Dr. Dobrinka H. Gincheva 1, Dr. Boyan Atanasov 2
¹Medical Clinical Clinical Institute of Reproductive Medicine "St. Elisaveta ”, Pleven (MC KIRM, Pleven); ²UMBAL „Dr. Georgi Stranski”, MU-Pleven

Rolul crucial al HPV în dezvoltarea neoplaziei anogene este bine cunoscut, deși majoritatea studiilor s-au concentrat asupra neoplaziei cervicale.

Scopul acestui studiu a fost de a prezenta experiența noastră în tratamentul verucilor genitale primare și recurente.

Cuvinte cheie: negi genitale, leziuni asociate HPV, excizie chirurgicală


Material si metode

În KIRM Medical Center, Pleven, din septembrie 2015 până în ianuarie 2019 am tratat 55 de femei (grupa 1) și 60 de bărbați (grupa 2) cu negi genitale. Am efectuat terapie cu rodofilină la 29 de pacienți din grupul 1 (grupa 1a) și 32 de pacienți din grupul 2 (grupa 2a). Excizia chirurgicală a fost efectuată la 26 de pacienți din grupul 1 (grupul 1b) și 28 de pacienți din grupul 2 (grupul 2b).

Negii genitali au dispărut la patru săptămâni după administrarea rodofilinei în grupa 1a și grupa 2a. După excizia chirurgicală, leziunile au dispărut imediat după procedura din grupa 1b și grupa 2b.

La a șasea lună după tratament, am găsit o vindecare definitivă 100% în grupele 1b și 2b. Nu am găsit recurență în grupul 1b și în grupul 2b.

Am raportat vindecare la 9 (24,1%) pacienți din grupul 1a și la 4 (12,5%) pacienți din grupul 2a. Recurența verucilor genitale a fost la 22 de femei (75,8%) din grupul 1a și la 28 de bărbați (87,5%) din grupul 2a.

Tratamentul pacienților cu negi genitale este complex. Tratamentul final pentru leziunile primare și recurente asociate cu HPV este excizia chirurgicală combinată cu imunostimularea. Acest lucru asigură eficiența pe termen lung.

Rolul crucial al papilomavirusului uman (HPV) în dezvoltarea neoplaziei anogenitale este bine cunoscut, deși majoritatea studiilor s-au concentrat asupra neoplaziei cervicale la femei [7,13,16] .

Carcinomul celular scuamos vulvar și pudendal în 1/3 din cazuri exprimă HPV. Această patologie este asociată cu forma clasică (condilom și bazaloid) a neoplaziei intraepiteliale vulvare (VIN) sau a neoplaziei intraepiteliale anale (AIN), care este HPV pozitivă în 90% din cazuri [6,7,10-12,14,20] .

„Atipia koilocitară” este considerată echivalentul morfologic al infecției cu HPV.

Verucile genitale sunt cele mai frecvente în organele genitale externe și sunt transmise sexual. Numele „condilom” provine din greacă și înseamnă „tumoare rotundă”.

Infecția cu HPV apare întotdeauna pe leziunile cutanate datorate keratinocitelor descuamate și contactului strâns cu persoanele infectate.

Autoinocularea a fost descrisă ca un fenomen Koebner - apariția de noi leziuni la locul leziunii. Tabloul clinic al virusului cu transmitere sexuală se manifestă la persoanele active sexual. Deficitul imunitar, sarcina, contracepția și erorile alimentare cresc riscul bolilor clinice. Există diferențe uriașe în distribuția anatomică a leziunilor, severitatea bolii, morfologia, răspunsul imun al gazdei și potențialul de progresie. HPV poate infecta orice parte a organelor genitale la femei și bărbați, dar leziunile inițiale apar cel mai adesea în zonele traumatizate în timpul actului sexual (comisură posterioară și labiile minore, perineu și anus). Se extind adesea până la 1/3 inferioară a vaginului. Infecția poate ajunge în zona perineală și perianală și în canalul anal. Leziunile pot fi localizate și în zona pubisului mons. S-a demonstrat că aproximativ 10-15% dintre femeile cu modificări ale HPV la nivelul vulvei au condilom al colului uterin. Cincizeci la sută dintre aceștia au dovezi citologice și colposcopice ale HPV. Leziunile HPV vizibile clinic (exofite) pot apărea sub formă de negi apicale sau leziuni papulare [8]. La bărbați, incidența leziunilor HPV este de 3-4%. Cel mai comun site este penisul corporal.

