Dr. Kristina Dimitrova, Spitalul Tokuda, revista MD, februarie 2014

medical

Esofagul Barrett este o complicație a bolii de reflux gastroesofagian (GERD), care se caracterizează prin înlocuirea epiteliului scuamos cu stratul epitelial cilindric metaplastic (1, 2).

Semnul histologic distinctiv al esofagului Barrett (HB, esofagul Barrett) este prezența metaplaziei intestinale specializate (SIM, metaplazie intestinală specializată - SIM, metaplazia Barrett), indiferent de locație, care este considerată o afecțiune precanceroasă.

Lungimea HB este măsurată prin conexiunea gastroesofagiană - GEV (de la capătul superior al pliurilor stomacului, linia Z) în centimetri (cm). Diagnosticul este confirmat histologic.

Etiologie: Factorii de risc pentru dezvoltarea HB sunt prezența herniei hiatale, insuficiența sfincterului esofagian inferior, clearance-ul esofagian întârziat, reflux duodenogastric cu dovezi ale conținutului biliar în esofag.

Patogenie: Mecanismele de protecție ale esofagului împotriva refluxului includ prezența unei bariere antireflux și caracteristicile epiteliului esofagian scuamos.

Bariera antireflux este o zonă de înaltă presiune situată în ligamentul gastroesofagian, care se menține datorită contracțiilor tonice ale sfincterului esofagian inferior și este îmbunătățită de compresia externă exercitată de diafragmă.

Localizarea intra-abdominală a sfincterului esofagian inferior, ligamentul frenoesofagian și unghiul acut de intrare a esofagului în stomac sunt mecanisme de apărare suplimentare care susțin bariera antireflux.

Mecanismul principal pentru apariția refluxului la pacienții cu GERD este prin episoadele recurente de relaxare a sfincterului esofagian inferior. Acestea sunt observate mai ales după ce au mâncat, dar în absența unui act anterior de înghițire. Durata episoadelor de reflux, mai degrabă decât frecvența lor, este un factor de risc major pentru dezvoltarea esofagitei erozive.

În condiții fiziologice, protecția esofagului împotriva acțiunii agresive a conținutului de reflux acid se efectuează prin peristaltism și secreție de bicarbonat a glandelor salivare și esofagiene. Motilitatea esofagiană afectată cu peristaltism întârziat sau absent se găsește la 34-48% dintre pacienții cu GERD.

Stratul epitelial al esofagului este format din celule conectate între ele prin conexiuni puternice. Spațiile intercelulare sunt bogate în lipide. Aceste caracteristici ale epiteliului scuamos împiedică pătrunderea cationilor de hidrogen în celule și deteriorarea lor de conținutul gastric acid.

În plus, glandele esofagiene situate în partea inferioară a esofagului secretă bicarbonate, care mențin echilibrul acido-bazic în această parte a sistemului digestiv.

Deteriorarea epiteliului esofagian depinde de pH-ul conținutului de reflux și de durata contactului cu mucoasa. PH-ul scăzut al conținutului de reflux, precum și contactul prelungit cresc riscul de eroziune și apariția infiltratelor inflamatorii, cu rezultatul final - necroză epitelială.

Episoadele recurente de reflux duc treptat la înlocuirea epiteliului scuamos cu un cilindru metaplastic, care este acceptat ca răspuns adaptativ la daune cronice. În zona epiteliului metastatic, stricturile sunt mult mai rare.

HB poate acoperi segmente scurte (până la 3 cm) sau lungi (peste 3 cm), iar caracteristicile lor diferă semnificativ. Când un segment lung este afectat, pacienții cu GERD au episoade mai lungi de reflux, precum și insuficiență inferioară a sfincterului esofagian. La măsurarea pH-ului de 24 de ore, au fost înregistrate episoade de reflux severe și combinate în pozițiile culcate și verticale.

Atunci când afectează segmente scurte ale esofagului, pacienții prezintă simptome clinice de scurtă durată, nu se găsesc tulburări în sfincterul esofagian inferior, iar episoadele de reflux în pH-metria de 24 de ore sunt înregistrate numai în poziția corectă.

Conform ghidurilor clinice din 2012 ale Societății Americane de Endoscopie Gastrointestinală și ale Colegiului American al Medicilor * (3, 4), toți bărbații cu GERD cu vârsta peste cinci ani ar trebui să fie examinați pentru HB, mai ales dacă pacientul are peste 50 de ani de vârstă. ani.

Epidemiologie: Vârsta medie a pacienților diagnosticați cu esofag Barrett este de 55-65 de ani. Bărbații predomină - raportul bărbat-femeie este peste 2: 1, bărbații de rasă europeană reprezentând peste 80% din cazuri.

