Tratamentul cancerului de vezică urinară (carcinom urotelial) variază în funcție de tipul de boală. Formele timpurii de cancer al vezicii urinare sunt, în general, tratate local și nu necesită intervenții chirurgicale radicale, în timp ce boala avansată necesită adesea îndepărtarea întregii structuri afectate, precedată sau urmată de chimioterapie [1-5].

La fumători, terapia începe cu o recomandare puternică pentru pacient să renunțe la fumat, deoarece fumatul înrăutățește prognosticul [1].

Carcinom urotelial neinvaziv muscular

Standardul de aur pentru tratamentul cancerului de vezică urinară timpurie (Ta, T1 sau CSI) este rezecția transuretrală (TUTUR). La un număr semnificativ de pacienți, se observă o tumoare reziduală după prima rezecție (utilizată pentru stadializare) și, prin urmare, este necesară o a doua procedură TUTUR [1].

După intervenția chirurgicală și evaluarea riscului pacientului, trebuie administrată imunoterapie intravezicală sau chimioterapie pentru a evita reapariția bolii. Mobilizarea sistemului imunitar de către BCG * este atât terapia mai eficientă, cât și cea mai puțin toxică în carcinomul urotelial muscular-neinvaziv, comparativ cu chimioterapia cu mitomicină. Imunoterapia cu BCG după rezecția transuretrală (TUTUR) este prima linie de tratament recomandată la pacienții cu risc crescut și mediu [6]. Chimioterapia după TUTUR este tratamentul standard cu risc scăzut [1].

Conform recomandărilor consensuale ale Societății pentru Imunoterapia Cancerului, împreună cu imunoterapia BCG, chinolonele orale ar trebui luate în considerare la toți pacienții, deoarece reduc efectele secundare ale tratamentului cu până la 20%. Chinolonele nu trebuie administrate înainte sau în primele 6 ore după instilarea intravezicală a BCG [6].

Terapia cu o combinație de imuno- și chimioterapie este mai eficientă decât fiecare dintre agenți singuri, dar este foarte toxică. În absența unui răspuns terapeutic la unul dintre cei doi agenți, trebuie luată în considerare terapia intravezicală cu celălalt. În caz de progresie după terapia BCG, se recomandă cistectomia radicală [1].

La pacienții cu risc crescut (tumori G3/HG cu CSI concomitentă multiplă etc.), se recomandă cistectomia radicală dacă starea generală o permite. Îndepărtarea vezicii urinare este, de asemenea, foarte recomandată la pacienții care nu răspund la imunoterapia cu BCG [1].

tratamentul

figura 1. Un mecanism presupus de acțiune al imunoterapiei cu vaccin BCG în cancerul de vezică urinară. După administrarea topică a vaccinului BCG viu, agentul pătrunde atât în ​​celulele sănătoase, cât și în celulele bolnave. Aceasta determină eliberarea de citokine precum IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-α. Răspunsul inflamator la aceste citokine implică infiltrarea în vezică a mai multor tipuri de celule imune: limfocite CD4 + și CD8 +, granulocite, macrofage și celule NK. Efectul citotoxic al terapiei cu BCG se datorează, pe de o parte, vaccinului în sine, care inhibă proliferarea și oprește ciclul celular, iar pe de altă parte, citotoxicității mediată imun, i. de exemplu. de TRAIL (ligand inductor de apoptoză legat de factorul de necroză tumorală) secretat de limfocite și celule NK [9].


Carcinom urotelial local invaziv muscular

În cancerul de vezică urinară non-metastatică invazivă musculară (T2-T4, M0), chimioterapia neoadjuvantă pe bază de platină trebuie luată în considerare la toți pacienții cu status nodal negativ (T2-T4a, NO0M0 stadii). Dacă regimul care conține cisplatină nu poate fi utilizat, nu trebuie administrată chimioterapie neoadjuvantă (inclusiv carboplatină) [2,3].

Radioterapia înainte de intervenția chirurgicală pentru tumorile T1-T3 poate duce la o reducere a stadiului bolii [2].

Standardul de aur pentru tratamentul carcinomului urotelial local avansat este cistectomia radicală cu limfadenectomie sistemică urmată de o procedură pentru a asigura îndepărtarea urinei din organism. Ca standard, cistectomia îndepărtează nu numai vezica, ci și ganglionii limfatici din jur, ureterele, prostata și veziculele seminale la bărbați. La femei, uretra, uterul și peretele vaginal anterior sunt îndepărtate împreună cu limfadenectomia sistemică [2,3].

Dacă este posibil și dorit, pacienții de sex masculin pot fi supuși unei intervenții chirurgicale de conservare a sexului dacă boala nu a afectat prostata, gâtul vezicii urinare sau uretra de prostată. La femei, criteriile pentru păstrarea cistectomiei funcției sexuale sunt uretra și gâtul vezicii urinare neafectate [2,3].

Limfadenectomia sistemică trebuie să acopere cel puțin obturatorul extern și intern și ganglionii limfatici iliaci [3].

Beneficiul chimioterapiei adjuvante la pacienții cu risc crescut (starea nodală pozitivă și/sau stadiul T3/T4) nu este clar și această abordare de tratament nu este adesea utilizată. Chimioterapia este mai eficientă cu cât începe mai repede intervenția chirurgicală [2].

Carcinom urotelial metastatic invaziv muscular

Tratamentul standard pentru cancerul de vezică urinară metastatică este chimioterapia pe bază de cisplatină, iar Asociația Urologică Europeană recomandă utilizarea regimurilor MVAC și GemCis (posibil combinate cu G-CSF), care cresc supraviețuirea cu aproximativ 14 luni cu un răspuns terapeutic obiectiv de aproximativ 50 % [2].

Mai mult de jumătate dintre pacienții cu carcinom urotelial metastatic nu sunt potriviți pentru tratamentul cu terapie care conține cisplatină. Criteriile care nu permit chimioterapia sunt date în Tabelul 1 [2,7].

Nu există o chimioterapie stabilită care să fie administrată pacienților care nu sunt potriviți pentru tratamentul cu cisplatină. Tratamentul cu imunoterapie este o opțiune adecvată pentru pacienții cu expresie tumorală ridicată a PD-L1 [2,6,8].

tabelul 1. Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu cisplatină în carcinomul urotelial metastatic [2, 7].

Pacienții cu oricare dintre următoarele criterii nu sunt eligibili pentru tratamentul cu cisplatină

· Statutul de performanță 2 al OMS sau ECOG sau statutul Karnofsky 60% -70%.

· Clearance-ul creatininei (3 ani) cel mai frecvent loc de recurență este tractul urinar superior [2].

După cistectomia radicală, este necesară urmărirea, deoarece procedura determină numeroase complicații care nu sunt legate de cancer, cele mai frecvente fiind incontinența urinară (54% dintre pacienți). Sunt posibile deficiența de vitamina B12, infecții, insuficiență renală și multe altele [2].

Monitorizarea bolii în conformitate cu standardele naționale pentru tratamentul cancerului se efectuează în conformitate cu următoarea schemă [8]:

masa 2. Recomandări pentru monitorizarea cancerului de vezică urinară, Societatea științifică oncologică bulgară [8].