Studiile epidemiologice și morfologice indică faptul că papilomavirusurile umane specifice pot avea potențial cancerigen. HPV poate afecta durata procesului de invazie în leziunile maligne. Carcinomul pudendal și neoplazia intraepitelială sunt observate la o vârstă semnificativ mai mică la femeile și bărbații cu veruci genitale [16]. .

Morfologia este tipică, iar caracteristicile clinice sunt de obicei suficiente pentru a pune un diagnostic. Negii genitali formează cel mai adesea leziuni papilare sau verucoase multiple. Pielea păroasă este îngroșată și pigmentată. În pielea fără păr, acestea sunt papulare și albicioase. În zona mucoaselor leziunile au o rețea vasculară vizibilă. Atunci când leziunile sunt hiperpigmentate, trebuie luat în considerare un diagnostic diferențial al neoplaziei intraepiteliale. Episoscopia și biopsia sunt necesare pentru a exclude prezența neoplaziei intraepiteliale multifocale sau a bolilor invazive. Leziunile keratinizate sunt zone leucoplastice mari care par a fi o formă rară de carcinom cu celule scuamoase (Fig. 1).

Figura 1: VIN (tip condilomatos) - suprafață papilară cu coilocitoză superficială pronunțată și polimorfism remarcabil cu celule polinucleare

leziunilor

La pacienții tratați cu podofilină, leziunile asociate HPV sunt mai întunecate și mai dense decât de obicei. Aceste cazuri sunt foarte greu de diferențiat de neoplazia intraepitelială. Podofilina poate provoca modificări histologice tranzitorii în leziunile asociate HPV care pot face dificilă diagnosticul. Prin urmare, Podofilina trebuie întreruptă cu cel puțin 2 săptămâni înainte de biopsie.

Diagnosticul și tipul de tratament al verucilor genitale externe sunt stabilite după o examinare amănunțită. Este necesar să se determine factorii predispozanți înainte de începerea tratamentului (sarcină, pacienți imunocompromiși, boli autoimune), distribuția, limitarea leziunilor (2 până la 8 luni cu un nou partener, utilizarea saunei, jacuzzi-ului, lenjeriei de pat contaminate) și stării sistemul genital. Sunt necesare citosmear, colposcopie și biopsie țintită.


Scop și sarcini

Scopul acestui studiu este de a prezenta experiența noastră în tratamentul verucilor genitale primare și recurente.

Sarcina noastră este de a propune și introduce un protocol eficient și adecvat pentru tratamentul leziunilor asociate HPV ale organelor genitale externe feminine și masculine.

Această abordare are ca scop eliminarea permanentă a verucilor genitale neplăcute, eliminarea virusului papilomului și prevenirea viitorului proces de malignitate.


Materiale și metode

În Centrul Medical „Institutul Clinic de Medicină a Reproducerii”, Pleven, în perioada septembrie 2015 - ianuarie 2019 am tratat 55 de femei (grupa 1) și 60 de bărbați (grupa 2) cu negi genitale. Vârsta medie este: 28 de ani (22 până la 38 de ani) în grupa 1 și 31 de ani (18 până la 39 de ani) în grupa 2.

Formațiile au fost localizate în 1/3 inferioară a vaginului, labiilor mici, perineului și a zonei perianale la femei. La bărbați, localizarea leziunii a fost penisul glandului, perineul și zona perianală. Au fost utilizate următoarele metode de diagnostic: examen ginecologic și urologic, episioscopie, colposcopie, examen PCR în timp real și biopsie. Modificările colposcopice atipice au fost identificate în timpul episcopiei. Toți pacienții au fost supuși unui studiu PCR în timp real. La 33 (40%) femei și 41 (68,3%) bărbați, am demonstrat tipuri oncogene de HPV (tipurile 16, 18, 33 și 35). La 22 (60%) femei din grupul 1 și la 19 (31,7%) bărbați din grupul 2 am detectat tipurile HPV 6 și 11. Toate testele au fost normale în grupul 1.

