Retragerea din nicotină poate duce la efecte secundare neplăcute, inclusiv anxietate, iritabilitate, dificultăți de concentrare, furie, oboseală, amețeli, depresie și tulburări de somn. Aceste efecte se observă de obicei după câteva săptămâni.

Terapia de substituție cu nicotină după încetarea fumatului reduce apariția simptomelor de sevraj. Dacă un fumător trebuie să-și aprindă prima țigară în termen de 30 de minute de la ridicarea din pat, este foarte probabil ca el să fie foarte dependent de nicotină și să beneficieze de terapia de înlocuire a nicotinei.

Sunt cunoscute diferite tipuri de terapie de înlocuire a nicotinei. Gingiile de nicotină sunt un ajutor pentru satisfacerea nevoilor de nicotină. Utilizarea lor este asociată cu un succes mai mare în lupta împotriva fumatului. O altă opțiune pentru terapia de substituție a nicotinei este plasturile transdermici de nicotină. Beneficiile pe termen lung ale acestor plasturi în lupta împotriva fumatului sunt de 22-42% comparativ cu placebo - 2-25%. Sunt bine tolerate, iar efectele secundare se limitează în principal la reacțiile cutanate locale.

Utilizarea bupropionului antidepresiv este, de asemenea, eficientă în combaterea fumatului. Această metodă non-nicotină de renunțare la fumat crește funcția non-adrenergică a sistemului nervos central. Un studiu a arătat că 23% dintre pacienți au reușit să renunțe la fumat timp de cel puțin 1 an folosind bupropion, comparativ cu 12% dintre cei care au utilizat placebo. Bupropionul poate fi utilizat și la pacienții care nu au reușit să renunțe la fumat cu terapia de substituție cu nicotină.

6.2. Tratamentul procesului inflamator

Inflamația joacă un rol semnificativ în patogeneza bolii pulmonare obstructive cronice. Corticosteroizii sistemici și inhalatori sunt încercați să reducă inflamația și să schimbe pozitiv cursul bolii.

Utilizarea steroizilor sistemici în tratamentul perioadelor de exacerbare este larg recomandată și este foarte aprobată de specialiști datorită eficacității lor ridicate. Meta-analizele au concluzionat că corticosteroizii orali și parenterali au redus semnificativ eșecurile tratamentului și nevoia de medicamente suplimentare și că au crescut rata de îmbunătățire a funcției pulmonare și a respirației scurte după primele 72 de ore. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că corticosteroizii sistemici nu sunt la fel de eficienți în tratarea exacerbărilor BPOC ca și în tratarea exacerbărilor astmului bronșic.
Pe de altă parte, utilizarea steroizilor orali la persoanele cu BPOC cronică stabilă nu este recomandată din cauza efectelor secundare pronunțate ale acestora, care includ hipertensiune, toleranță afectată la glucoză, osteoporoză, fractură, cataractă și altele.

Corticosteroizii inhalați oferă o cale de administrare mai directă pe căile respiratorii și, la fel ca alte preparate inhalate, absorbția lor sistemică este minimă. Astfel, pe lângă unele reacții adverse sistemice rare, efectele secundare din utilizarea acestor preparate în doze standard sunt neglijabile. În ciuda beneficiilor teoretice, consensul actual este că corticosteroizii inhalatori nu reduc scăderea volumului expirator forțat cu 1 sec (FEV1), deși s-a demonstrat că aceste medicamente reduc frecvența exacerbărilor și îmbunătățesc calitatea vieții pacienților simptomatici cu FEV1 sub 50.%. Recomandările ICSI din 2011 concluzionează că steroizii inhalatori sunt potriviți pentru tratamentul pacienților cu exacerbări frecvente ale BPOC.

Corticosteroizii inhalatori nu sunt recomandați ca monoterapie și trebuie adăugați la un regim de tratament care include deja un bronhodilatator cu acțiune îndelungată. Studiul TORCH a arătat că combinația dintre un corticosteroid inhalat și un beta-agonist cu acțiune îndelungată a fost mai benefică decât monoterapia cu corticosteroizi inhalatori. Aceste date sugerează că la pacienții cu BPOC, corticosteroizii inhalatori trebuie utilizați în combinație cu un beta-agonist cu acțiune îndelungată.