Conform unor studii epidemiologice, abuzul de alcool, fumatul și obezitatea sunt factori de risc pentru metaplazia epiteliului esofagian normal într-un cilindru.

În ultimii ani, au existat dovezi că utilizarea bifosfonaților orali poate crește riscul de a dezvolta HB de două până la trei ori. Factori de risc suplimentari sunt prezența refluxului nocturn al conținutului gastric, hernia hiatală, indicele mare de masă corporală, fumatul și obezitatea abdominală (abdominală).

Incidența HB variază între 1 și 10%. La pacienții supuși endoscopiei, indiferent de indicații, frecvența acestei complicații ajunge la 2%, dar când indicația principală pentru studiu este GERD, aceasta crește la 8-20%.

Un studiu realizat de American Mayo Clinic arată că incidența HB în autopsii este de aproape 17 ori mai mare decât la populația pacienților cu simptome semnificative clinic, ceea ce dovedește că multe cazuri rămân nerecunoscute și nediagnosticate deoarece sunt asimptomatice.

Prognoza: Clinicienii trebuie să informeze pacienții cu HB cu privire la un risc crescut, dar relativ scăzut, de a dezvolta adenocarcinom esofagian - o medie de 0,1-0,3% pe an în cazurile fără displazie la endoscopia de control și 0,6-1,6% pe an în cazurile de displazie de grad scăzut la nivelul histologiei. examinare.

La pacienții cu displazie severă, riscul apariției adenocarcinomului esofagian este ridicat - aproximativ 6,6% pe an.

În ultimele decenii, a existat o tendință de creștere semnificativă a incidenței adenocarcinomului esofagian. În Statele Unite, de exemplu, pentru perioada 1926-1976, doar 0,8-3,7% din toate cazurile de cancer esofagian erau adenocarcinoame, în timp ce pentru perioada 1979-1992, proporția adenocarcinomului esofagian a atins 54-68% din toate neoplasmele esofagiene.

Pacienții cu HB care afectează segmente lungi ale esofagului au cel mai mare risc de a dezvolta displazie și adenocarcinom, 20-35%, în timp ce cei cu segmente scurte afectează riscul între 0 și 6%.

Istoricul medical: Pacienții cu esofag Barrett sunt cel mai adesea bărbați de origine europeană, cu o vârstă medie de 55 de ani, cu antecedente de GERD - regurgitare, piroză, disfagie. Unii pacienți pot să nu aibă simptome clinice.

Cercetare: Principala metodă de diagnostic pentru dovedirea HB este endoscopia superioară cu biopsie și analiza histologică a biopsiei. Diagnosticul necesită prezența SIM în esofag.

Stadializarea se efectuează conform criteriilor de la Praga din 2004 - se evaluează distribuția circumferențială (C) și maximă (M) a zonei vizibile endoscopic suspectate de metaplazie în raport cu GEV.

Pentru a detecta epiteliul metaplastic și neoplazic, se prelevează probe de biopsie a mucoasei pentru examinare histologică. Se efectuează numeroase biopsii, care ar trebui să includă toate leziunile endoscopice vizibile ale mucoasei, precum și biopsiile sistemice prelevate din patru cadrane (secțiuni) la fiecare 1-2 cm de-a lungul esofagului Barrett (Protocolul de la Seattle).

La vizualizarea unei zone displazice sau suspectate de adenocarcinom, se poate efectua ultrasunografie endoscopică pentru a evalua resectabilitatea segmentului afectat.

Tratament: Până la mijlocul anilor 1980, cele mai frecvent utilizate medicamente pentru tratamentul GERD erau antagoniștii receptorilor H2. Cu toate acestea, studiile clinice care utilizează cimetidină sau ranitidină nu au demonstrat eficacitate în inversarea modificărilor histologice în HB.

Ulterior, odată cu introducerea inhibitorilor pompei de protoni (IPP, IPP), se obține un control bun al simptomelor clinice, cu reducerea secreției de acid gastric și normalizarea pH-ului esofagian, demonstrată prin metrica pH-ului de 24 de ore.

IPP-urile suprimă secreția de acid gastric prin inhibarea pompei de protoni N/R-ATP în celulele parietale. Reprezentanții acestei clase sunt omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol, dexlanso-prazol, pantoprazol.

În acest stadiu, indicațiile pentru tratamentul medicamentos la pacienții cu HB nu diferă de cele ale GERB.