La ambele grupuri de pacienți, tratamentul a fost completat cu imunostimulare orală timp de șase luni după diagnosticarea leziunilor asociate HPV.

Am efectuat terapie cu podofilină la 29 (52,7%) pacienți din grupul 1 (grup 1a) și 32 (53,3%) pacienți din grupul 2 (grup 2a). Excizia chirurgicală a fost efectuată la 26 (47,3%) pacienți din grupul 1 (grupul 1b) și 28 (46,7%) pacienți din grupul 2 (grupul 2b).

Soluția de rodofilotoxină 0,05% este un extract din planta podofil, care induce necroza verucilor genitale. Tratamentul cu podofilină se administrează după următoarea schemă: 3 zile consecutive - aplicare dimineața și seara și odihnă de 4 zile. Acest model se repetă până când leziunile dispar. Avantajul tratamentului cu podofilină este că poate fi administrat singur. Excizia chirurgicală se efectuează sub anestezie generală. Este necesară o ședere într-un spital. Leziunile sunt îndepărtate prin electrocauterizare, urmate de suturi cutanate. Pacienții se plâng de durere, sângerare și disconfort în zona tratată. Avantajul metodei chirurgicale de tratament este capacitatea de a pune un diagnostic histologic. Acest lucru este deosebit de valoros în leziunile din procesul inițial de malignitate.

Am găsit următoarele rezultate: verucile genitale dispar complet la patru săptămâni după administrarea rodofilinei conform schemei din grupa 1a și din grupa 2a. Nu a fost necesară nicio spitalizare în timpul tratamentului și pacienții și-au desfășurat activitățile zilnice.

Nu sunt necesare incizii, anestezie sau intervenții chirurgicale. Calitatea vieții pacienților și a vieții lor sociale este păstrată.

După excizia chirurgicală, leziunile dispar imediat după procedura din grupa 1b și din grupa 2b. În aceste cazuri, sunt necesare anestezie și spitalizare. Pacienții se plâng de durere și disconfort în zona pudendală la aproximativ o săptămână după procedură.

Absența de la muncă este adesea necesară după operație.

Studiile de control au fost efectuate în prima, a treia, a șasea, a noua și a douăsprezecea lună după tratament.

În a șasea lună după tratament, am găsit o vindecare 100% în grupele 1b și 2b. Nu am găsit recurență în grupul 1b și în grupul 2b.

Am găsit o vindecare la 9 (24,1%) pacienți din grupul 1a și la 4 (12,5%) pacienți din grupul 2a. Recurența verucilor genitale a fost la 22 de femei (75,8%) în grupul 1a și la 28 de bărbați (87,5%) în grupul 2a. Acest lucru a necesitat un tratament chirurgical ulterior la pacienții cu reapariția bolii. Chirurgia a fost ultimul tratament pentru pacienții cu recurență a bolii.

Distribuția pacienților în funcție de tipul terapiei, cura finală și recidivele la șase luni după tratament este prezentată în tabel. 1 și Tabel. 2. Imunostimularea durează șase luni. După această perioadă, am efectuat un test de control PCR în timp real pentru HPV. La toți pacienții cu negi genitale, rezultatul este negativ. Distribuția HPV la pacienții incluși în studiul nostru înainte și după tratament este prezentată în tabel. 3.