Cu toate acestea, alte date indică faptul că pacienții tratați cu corticosteroizi inhalatori sunt mai predispuși să dezvolte pneumonie. Dezbaterea continuă cu privire la utilizarea corticosteroizilor inhalatori și riscul de pneumonie la pacienții cu BPOC. De exemplu, nu s-a găsit nicio diferență semnificativă în ceea ce privește riscul de a dezvolta pneumonie între pacienții care au utilizat budesonidă inhalată și cei care nu au utilizat medicamentul. Autorii acestui studiu au analizat datele din 7 studii clinice mari la pacienții cu BPOC stabilă care au utilizat budesonidă cu sau fără formoterol sau placebo și formoterol (grupul de control). Vârsta înaintată și procentul în scădere în FEV1 proiectat au fost singurele variabile care au fost semnificativ asociate cu apariția pneumoniei.

În ciuda potențialului unui risc crescut de pneumonie asociat cu corticosteroizi inhalatori, un studiu de cohortă retrospectiv a arătat că la pacienții cu BPOC internați cu pneumonie, utilizarea anterioară a corticosteroizilor a fost asociată cu o mortalitate redusă și o incidență mai mică a ventilației mecanice. Prin urmare, beneficiile corticosteroizilor inhalatori continuă să depășească riscurile potențiale.

Corticosteroizii intravenoși sunt adesea utilizați în doze mari pentru tratarea exacerbărilor acute; Studii recente sugerează că nu există avantaje față de corticosteroizii intravenoși față de administrarea orală în exacerbări acute. Nu s-a dovedit că medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt eficiente în tratamentul BPOC. Nu s-a observat niciun răspuns pozitiv la utilizarea medicamentelor care vizează interleukina-8 și factorul de necroză tumorală-alfa. Inhibitorii leucotrienelor, care sunt adesea utilizați în astm, au, de asemenea, un efect nedovedit în BPOC.

Antibioticele macrolide prezintă un efect antiinflamator asupra căilor respiratorii la pacienții cu BPOC. În special, sa demonstrat că utilizarea azitromicinei îmbunătățește funcția fagocitară a macrofagelor pulmonare și poate fi un agent antiinflamator puternic.
Azitromicina este utilizată și datorită efectului său antiinflamator la pacienții cu fibroză chistică sau după transplant pulmonar la pacienții cu respingere cronică a transplantului. Unele studii au arătat că eritromicina reduce incidența exacerbărilor la 109 pacienți cu BPOC tratați cu medicamentul pentru mai mult de 12 luni.

6.3. Tratamentul infecțiilor

La pacienții cu BPOC, infecțiile cronice sau colonizarea tractului respirator inferior sunt cel mai frecvent efectuate de S. pneumoniae, H influenzae și M catarrhalis. La pacienții cu obstrucție cronică severă a căilor respiratorii, infecția cu pseudomonas aeroginoză poate fi frecventă. Se recomandă utilizarea antibioticelor pentru tratarea exacerbărilor acute. Pacienții care beneficiază de un astfel de tratament cu antibiotice sunt cei care suferă exacerbări caracterizate prin 2 dintre următoarele caracteristici: dispnee crescută (dificultăți de respirație), producție de spută și supurație de spută. Nu există dovezi în favoarea utilizării profilactice pe termen lung a antibioticelor pentru prevenirea exacerbărilor.

Terapia empirică antibacteriană este recomandată la pacienții cu exacerbare acută și dovezi ale unui proces infecțios, cum ar fi febră, leucocitoză sau modificări infiltrative în plămân detectate la radiografie. Alegerea antibioticului trebuie făcută pe baza cauzelor presupuse și este de dorit să se acopere majoritatea acestora.