Controlul refluxului acidului gastric de către medicamentele antisecretorii (IPP) promovează reepitelializarea în zonele leziunilor. Rămâne întrebarea dacă aceste medicamente pot reduce riscul degenerescenței maligne.

Tratament chirurgical: În plus față de refluxul conținutului gastric acid, revenirea conținutului biliar și pancreatic la esofag joacă, de asemenea, un rol important în patogeneza tulburărilor esofagiene histologice și a metaplaziei epiteliale.

Tratamentul medicamentos afectează numai componenta acidă a conținutului de reflux, în timp ce tratamentul chirurgical ar putea controla celelalte componente.

Operația antireflux, cum ar fi fundoplicarea Nissen, este eficientă în controlul simptomelor clinice ale GERD, dar nu are niciun efect asupra leziunilor mucoasei și metaplaziei. Detectarea displaziei de grad înalt la examenul histologic la pacienții cu HB necesită ablație endoscopică sau rezecție chirurgicală a zonei afectate.

Dietă: Pacienții cu HB ar trebui să urmeze o anumită dietă evitând alimentele grase și prăjite, ciocolata, condimentele picante, alcoolul, cafeaua, citricele și sucurile, ketchup, muștar, oțet. De asemenea, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) nu sunt adecvate.

Pacienții ar trebui să mănânce frecvent, cu porții mici de alimente, să ia cina cu cel puțin trei ore înainte de culcare, să ia o poziție anti-reflux în pat, să își normalizeze greutatea dacă sunt obezi și să nu mai fumeze.

Screening: Toți bărbații cu antecedente de GERD de peste cinci ani, în special cei cu vârsta peste 50 de ani, sunt supuși endoscopiei superioare pentru a identifica anomaliile histologice specifice HB **.

La diagnosticul lor, pacienții sunt supuși unor examinări endoscopice periodice pentru depistarea precoce a displaziei sau a modificărilor neoplazice pentru a preveni adenocarcinomul esofagian.

Un studiu de cohortă a 155 de pacienți cu HB care nu au fost supuși endoscopiilor de screening regulat a arătat că doar 2,5% dintre aceștia au murit de carcinom esofagian invaziv, cu o urmărire medie de nouă ani.

Scopul screeningului este identificarea timpurie a displaziei și a carcinomului în stadiu incipient. Evaluarea a fost efectuată în conformitate cu criteriile de la Praga și s-au luat mai multe biopsii din patru cadrane la fiecare 1-2 cm (protocolul Seattle). Frecvența examinărilor endoscopice este determinată de vârsta, comorbiditățile și speranța de viață a pacientului.

La pacienții cu esofag Barrett non-displazic, la care cel puțin două examinări endoscopice într-un an nu detectează progresia bolii, frecvența urmăririi se diluează la o dată la trei ani. Pacienții cu displazie de grad scăzut trebuie examinați endoscopic la fiecare șase luni.

Când se detectează displazie de grad înalt, există trei opțiuni - monitorizare activă cu endoscopii la fiecare trei luni, ablație endoscopică sau rezecție chirurgicală.

Conform rezultatelor diferitelor studii, 40% dintre pacienții care au suferit esofagectomie pentru displazie de grad înalt au și modificări neoplazice concomitente în zona rezecată.

Terapia ablativă: Scopul terapiei ablative este de a distruge epiteliul metastatic și de a permite înlocuirea acestuia cu epiteliu scuamos normal. Sunt folosite diverse metode, cel mai adesea în combinație cu medicamente antireflux (PPI) și, dacă este necesar, rezecție chirurgicală.

Ablația este necesară ca terapie de primă linie la pacienții cu HB cu displazie de grad înalt, care rezolvă rezecția chirurgicală și esofagectomia. Tehnicile includ ablația prin radiofrecvență, ablația fotodinamică, coagularea argon-plasmă, electrocoagularea multipolară, rezecția endoscopică a mucoasei, crioterapia și altele.

Ablația prin radiofrecvență folosește un sistem de baloane bipolare. Baloanele sunt de diferite dimensiuni și sunt utilizate pentru a determina diametrul interior al zonei afectate. Cu ajutorul balonului, se introduc electrozi conectați la un generator de frecvență radio, care furnizează energie cu o putere de 350 W în mai puțin de o secundă.

Studiile arată că ablația prin radiofrecvență este asociată cu o rată ridicată de eradicare completă a displaziei și a metaplaziei intestinale (până la 90% din cazuri cu grad scăzut și până la 80% dintre cei cu displazie de grad înalt) și un risc mai mic de degenerare malignă adenocarcinom la pacienții tratați, comparativ cu 9,3% la martori).

