Conf. Univ. Dr. Vanya Gerova; UMHAT „Regina Ioana” -ISUL;

iritabil

Centrul Clinic de Gastroenterologie

Sindromul intestinului iritabil (IBS) este cea mai frecvent diagnosticată tulburare funcțională a tractului gastro-intestinal (GIT). Apare la aproximativ 15-20% din populația generală din țările dezvoltate, mai des la femei, cu un vârf între 3 și 4 decenii, dar de obicei simptomele încep la o vârstă mai mică (1). Datorită frecvenței ridicate și a simptomelor cronice recurente care înrăutățesc calitatea vieții, IBS are o mare importanță medicală și socio-economică, asociată cu costuri semnificative de invaliditate și tratament (2).

IBS are un curs clinic variabil și o gamă largă de simptome gastrointestinale și extraintestinale. Cu toate acestea, principalele plângeri sunt durerea abdominală cronică și/sau disconfortul combinate cu modificări ale funcției intestinale care nu pot fi explicate prin tulburări structurale sau biochimice (3). Boala este cronică, dar are un prognostic bun și nu crește mortalitatea în comparație cu populația generală, deși pacienții suferă adesea intervenții chirurgicale inutile, cum ar fi histerectomia și colecistectomia (4).

Conform tulburări de ritm de defecare pacienții sunt grupați în 3 subtipuri: dominat de diaree (IBD-D), dominat de constipație (IBD-K) și tip alternativ (diaree alternativă și constipație, IBD-A). Frecvența celor trei subtipuri este similară (7)

Etiologie și patogenie:

Deși tulburările fiziologice și fiziopatologice sunt bine descrise, fiziopatologie complexă de IBS nu este pe deplin înțeles și diagnosticul și tratamentul reprezintă o provocare pentru clinicieni. Cei mai importanți factori fiziopatologici sunt tulburările de motilitate GI, percepția viscerală și tulburările psihologice. În prezent, se presupune că IBS apare din cauza reglării afectate a axei creier-intestin, inclusiv a interacțiunilor patologice și a funcțiilor sistemului nervos enteric, autonom și central.

Axa „creier-intestin” reglează și modulează motilitatea viscerală, secreția, percepția și funcția imună printr-un model complex de semnalizare de feedback. Diferitele subgrupuri de pacienți sunt susceptibile de a fi dominate de tulburări diferite, în funcție de sex, tipul dominant de defecare, starea psihologică etc. IBS este o tulburare multifactorială și există încă multe întrebări nerezolvate cu privire la relația dintre diferiți factori fiziopatologici și simptomele pacienților ( 4, 7, 8).

Motilitatea patologică. Pacienții cu IBS au afectat motilitatea intestinală, cu contracții excesive în părțile distale ale colonului ca răspuns la stresul psihologic și la consumul de alimente. Tulburările de motilitate determină tipul defecării, dar rolul lor în apariția altor simptome nu este clar. Cele mai probabile cauze ale dismotilității intestinale sunt tulburările funcției sistemului nervos enteric și semnalizarea serotoninei (3, 7).

Hipersensibilitate viscerală este hipersensibilitate ca răspuns la stimuli intestinali (viscerali) - prezența alimentelor sau întinderea peretelui intestinal. Pacienții cu IBS au un prag de durere mai mic pentru balonare (hiperalgezie viscerală). Hipersensibilitatea și sensibilizarea pot fi declanșate periferic, central sau în combinație. Sensibilizarea periferică apare din cauza sensibilității afectate a receptorilor din mucoasa intestinală și plexul mientral. Sensibilizarea centrală poate crește, de asemenea, excitabilitatea prin perturbarea reglării centrale a transmisiei aferente viscerale (4, 7, 8).

Factorii periferici implicați în mecanismele fiziopatologice și apariția simptomelor în IBS sunt multifactoriale. Hipersensibilitatea poate apărea datorită afectării sensibilității receptorilor, posibil provocată de inflamația mucoasei, degranularea mastocitelor adiacente nervilor enterici, afectarea activității serotoninei, posibil cu participarea tulburărilor florei intestinale sau a infecțiilor (9).