6.4. Prevenirea exacerbărilor în BPOC

În 2015, Colegiul American al Specialiștilor Toracici și Societatea Canadiană Toracică au emis recomandări pentru prevenirea și controlul exacerbărilor în BPOC, dintre care principalele includ următoarele:

- Se recomandă un vaccin pneumococic cu 23 de valenți. Cu toate acestea, nu există dovezi suficiente cu privire la rolul preventiv al vaccinului pneumococic în exacerbări.

- Administrarea anuală a vaccinului antigripal.

- Renuntarea la fumat.

- Asigurarea reabilitării pulmonare pacienților cu BPOC moderată, severă sau foarte severă, cu o exacerbare recentă.

- Pentru pacienții cu antecedente de exacerbare a BPOC, este necesar să oferiți acces lunar unui specialist.

- Telemonitorizarea pacientului nu are avantaje în comparație cu monitorizarea terapeutică obișnuită.

- La pacienții cu BPOC moderată până la severă:

* Utilizarea unui beta2-agonist cu acțiune îndelungată este benefică, dar utilizarea unui antagonist muscarinic cu acțiune îndelungată are un efect mai bun asupra prevenirii exacerbărilor moderate până la severe.

* Utilizarea unui antagonist muscarinic cu acțiune scurtă în locul unui beta2-agonist cu acțiune scurtă ca monoterapie pentru prevenirea exacerbărilor ușoare până la moderate.

* Utilizarea unui antagonist muscarinic cu acțiune scurtă plus un beta2-agonist cu acțiune scurtă pentru a preveni exacerbările moderate ale BPOC.

* Utilizarea unui beta2-agonist cu acțiune îndelungată ca monoterapie în locul unui antagonist muscarinic cu acțiune scurtă ca monoterapie pentru prevenirea exacerbărilor acute ale BPOC.

* Utilizarea unui antagonist muscarinic cu acțiune îndelungată în locul unui antagonist muscarinic cu acțiune scurtă pentru a preveni exacerbările moderate până la severe.

* O combinație între un antagonist muscarinic cu acțiune scurtă plus un beta2-agonist cu acțiune lungă este mai benefică decât monoterapia cu un beta2-agonist cu acțiune lungă pentru prevenirea exacerbării ușoare până la moderate.

- La pacienții cu BPOC stabil moderat până la sever, sever și foarte sever:

* O combinație de întreținere a corticosteroidului inhalat și a unui beta2-agonist cu acțiune îndelungată este mai benefică decât monoterapia cu corticosteroizi sau monoterapia cu beta2-agonist pentru a preveni exacerbarea BPOC.

- La pacienții cu BPOC stabilă:

* Utilizarea unei combinații de întreținere a unui corticosteroid inhalator și a unui beta2-agonist cu acțiune lungă sau monoterapie cu un anticolinergic cu acțiune lungă inhalat în exacerbări acute.

* Combinația de întreținere anticolinergică, corticosteroidă și beta2-agonistă cu acțiune lungă inhalată sau monoterapie cu anticolinergice cu acțiune lungă inhalată este eficientă în prevenirea exacerbărilor acute.

- La pacienții cu vârsta de 40 de ani care fumează sau care au trecut în trecut cu fumatul:

* Utilizarea macrolidei pentru prevenirea exacerbărilor acute la pacienții cu BPOC moderată până la severă cu antecedente de una sau mai multe exacerbări moderate sau severe în anul precedent, indiferent de terapia de inhalare optimă de întreținere.

* La pacienții cu exacerbări acute, corticosteroizii sistemici trebuie administrați pe cale orală sau intravenoasă pentru a preveni internările pentru exacerbări ulterioare ale BPOC în primele 30 de zile (numai) după exacerbarea inițială.

* Pentru pacienții cu BPOC moderată până la severă și bronșită cronică și cu antecedente de cel puțin o exacerbare în ultimul an, se recomandă utilizarea roflumilastului pentru a preveni exacerbările acute.

* Pentru pacienții stabili, se recomandă utilizarea teofilinei cu eliberare lentă orală de două ori pe zi pentru a preveni exacerbarea acută. La pacienții cu BPOC moderată până la severă și cu 2 sau mai multe exacerbări în ultimii 2 ani, se recomandă utilizarea N-acetilcisteinei pentru a preveni exacerbările.

* Pentru pacienții stabili care continuă să aibă perioade de exacerbare, în ciuda utilizării terapiei antirelaps maxime pentru a reduce exacerbările, trebuie administrată carbocisteină orală pentru a preveni exacerbările, dacă există.

6.5. Tratamentul chirurgical al BPOC

Tratament chirurgical rar utilizat la pacienții cu BPOC. Chirurgia nu este niciodată prima alegere a tratamentului și este luată în considerare numai la persoanele care au BPOC cu simptome severe care nu s-au îmbunătățit cu alte terapii.

Trei tipuri de intervenții chirurgicale sunt disponibile pentru a trata unele tipuri de pacienți cu BPOC:

  • Bulectomie
  • Reducerea volumului pulmonar
  • Transplantul pulmonar

Bulectomie

Bulectomia este îndepărtarea bulelor uriașe. Spațiile umplute cu aer care sunt de obicei situate în periferia plămânilor și care ocupă cel mai adesea spațiul pulmonar la persoanele cu emfizem se numesc bulle. Ele au de obicei 1-4 cm în diametru și pot ocupa mai mult de 33% din țesutul pulmonar, comprimă țesutul pulmonar adiacent și reduc fluxul sanguin și ventilația către țesutul sănătos.

Îndepărtarea chirurgicală a acestor bulle, tratament standard la pacienți selectați timp de mulți ani, poate duce la dilatarea țesutului pulmonar comprimat și la îmbunătățirea funcției.

Pacienții care sunt simptomatici și au un FEV1 mai mic de 50% din valoarea prezisă au un rezultat mai bun după bulectomie.

Bulectomia se efectuează prin sternotomie medie sau incizie laterală (incizie laterală) sau prin toracoscopie asistată video.

Reducerea volumului pulmonar

Operația de reducere a volumului pulmonar este îndepărtarea țesutului pulmonar care a fost cel mai afectat de fumat, de obicei 20% până la 30% din țesutul pulmonar situat în partea de sus a fiecărui plămân. Această procedură nu se efectuează des. Se folosește de obicei la persoanele care au emfizem sever și hiperinflație severă a căilor respiratorii și a spațiului aerian.

Cu aproape 40 de ani în urmă, Brantigan și colab. Au fost primii care au raportat intervenții chirurgicale de rezecție pentru emfizem difuz la 33 de pacienți. Au efectuat o rezecție de 20-30% din țesutul pulmonar care părea cel mai deteriorat. Cercetătorii au sugerat că îndepărtarea unei părți a plămânului emfizematos ar putea reduce simptomele prin îmbunătățirea îmbunătățirii fluxului de aer expirator și a funcției mecanice.

Operația de reducere a volumului plămânilor se efectuează cu ajutorul unei sternotomii. Chirurgii rezecă de obicei 20-30% din fiecare plămân din zonele superioare. Procedura de reducere a volumului pulmonar are o rată de mortalitate de 0-18%.

Transplantul pulmonar

Transplantul pulmonar este un tratament chirurgical pentru persoanele cu boli pulmonare avansate. Persoanele cu BPOC sunt cea mai mare categorie de persoane care fac obiectul procedurii. De obicei, acești pacienți au BPOC de gradul III și IV cu simptome severe și fără transplant au o speranță de viață de aproximativ 2 ani sau mai puțin.

Mai mulți factori trebuie luați în considerare atunci când se evaluează un potențial candidat, inclusiv simptome, condiții comorbide și supraviețuirea prevazută fără transplant. De obicei, este stabilită o limită de vârstă de 65 de ani.

Supraviețuirea mediană după transplantul pulmonar este de 5 ani. Supraviețuirea de 1 an este de 80-90%. Este discutabil dacă această procedură are vreun efect asupra supraviețuirii pacienților cu BPOC. Scopul principal al transplantului pulmonar este îmbunătățirea simptomelor și a calității vieții.