Ablația fotodinamică folosește agenți fotosensibili cu afinitate crescută pentru țesuturile afectate, care se acumulează în ele și sub influența undelor de o anumită lungime, eliberează radicali liberi care provoacă necroză tisulară. Se utilizează agenți fotosensibili precum hematoporfirină, acid 5-aminolevulinic, porfimer.

Datele din diferite studii clinice demonstrează un bun succes în eradicarea epiteliului metaplastic. Principalele dezavantaje ale metodei sunt adâncimea mică de penetrare (celulele metaplastice mai adânci rămân neafectate), costul și complexitatea ridicate, precum și apariția hipersensibilității pielii pentru o perioadă de aproximativ o lună.

O complicație obișnuită a ablației fotodinamice este apariția stricturilor (până la 58%), ceea ce duce la deplasarea acesteia din practica clinică și înlocuirea acesteia prin ablația prin radiofrecvență în majoritatea centrelor.

Coagularea argon-plasmă este asociată cu complicații precum dureri toracice, odinofagie și rareori stricturi. Au fost raportate izolate de perforație și sângerări masive după procedură.

Electrocagularea multipolară este necesară ca metodă eficientă și sigură pentru eradicarea epiteliului displazic și prevenirea cancerului la pacienții cu HB. Această metodă utilizează un electrocauter, care este plasat direct pe zona afectată.

Într-un studiu efectuat pe 139 de pacienți (perioadă de urmărire de 10 ani) care au suferit electrocoagulare multipolară, au fost raportate mai puțin de 5% din complicații (toate ușoare).

Recurențele au fost relativ rare, în mai puțin de 5% din cazuri. Nici displazia de grad înalt, nici adenocarcinomul nu au fost diagnosticați în 10 ani.

Există rapoarte izolate despre aplicarea ablației cu laser, iar rezultatele arată o eficiență insuficientă a metodei.

Una dintre cele mai noi tehnici utilizate pentru tratarea HB este crioablarea. Se utilizează criospray care conține azot lichid, care se aplică sub presiune scăzută. Crionecroza este rezultatul temperaturii extrem de scăzute (variază între -76 și -196 grade).

Într-un studiu pilot care a implicat pacienți cu esofag Barrett, eradicarea displaziei a fost realizată în aproape 80% din cazuri, recidiva observată în urma monitorizării.

Concluzii pentru practica clinică:

- Principala metodă de diagnostic pentru identificarea pacienților cu esofag Barrett este esofagogastroscopia (endoscopia superioară)

- Diagnosticul necesită confirmarea prin biopsie și stabilirea histologică a prezenței metaplaziei intestinale specializate în segmentul examinat.

- Toți bărbații cu GERD peste cinci ani (reflux cronic) și peste 50 de ani sunt supuși screeningului pentru HB (3, 4) - în absența datelor histologice pentru HB, nu este necesară o continuare ulterioară, cu excepția cazului în care semne și simptome sau apar factori de risc suplimentari; la femei, acest screening nu are nicio valoare - se poate presupune că este echivalent cu screeningul bărbaților pentru cancer de sân

- Frecvența endoscopiilor repetate și comportamentul chirurgical sunt determinate de constatarea histologică ** (2, 3, 4):

- în absența displaziei (HB non-displazic), se recomandă urmărirea o dată la trei până la cinci ani

- în cazul displaziei de grad scăzut - o dată la șase luni, și în absența modificărilor, endoscopia se repetă o dată pe an; poate fi luată în considerare ablația endoscopică

- atunci când este detectată displazie de grad înalt, se efectuează o biopsie a tuturor leziunilor vizibile și examinarea/stadializarea histologică (probele sunt prelevate din patru secțiuni la fiecare 1 cm de-a lungul lungimii HB); ar trebui efectuată ablația/rezecția endoscopică, urmată de endoscopii repetate o dată la trei luni în primul an, o dată la șase luni în al doilea an și apoi, în absența modificărilor, o dată pe an pe tot parcursul vieții.

- Inhibitorii pompei de protoni sunt utilizați la toți pacienții cu BH pentru a reduce secreția de acid gastric, a reduce refluxul și a normaliza pH-ul esofagian.

- Ablația endoscopică prin radiofrecvență este terapia de primă linie pentru displazie

** Societatea Americană de Endoscopie Gastrointestinală - ASGE

Colegiul American al Medicilor - ACP

** HB este divizat histologic în HB nondiplazic (metaplazie Barrett), displazie de grad scăzut, displazie de grad înalt, carcinom intramucos și adenocarcinom invaziv esofagian

Pentru informații suplimentare: