tratamentul

Tratamentul modern al IMA

Dr. D. Trendafilova dr. Dr., FESC. SBALSSZ „Sf. Ecaterina” Sofia

Epidemiologie

- IBS cauză principală de deces în lume
- 1.200.000 cu evenimente coronariene noi sau recurente pe an în Statele Unite
- Cost anual> 300 miliarde USD

Factori de risc

- Fumatul
- Hipertensiune
- Diabet
- Dislipidemie
+ Low HDL 45 pentru bărbați/55 pentru femei
- Insuficiență renală cronică
- Mod de viață sedentar
- Obezitatea
- Alimentație necorespunzătoare

Sindrom coronarian acut

Diagnosticul MI STEMI/NSTEMI

- Existența a cel puțin 2 criterii
- Durere anginoasă
- Modificări ECG
- Pozitivitatea markerilor cardiaci

- Angina tipică - prezența celor 3 criterii
+ Disconfort la nivelul pieptului
+ Dependența de activitate fizică sau stres psiho-emoțional
+ Efect distinct al odihnei sau nitroglicerinei

- Angina atipică
+ 2 din criteriile de mai sus

- Durere toracică extracardiacă
+ 1 din criteriile menționate

Diagnosticul anginei instabile

- Pts cu angină tipică - un episod de angină
+ Accelerarea gradului și a duratei
+ Prag redus de debut sau durere în repaus
+ Creșterea nevoilor de nitroglicerină

- Angină nouă
+ Primul episod în timpul efortului fizic sau în repaus în ultimele 2 săptămâni.
+ Durere prelungită în repaus

Tratament

- Evaluare inițială și stabilizare
- stratificarea riscului
- Tratament specific

Durerea toracică ischemică - un algoritm de comportament

ECG - criterii

MI-Segment ST Elevation MI

Niveluri de troponină - prognoză

Stratificarea riscului

STEMI - tratament

LINII DE GHID ACC/AHA PENTRU GESTIONAREA STEMI

- PCI primar este preferat, dar ...... ALEGEREA terapiei de reperfuzie depinde de:
- Timpul de la debutul simptomelor .
- Terapia litică în primele 2 ore poate opri IM;
- rata de reperfuzie după litiu este mai dependentă de timp de PCI.

- RISC OMI (mortalitate).
- Cu un risc mai mare - PCI este mai util.
- Risc de sângerare.
- La un risc mai mare PCI este mai aplicabil.
- Necesită timp de transport și o echipă instruită

OBIECTIV Extinderea aplicației PCI primare în AMI
Scurtarea ușii la timpul balonului

ECG pre-spitalicesc + aspirină.
OMI-direct la centrul PCI (apel pentru mobilizarea echipei).

Aspirină (dacă nu este administrată), doză saturată de clopidogrel 600 mg la toți pacienții, beta-blocant? (CH, șoc cardiogen), heparină.

Prasugrel - clopidogrel superior (30 mg Cath.Lab).
Terapia cu reperfuzie dacă simptomele sunt de 90 min.

Scopul principal al PCI primar

Tromb intracoronar

Metode mecanice și farmacologice pentru îmbunătățirea și siguranța PCI
NB: Perfecțiunea este dușmanul binelui!

2/3 dintre pacienții cu ocluzie totală au un tromb mic
Sianos G.JACC 2007 50; 573-83

Trombaspiratie si EPD

Stenting în STEMI
- Strategie preferată - scopul este leziunea țintă (nu stentează totul).
- Nu subestimați dimensiunea navei.
- Evitați post-dilatarea (embolizarea distală poate fi evitată).

DES la STEMI
- Reduceți restenoza și TVR la pacienții cu IMA.
- Este rezonabil să se utilizeze la pacienți atent selectați (diabetici, vase mici, leziuni lungi). atenție-tehnică a siguranței implantării pe durata terapiei antiplachetare duale
- Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua siguranța pe termen lung, precum și rezultatele pentru diferite tipuri de DES.

Nu IRA
- PCI nu ar trebui să se facă pe un non-IRA
- Recomandarea de clasa a III-a

PCI în șoc
- Evaluarea timpurie a suportului hemodinamic.
- Optimizarea oxigenării (prag de ventilație scăzut).
- Evaluarea timpurie a complicațiilor mecanice (VSD, MR).
- Număr limitat de proiecții angiografice și cantitate de contrast.
- Stenting + blocante GPIIbIIIa.

IABP în STEMI

Recomandări pentru strategia de reperfuzie în STEMI

Angina instabilă/NSTEMI


Scorul de risc TIMI
Prevede riscul de deces, IM nou/recurent, necesitatea revascularizării urgente în termen de 14 zile

ACS - criterii de risc

ACS cu risc ridicat
- Markeri enzimatici ridicați
- Depresie ST nouă sau severă
- Ischemie recurentă indiferent de terapie
- Ischemie recurentă cu insuficiență cardiacă
- Test de stres pozitiv
- Funcția sistolică VS suprimată
- Instabilitate hemodinamică
- Tahicardie ventriculară prelungită
- PCI în termen de 6 luni
- Operație de bypass anterioară

Terapie invazivă UA/NSTEMI

- Angiografie coronariană și revascularizare în decurs de 12 până la 48 de ore după prezentarea clinică
- ACS cu risc ridicat (clasa I, nivel A)
- LMW sau UFH
- Plavix
- Reducere cu 20% deces/MI/AVC - studiu CURE
- Durată minimă de 1 lună și, eventual, până la 9 luni
- Inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa
- Numai pentru PCI viitoare, TnI/T crescut)