Serotonina (5-HT) este un neurotransmițător cheie în GIT și mediază reflexele care controlează motilitatea intestinală, secreția și percepția durerii în principal prin interacțiuni cu receptorii 5-HT1P, 5-HT3 și 5-HT4 din GIT. Activează intruziunea și extrudarea neuronilor primari aferenți pentru a debloca reflexele peristaltice și, respectiv, secretorii și pentru a transmite informații către SNC. Celulele enterocromafine sintetizează și stochează 95% din serotonină în corpul uman, eliberând-o ca răspuns la diferiți stimuli lumenici. La eliberare, este inactivat de un transportor adecvat de absorbție a serotoninei în enterocite sau neuroni. Afectarea semnalării serotoninei duce la tulburări intestinale și extraintestinale în IBS (8, 10).

Microflora intestinală și inflamația intestinală. Flora intestinală normală este necesară pentru dezvoltarea și menținerea funcțiilor senzoriale și motorii ale intestinului. Recent, eforturile s-au concentrat asupra studierii rolului creșterii bacteriene intestinale subțiri (TBSR) în patogeneza IBS. O serie de studii au constatat o incidență crescută a TBSR la astfel de pacienți, cel mai probabil asociată cu tulburări de motilitate și mai frecventă în cazurile de diaree. Relația dintre cele două tulburări nu este pe deplin înțeleasă, dar modificările florei intestinale vor juca un rol în IBS PG (7). Dovezi indirecte în acest sens sunt îmbunătățirea simptomelor după tratamentul cu antibiotice și probiotice (7, 11).

În plus, reclamațiile specifice IBS apar în aproximativ 7-30% din cazuri după infecții acute GI, persistând adesea ani de zile după recuperarea completă de la infecție (IBS postinfecțios, PI-IBS). Factorii de risc includ sexul feminin, durata bolii acute și prezența factorilor psihologici în timpul infecției acute.

Este mai frecvent la femei și la o vârstă mai mică. Histologic, un număr crescut de celule inflamatorii (mastocite, limfocite T și macrofage) se găsesc în diferite părți ale intestinului subțire și gros, care sunt activate și eliberează un număr de mediatori (interleukine, oxid azotic, histamină și proteaze). Acestea din urmă stimulează sistemul nervos enteric cu apariția unui răspuns secretor-motor patologic în intestin (7, 9).

Permeabilitatea intestinală (IP) IP crescut a fost găsit la pacienții cu IBS-D și PI-IBS și este o condiție prealabilă pentru penetrarea facilitată a stimulilor proinflamatori din lumenul intestinal, cu deblocarea ulterioară și menținerea activării sistemului imunitar al mucoasei (12). Acesta din urmă, la rândul său, este implicat în întreruperea funcției barierei mucoasei prin crearea unui cerc vicios de disfuncție a barierei și activare imună.

Gazul intestinal. Producția și compoziția gazelor intestinale depind de tipul de alimente consumate și de caracteristicile metabolice ale florei intestinale. Tranzitul perturbat este probabil cauza retenției și flatulenței gazelor și a senzației de plenitudine la pacienții cu IBS (7).

Intoleranță la mâncare. Dovezile privind rolul intoleranței alimentare sau alergiilor în patogeneza IBS sunt neconcludente, iar intoleranța specifică este rară. Hipersensibilitatea la stimulii postprandiali este cel mai probabil responsabilă pentru exacerbarea simptomelor postprandiale.

