Dr. Zornitsa Vasileva, februarie 2015, revista MD

diverticulozei

Abordarea modernă în tratamentul diverticulozei * include utilizarea de fibre, probiotice, mesalamină, rifaximină - individual sau în combinație; această terapie poate fi benefică în diverticulozele simptomatice necomplicate prin prevenirea reapariției bolii și îmbunătățirea calității vieții (1).

Epidemiologie

Diverticuloza poate afecta pacienții de toate vârstele, dar incidența crește odată cu vârsta. Conform datelor din Statele Unite, aproximativ 70% dintre persoanele cu vârsta sub 80 de ani au diverticuloză. Complicațiile sunt mai frecvente la pacienții mai tineri.

Deși afecțiunea poate prezenta simptome și complicații semnificative, 80-85% dintre cei afectați sunt asimptomatici. Din restul de 15-20% cu simptome evidente, 75% au dureri abdominale fără inflamație, 1-2% necesită spitalizare și doar 0,5% - tratament chirurgical.

Fiziopatologie

Se consideră că o dietă săracă în fibre joacă un rol important în dezvoltarea diverticulozei. Modificările legate de vârstă ale țesutului conjunctiv al unei coloane pot duce la o creștere a rigidității sale.

Consumul redus de fibre reduce volumul scaunului și creează o condiție prealabilă pentru constipație cu creșterea presiunii și tensiunii intraluminale pe peretele coloanei. Acest lucru, la rândul său, duce la hernierea cu formarea de diverticuli.

În timp ce majoritatea persoanelor cu diverticuloză sunt asimptomatice, aproximativ 20% dintre cei afectați au complicații. Cele mai frecvente două complicații sunt episoadele acute de sângerare și diverticulita. Pacienții se pot plânge de simptome gastro-intestinale cronice și vagi, inclusiv dureri abdominale, balonare, constipație sau diaree.

Diverticulita acută se caracterizează prin inflamație, microperforare și formare de abces, în 25-33% din cazuri aceste episoade recidivând. La pacienții cu simptome gastro-intestinale fără diverticulită evidentă, inflamații de grad scăzut, disbioză intestinală, hipersensibilitate viscerală și afectarea motilității colonului contribuie la apariția simptomelor.

În diverticuloza cronică, se crede că trecerea intestinală prin colon este întârziată, conținutul intestinal este reținut în diverticuli și acest lucru provoacă inflamația intestinală prin perturbarea funcției barierei mucoasei și stimularea eliberării citokinelor. Nivelul scăzut de fibre din dietă este asociat cu modificări ale florei intestinale, cu o creștere semnificativă a numărului de anaerobi.

Disbioza intestinală este frecventă la pacienții cu diverticuloză. Probioticele pot restabili echilibrul florei intestinale prin reducerea numărului de bacterii gram-negative patogene și pot fi utilizate în diverticuloză pentru a preveni inflamația.

Caracteristici clinice

Clasificarea bolii se bazează în principal pe simptome. Manifestările pot fi acute sau cronice.

Pacienții pot consulta un medic cu simptome similare sindromului intestinului iritabil (IBS) - dureri abdominale vagi, balonare, constipație sau diaree.

Tratament

Diverticuloză simptomatică necesită tratament. Scopul terapiei este de a controla infecția, de a controla simptomele, de a preveni reapariția și dezvoltarea de complicații grave. În afară de episoadele de diverticulită acută și sângerări, boala poate fi, de asemenea, cronică, cu manifestările de tip IBS menționate mai sus.

Diverticulită acută

La majoritatea pacienților, diagnosticul diverticulitei acute se bazează pe istoric, examen fizic și teste de laborator, dar tomografia computerizată (CT) este un instrument de diagnosticare cu sensibilitate ridicată utilizat pe scară largă.

Liniile directoare pentru tratamentul diverticulitei acute au fost publicate în diferite organizații, dar nu au fost revizuite în ultimii ani. Conform recomandărilor Societății Americane a Chirurgilor Colorectali ** din 2006, sunt indicate dieta și administrarea de antibiotice împotriva celor mai frecvenți agenți patogeni.

Această abordare este eficientă în 70-100% din cazurile de diverticulită acută necomplicată. În prezența unui abces mare al diverticulului (> 3 cm), drenajul percutan trebuie aplicat sub control radiologic.

Recomandările Colegiului American de Gastroenterologie *** din 1999 sunt similare, dar tratamentul chirurgical este utilizat numai la pacienții cu semne de obstrucție intestinală, perforație, peritonită, instabilitate hemodinamică, precum și la cei cu eșec al terapiei medicamentoase.

În ultimii ani, rolul antibioticelor în diverticulita acută necomplicată a fost contestat. Rezultatele unui studiu randomizat multicentric au arătat că utilizarea agenților antibacterieni în diverticulita acută nu accelerează procesul de vindecare și nici nu previne complicațiile sau recurențele. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina necesitatea tratamentului cu antibiotice al diverticulitei necomplicate.

Boala cronică

Fibră. Se consideră că fibrele sunt benefice în diverticuloză. Au fost efectuate o serie de studii pentru a determina rolul lor în funcția colonului și în posibilitatea de a preveni diverticuloza și complicațiile acesteia.

Datele de la doi dintre ei arată că cantitatea totală de aport de fibre este invers proporțională cu riscul de diverticuloză după adaptarea la vârstă, cantitatea de aport de grăsimi și activitatea fizică. Cu toate acestea, rezultatele altor studii nu arată un avantaj semnificativ al aportului de fibre asupra simptomelor bolii.

Grupul Național de Studiu pentru Diverticulită SUA **** recomandă administrarea> 10 g/zi de fibre dietetice și, de preferință, între 20 și 30 g/zi pentru toți pacienții cu diverticuloză, cu excepția celor cu un atac acut.

Experții sunt de acord că eficacitatea aportului suplimentar de fibre în tratamentul simptomelor diverticulozei cronice ar trebui confirmată în studiile clinice randomizate.

Agenți anticolinergici/antispastici. Recomandările pentru utilizarea anticolinergicelor și antispastice în diverticuloză se bazează pe hipermotilitatea observată a sigmoideului de colon la mulți pacienți cu boală simptomatică.

Simptomele cronice ale diverticulozei - dureri abdominale, balonare, modificări ale pasajului intestinal, se pot suprapune cu cele ale IBS, ceea ce face dificilă distincția între aceste două boli.

Antispastice afectează durerile abdominale cauzate de IBS, deci este uneori util să încercați aceste medicamente dacă diagnosticul nu poate fi confirmat.

Antibiotice neabsorbabile: rifaximin. În diverticuloză colonică, staza intestinală poate duce la creșterea excesivă a bacteriilor, care la rândul său duce la inflamația cronică a mucoasei.

Inflamația este asociată cu sensibilizarea neuronilor aferenți în plexul submucos și în plexul myentericus. Sensibilizarea induce hipersensibilitate viscerală și modificări ale funcției motorii a colonului.

Rifaximinul este un antibiotic cu absorbție intestinală slabă, care este utilizat în encefalopatia hepatică și diareea la călători. Este eficient împotriva bacteriilor Gram-pozitive și Gram-negative și are o biodisponibilitate ridicată în tractul gastro-intestinal.

Există dovezi că rifaximinul este benefic în sindromul IBS și în creșterea bacteriană a intestinului subțire, ducând la un efect pozitiv asupra durerilor abdominale, balonării, flatulenței, diareei.

Au fost efectuate cinci studii randomizate și comparative, comparând eficacitatea rifaximinului cu cea a placebo sau a fibrelor. Rezultatele arată că utilizarea rifaximinului duce la un răspuns eficient la simptome (dureri abdominale, balonare), frecvența complicațiilor și severitatea diverticulozei.

O meta-analiză a patru dintre cele cinci studii a arătat că, după o perioadă de urmărire de un an, 64% dintre pacienții tratați cu rifaximină și cărora li s-au administrat fibre suplimentare au fost asimptomatici, comparativ cu 34,9% dintre pacienții care au primit doar fibre.

Numărul pacienților care au trebuit tratați cu rifaximină (numărul necesar pentru a trata - NNT) pentru a obține ameliorarea simptomelor a fost de trei și pentru a preveni complicațiile diverticulozei - nouă.

Medicamente antiinflamatoare: mesalamină. Inflamația este principala caracteristică a diverticulitei acute. După episodul acut de diverticulită, recidivele apar la 25-33% dintre pacienți.

După cum sa menționat mai sus, unii pacienți cu diverticuloză cronică au dovezi de mucozită cronică. În timpul unei colonoscopii elective (selective) efectuată de un endoscop la 2566 pacienți ambulatori consecutivi, au fost identificate dovezi endoscopice ale inflamației diverticulare în 21. Doar unul dintre ei avea date clinice despre diverticulită în momentul colonoscopiei.

Un alt studiu a constatat infiltrarea limfocitară a mucoasei intestinale la pacienții cu diverticuloză - cu cât simptomele sunt mai severe, cu atât este mai mare numărul de limfocite.

S-a sugerat că inflamația din diverticulită poate fi similară cu cea din IBD și că simptomele sunt cel puțin parțial datorate inflamației. Cascada inflamatorie în diverticulită poate duce la un dezechilibru al citokinelor și interleukinelor, similar cu cel al IBD.

Eficacitatea mesalaminei în realizarea și menținerea remisiunii în diverticuloză a fost studiată în numeroase studii clinice. Un studiu randomizat, deschis, a inclus pacienți cu diverticuloză simptomatică care au fost tratați mai întâi cu amoxicilină/sulbactam și rifaximină timp de șapte zile și apoi randomizați pentru a primi fie mesalamină 400 mg de două ori pe zi, fie fără tratament timp de încă opt săptămâni.

Participanții au fost urmăriți pentru o perioadă de patru ani după finalizarea tratamentului. Pacienții cu recidivă sau cu microhemoragie au fost mai puțin susceptibili de a dezvolta mesalamină decât pacienții care nu au luat medicamentul.

Într-un alt studiu deschis, pacienții au fost randomizați să ia mesalamină fie zilnic, fie timp de 10 zile pe lună timp de doi ani. Simptomele observaționale sunt mai puțin frecvente în grupul de tratament continuu decât în ​​grupul de terapie ciclică.

Aceste rezultate indică faptul că mesalamina, administrată continuu, este eficientă nu numai în obținerea remisiunii, ci și în menținerea acesteia la pacienții cu diverticuloză simptomatică.

Există dovezi că utilizarea combinată a mesalaminei cu rifaximină este asociată cu un tratament mai eficient al simptomelor, normalizarea trecerii intestinale și prevenirea recurenței.

Probiotice. Probioticele sunt utilizate în diferite condiții patologice ale colonului - constipație, diaree, balonare cauzată de colita Clostridium difficile, IBS, IBD și diverticulită. Aplicarea lor se bazează pe teoria conform căreia microflora intestinală endogenă joacă un rol cheie în patogeneza acestor tulburări.

Administrarea de bacterii probiotice precum Lactobacillus acidophilus și Bifidobacteria poate restabili flora intestinală normală care a fost modificată în diverticuloză.

Rezultatele unui studiu deschis, prospectiv de șase luni la 46 de pacienți cu diverticuloză necomplicată și durere abdominală legată de constipație a constatat că colonizarea unui colon cu un amestec simbiotic (Lactobacillus acidophilus și Bifidobacterium spp.) A dus la controlul simptomelor precum constipație, constipație și constipație. de către participanți, reducând nevoia de antispastice, laxative și antibiotice neabsorbabile pentru a preveni diverticulita acută recurentă) (2).

Rezultatele unui alt studiu prospectiv deschis, care a implicat 15 pacienți cu diverticuloză necomplicată, cărora li s-a administrat tulpina Escherichia coli Nissle 1917, a arătat că o perioadă mai lungă de remisie și un efect pozitiv asupra simptomelor bolii au fost observate după administrarea probioticului.

A fost de asemenea studiată utilizarea combinată a culturilor probiotice cu antiinflamatoare. Un studiu controlat randomizat prospectiv multicentric a inclus 90 de pacienți cu diverticuloză simptomatică. Au fost randomizați pentru a primi mesalazină în monoterapie, Lactobacillus casei în monoterapie sau ambele.

La 12 luni, 100% dintre pacienții din grupul combinat au fost asimptomatici, comparativ cu 76,7% dintre participanții care au primit mesalazină sau monoterapie cu Lactobacillus. Utilizarea combinată a mesalazinei și L.casei a fost superioară monoterapiei în prevenirea recidivelor.

* Descrisă pentru prima dată în secolul al XIX-lea, incidența diverticulozei în țările industrializate este în creștere. Termenul diverticuloză este folosit pentru a desemna prezența diverticulelor coloanei - umflături saculare ale stratului mucos și submucosal al peretelui coloanei.

Termenul de boală diverticuloasă include diverticuloză și diverticulită; simptomele variază de la diverticulită necomplicată sau complicată la dureri abdominale cronice, balonare și modificări ale pasajului intestinal.

** The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) http://www.fascrs.org

*** American College of Gastroenterology (ACG) http://www.gi.org

**** Grupul Național de Studiu pentru Diverticulită (NDSG)

Pentru mai multe informații, vizitați revista MD