Tabelul 1: Distribuția pacienților supuși exciziei chirurgicale în funcție de recurență, la șase luni după tratament

Excizia chirurgicală

% Pacienți

Vindecare finală (6 m)%

Recurențe (6 m)%

Tabelul 2: Distribuția pacienților tratați cu Podofhyllin în funcție de recidive la șase luni după tratament

Terapia cu podofilină

% Pacienți

Cura finală (6 m)%

Recurențe (6 m)%


Tabelul 3: Distribuția HPV la pacienții studiați înainte și după tratament

Pacienți

Număr

Tipuri cu risc scăzut de HPV 6, 11

Tipuri cu risc ridicat de HPV 16, 18, 33, 35

Imunostimulare

6 luni

Există diferențe în distribuția anatomică a leziunilor, severitatea bolii, morfologia, răspunsul imun al gazdei și potențialul de progresie. Conform lucrărilor lui Bouscarat F., Tavassoli F., William R. și colab., HPV poate infecta orice parte a organelor genitale feminine și masculine, dar leziunile inițiale apar cel mai adesea în zonele traumatizate în timpul actului sexual. Se extind adesea până la 1/3 inferioară a vaginului și a penisului glandului. Infecția poate ajunge la zona perineală și perianală și la canalul anal, ca în cazurile descrise. Leziunile pot fi localizate și în zona pubisului mons [2,16,20] .

Tratamentul verucilor genitale cu podofilină este popular în literatura medicală mondială. Lacey C. și colab. a raportat o eficacitate bună a terapiei cu podofilină la 358 de bărbați și femei cu veruci genitale. Durata studiului Lacey este de aproximativ 3 luni [9]. Edwards și colab. a raportat, de asemenea, recurența verucilor genitale după tratamentul cu Podophyllin. Potrivit autorilor, rata de recuperare este de 38%. În cazul verucilor genitale recurente, acestea recomandă metode alternative - excizia chirurgicală [5,17] .

În studiul nostru, am constatat o rată de recurență crescută în grupurile tratate cu podofilină: în grupul 1a - 75,9% și în grupul 2a - 87,5%. Podofilina nu este recomandată pentru utilizare la femeile gravide datorită efectului teratogen dovedit [19]. .

Cel mai popular tratament pentru leziunile asociate HPV este excizia chirurgicală. În aceste cazuri, pacienții raportează unele efecte secundare, cum ar fi durerea, sângerarea, cicatricile, problemele estetice, șederile în spital, absența de la muncă și dificultățile sociale. Rata de vindecare pentru excizia chirurgicală este de 72% [4]. În studiul nostru, tratamentul a fost de 100% la pacienții care au fost supuși exciziei chirurgicale.

La fel ca noi, Valerie R. și colab. a raportat îndepărtarea definitivă a verucilor genitale într-un procent mare de cazuri după excizia chirurgicală. Un avantaj suplimentar al tratamentului chirurgical este posibilitatea examinării histologice. Aceasta oferă informații pentru tratamentul adecvat ulterior al leziunilor maligne suspectate [17]. .

Este important să rețineți că tratamentul verucilor genitale ar trebui să fie cuprinzător. Excizia chirurgicală elimină leziunile neplăcute. Este necesar să se completeze tratamentul cu terapie imunostimulantă. Scopul imunostimulării este de a elimina virusul papilomului uman. În studiul nostru, am folosit terapia imunostimulatoare orală. Durata este de 6 luni. În literatura de specialitate actuală, au fost raportate diferite metode imunostimulatoare ca tratamente adjuvante pentru pacienții cu leziuni asociate HPV.

Autorii lumii își raportează experiența cu vaccinurile HPV și cremă Imiquimod (imidazoquinolinamină) 5% [1,15,17,18] .

Pe baza rezultatelor noastre, am găsit următoarele concluzii: tratamentul leziunilor asociate HPV ar trebui să fie cuprinzător.

Se recomandă tratamentul topic - distructiv și chirurgical, precum și pentru a ataca infecția virală. Terapia cu podofilină este convenabilă pentru tratamentul la domiciliu, dar rezultatele pe termen lung nu arată o tendință bună. Tratamentul final al verucilor genitale primare și recurente este chirurgical. Aceasta oferă un procent ridicat de tratament final cu eficacitate pe termen lung. Imunostimularea prelungită contribuie la un efect fiabil împotriva papilomavirusului uman.

Scopul medicului este eliminarea permanentă a negiilor genitale neplăcute, eliminarea virusului papilomului uman și prevenirea viitorului proces de malignitate.