Factori genetici. Simptomele IBS sunt frecvente la mai mulți membri ai aceleiași familii. Rudele de gradul I se îmbolnăvesc de două ori mai des. Cu toate acestea, studiile pe gemeni arată o asociere puternică cu influențele de mediu și, probabil, o predispoziție genetică minimă. Copiii părinților cu IBS vizitează mai des medicii cu mai multe simptome gastrointestinale și non-gastrointestinale și lipsesc mai des de la școală. Relația dintre diferite gene și IBS, cum ar fi polimorfismul în genele care controlează reglarea inflamației (de exemplu, IL-10 și TNF-α și metabolismul serotoninei), a fost studiată. Factorii gotici singuri nu pot explica debutul bolii, dar pot interacționa cu factori externi pentru manifestarea sa clinică completă (3, 4, 7).

Tablou clinic

Dureri abdominale cronice în IBS este de obicei asemănător colicilor, cu localizare și intensitate variabile. Stresul emoțional și alimentația îl pot agrava, în timp ce defecația duce de obicei la ameliorare. Durerea progresivă care trezește pacientul sau interferează cu somnul este de obicei asociată cu alte cauze (6).

Simptome extraintestinale - Oboseala, oboseala, durerile musculare, tulburările de somn și disfuncțiile sexuale sunt frecvente. Datorită comorbidității (dispepsie funcțională, boală de reflux gastroesofagian, enteropatie glutenică) sau a altor sindroame legate de stres, cum ar fi fibromialgia, sindromul oboselii cronice și cistita interstițială (3).

Simptome psihologice. Somatizarea, anxietatea și tulburările depresive sunt mai frecvente decât la persoanele sănătoase. Traumatismele psihologice și evenimentele adverse din copilăria timpurie (de exemplu, separarea de părinți sau antecedente de abuz fizic sau sexual) pot avea un efect profund asupra severității simptomelor și desfășurării activităților zilnice (4).

Diferențele dintre sexe. Există dovezi ale diferențelor de gen în simptome, factori fiziopatologici și răspuns la tratament la IBS. Femeile sunt mai susceptibile de a avea constipație, plângeri de disconfort abdominal și prezența simptomelor extraintestinale. Diferențele de gen pot fi explicate parțial prin influența hormonilor ovarieni asupra funcției intestinale și a sensibilității la durere (13).

Diagnosticul IBS a fost luată în trecut după excluderea altor boli printr-o serie de studii. În prezent, sindromul poate fi diagnosticat numai pe baza identificării corecte a principalelor simptome clinice.

Diagnosticul se bazează pe criteriile modificate ale Romei III (2006): durere sau disconfort abdominal recurent (senzație neplăcută nedescrisă ca durere) cel puțin 3 zile pe lună în ultimele 3 luni, cu apariția simptomelor acum cel puțin 6 luni în combinație cu 2 sau mai multe dintre următoarele criterii: 1. Relief după defecare și/sau 2. Acasă asociată cu o modificare a frecvenței defecației și/sau 3. Acasă asociată cu o modificare a formei (tipului) scaunului.

Schimbarea formei scaunului este evaluată de Scala Bristol Stool Form Scale - BSFS, care împarte scaunul în 7 tipuri.

Sprijinitor, dar nu vital pentru diagnostic sunt: ​​Modificarea actului de defecare (efort, incomplet), Mucus în scaun, Umflarea abdomenului (5).

Prezența simptomelor „alarmante” (sânge în scaun, anemie, scădere în greutate, bărbați cu vârsta peste 50 de ani, o schimbare bruscă a ritmului obișnuit de defecare, diaree persistentă, manifestări de obstrucție intestinală, febră, antecedente familiale de cancer colorectal, admiterea recentă a antibioticelor etc.) necesită efectuarea testelor diagnostice necesare pentru a exclude afecțiunile organice, precum enteropatia glutenului, cancerul colorectal, colita microscopică, diverticuloză etc. (9). Alegerea testelor depinde de obicei de natura și severitatea simptomelor. Include hematologice, biochimice, microbiologice, serologice, endoscopice, cu raze X, cu ultrasunete și altele. cercetare.

Tratament:

Datorită eterogenității simptomelor, tratamentul IBS trebuie individualizat. Comunicarea eficientă medic-pacient, instruirea și recomandările dietetice sunt esențiale în tratamentul acestor pacienți.

Agenți non-farmacologici includ o modificare a cantității de fibre din dietă în funcție de ritmul de defecație, biofeedback și tratament psihologic (psihoterapie, hipnoterapie și tehnici de relaxare menite să facă față stresului). Cu toate acestea, aceste metode nu au niciun efect asupra simptomelor constipației și durerii abdominale persistente (14).

Agenți farmacologici de obicei, acestea vizează influențarea simptomelor individuale și nu controlarea gamei largi de manifestări caracteristice IBS. Țintele terapeutice se schimbă de-a lungul anilor; inițial fixat pe relaxarea mușchiului neted intestinal și mai târziu - pe restabilirea motilității intestinale afectate și modularea hipersensibilității viscerale. Loperamida sau difenoxilatul este cel mai frecvent utilizat pentru diaree, anticolinergice, antispastice, antidepresive triciclice sau inhibitori ai recaptării serotoninei pentru durere, medicamente serotoninergice, antibiotice și probiotice (14-17).

Loperamida este eficient în tratamentul diareei funcționale și a laxativelor osmotice și de contact și a polietilen glicolului - în constipația funcțională. Utilizarea lor este recomandată ca tratament simptomatic și, dacă este necesar, la unii pacienți, datorită efectului secundar imprevizibil sau chiar la o proporție mare de pacienți cu ritm alternativ de defecare.

Antispastice conduc la relaxarea mușchilor netezi ai intestinului în principal prin inhibarea intrării calciului în celulă. În general, acestea sunt bine tolerate, dar trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu constipație sau tip alternativ de defecație.

Colinolitice inhibă motilitatea GI prin blocarea receptorilor muscarinici de pe celulele musculare netede intestinale. Ele provoacă adesea efecte secundare, iar efectul lor în utilizarea pe termen lung nu a fost dovedit.

Antidepresive. Antidepresivele triciclice sunt recomandate în caz de reclamații severe sau în absența unui răspuns la tratamentul continuu. Au proprietăți neuromodulatoare și analgezice pe lângă efectele lor psihotrope. Poate fi combinat cu antispastice. Începe cu o doză mică, care este crescută treptat. Tratamentul poate dura 6-12 luni, după care se oprește cu o scădere treptată a dozei.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și alți antidepresivi mai noi sunt utilizați pe scară largă la pacienții cu IBS, în special în cazurile de tulburări psiho-emoționale concomitente, deoarece nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice și au o eficacitate similară în ceea ce privește depresia și anxietatea.

Medicamente serotoninergice. Datorită rolului cheie al serotoninei în modularea funcțiilor GI, prezența a aproximativ 95% din aceasta în mucoasa intestinală, eforturile companiilor farmaceutice sunt axate pe crearea de medicamente cu activitate selectivă în intestin. Accentul pus pe subtipurile de serotonină a dus la dezvoltarea unor medicamente unice pentru tratamentul IBS. Tegaserod (5HT4-agonist) este eficient la femeile cu IBS cu predominanță a constipației. Alosetron (5HT3 - antagonist) este eficient la femeile cu diaree severă, neafectată, dar utilizarea sa este limitată din cauza complicațiilor raportate ale colitei ischemice (8, 10, 14).

Datorită rolului stabilit al sistemului nervos enteric și al căilor care îl conectează la SNC, nu este surprinzător faptul că efectul multor agoniști și antagoniști ai altor neurotransmițători și neuromodulatori importanți asupra simptomelor clinice din IBS este în prezent studiat (3) .

Probiotice și antibiotice. Utilizarea probioticelor și a antibioticelor neabsorbabile are ca scop influențarea tulburărilor microflorei intestinale și, eventual, a percepției viscerale. Controlul simptomelor globale este incert, dar pot fi afectate simptome individuale, cum ar fi flatulența, gazele și durerea.

Surse utilizate: