Dr. V. Traikov

conducere

Tulburările de conducere a ritmului inimii reprezintă o pondere mare a patologiei cardiovasculare cu un impact imens asupra morbidității și mortalității cardiovasculare. Această revizuire prezintă principalele abordări diagnostice ale acestor afecțiuni și posibilitățile de tratament. Alături de tratamentul medicamentos, sunt prezentate metode non-medicamentoase pentru tratamentul prin ablația cateterului și implantarea stimulatoarelor cardiace și a defibrilatoarelor cardioverter implantabile. Aceste metode sunt aplicate în mod obișnuit la nivel mondial și câștigă din ce în ce mai multă popularitate în țara noastră.

Tulburările de ritm și conducere (ARD) sunt o parte majoră a bolilor cardiovasculare. Acestea sunt una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate cardiovasculară. Împreună cu tratamentul medicamentos, odată cu avansarea tehnologiei în medicină, o serie de metode pentru tratamentul non-medicamentos al acestor afecțiuni sunt din ce în ce mai stabilite. Această revizuire își propune să examineze principalele tipuri de RPN și metodele de diagnostic și tratament ale acestora, stabilite în recomandările actuale1-4.

În tulburările de conducere, plângerile tipice sunt oboseala ușoară, oboseala și dificultăți de respirație. Pierderea bruscă a cunoștinței, în special atunci când stați sau culcați, este un simptom al tulburărilor severe de conducere cu bradicardie extremă. Adesea pacienții sau rudele lor raportează că au un puls lent. La examinarea fizică, bradicardia este o constatare obișnuită. În prezența unei disocieri între activitatea atrială și ventriculară, așa cum se observă în blocul AV complet, pot fi, de asemenea, detectate pulsații în regiunea cervicală cu amplitudine variabilă sau putere variabilă a primului tonus cardiac.

Electrocardiografia cu 12 canale (ECG) este o metodă disponibilă pe scară largă, care permite diagnosticarea relativ precisă a majorității RPN. Înregistrarea ECG în timpul unui episod de tahiaritmie sau bradicardie este deosebit de importantă pentru un diagnostic precis. Acest lucru face posibilă specularea cu probabilitate mare a mecanismului aritmiei. O înregistrare ECG făcută înainte sau după terminarea aritmiei poate fi complet normală. Cu toate acestea, este posibil să existe modificări care indică tipul de aritmie - de exemplu, semne ale unui atac de cord sau preexcitație ventriculară cu undă delta vizibilă. Stabilirea unui bloc bifascicular la un pacient după sincopă poate explica pierderea cunoștinței odată cu apariția blocului AV intermitent de înaltă calitate. În cazul apariției mai puțin frecvente a RPN, este necesară utilizarea Holter ECG. În cazul manifestărilor foarte rare ale RPN, pot fi utilizate alte dispozitive pentru diagnostic - așa-numitele înregistratoare de evenimente, care înregistrează ECG continuu, dar permit stocarea înregistrării ECG pentru un anumit timp (adesea 24 de ore), în care pacientul poate apela la un centru specializat.

Tratamentul și prognosticul multor RPN depind de prezența bolilor cardiace structurale. Căutarea și identificarea patologiei subiacente este o parte majoră a procesului de diagnostic la pacienții cu aritmii. Tehnicile imagistice precum ecocardiografia și imagistica prin rezonanță magnetică joacă un rol cheie în acest proces. Aceasta din urmă este o metodă de înaltă rezoluție care permite evaluarea precisă a morfologiei valvelor cardiace și a cavităților cu capacitatea de a detecta zone potențial aritmogene de edem și fibroză în miocard. În cazul datelor anamnestice și/sau instrumentale pentru bolile cardiace ischemice, arteriografia coronariană selectivă ar trebui luată în considerare în algoritmul de diagnostic.

Standardul de aur pentru diagnosticul exact al RPN este examenul electrofiziologic (EFI). Este o tehnică invazivă de evaluare a sistemului excitator și de conducere al inimii, în care după accesul venos, cel mai adesea din vena femurală, catetere cu un anumit număr de electrozi sunt introduse și poziționate în cavitățile inimii drepte. Acestea din urmă permit înregistrarea electrogramelor intracardiace și evaluarea activării electrice a structurilor cardiace. Este posibil să se inducă și să se examineze aritmia înregistrată clinic prin stimularea prin aceste catetere. EFI face posibilă determinarea și localizarea substratului aritmogen cu mare precizie și/sau evaluarea indicațiilor pentru implantarea stimulatorului cardiac în cazuri limită. Un avantaj serios al metodei este posibilitatea de a efectua o procedură terapeutică într-o etapă - ablația cateterului, permițând tratamentul radical pentru majoritatea aritmiilor.

În toate cazurile, pacienții cu RPN ar trebui evaluați în mod cuprinzător de către o echipă de medici generaliști, cardiologi și un cardiolog dintr-un centru specializat cu o subspecializare în electrofiziologie invazivă.

Caracteristicile și tratamentul principalelor tipuri de aritmii
Un exemplu de clasificare a principalelor tipuri de aritmii este prezentat în tabel. 1.

Tahicardie sinusală
Se caracterizează prin natura inaccesibilă și este de obicei un simptom în cursul altor boli și afecțiuni: anemie, hipertiroidie, insuficiență cardiacă, tromboembolism pulmonar, șoc, afecțiuni febrile sau administrarea anumitor medicamente sau substanțe interzise (salbutamol, atropină, amfetamine, copetetine, alcool). În tahicardie, unda P prezintă o morfologie similară cu cea a ritmului sinusal. Abordarea principală în tratamentul tahicardiei sinusale este eliminarea cauzei de bază. La unii pacienți, frecvența sinusurilor crește disproporționat cu efortul sau stresul psiho-emoțional - așa-numita tahicardie sinusală inacceptabilă. Această afecțiune se datorează tulburărilor de reglare autonomă a ritmului cardiac. Un beta-blocant sau antagonist non-dihidropiridinic al calciului poate fi utilizat pentru ameliorarea simptomelor tahicardiei sinusale și pentru tratamentul pe termen lung. În cazul tahicardiei sinusale inacceptabile, recent a fost lansată utilizarea inhibitorului If ivabradină5.

Tahicardie atrială focală
Acest RPN este o tahicardie recidivantă, repetitivă sau continuă caracterizată prin unda P care prezintă o morfologie diferită de tahicardia sinusală. Locația focalizării poate fi asumată din morfologia undei P. Complexul ventricular nu diferă de cel din ritmul sinusal. Blocul AV funcțional poate apărea în timpul tahicardiei. Acest tip de tahicardie se datorează focalizării ectopice rezultate din activitatea declanșată a atriilor (cel mai frecvent în zona crista terminală, a sinusului coronarian sau a ostiumului venelor pulmonare). În majoritatea cazurilor, nu a fost identificată nicio cauză de bază a acestei tahicardii, deși poate apare tahicardie atrială focală cu intoxicație digitală și boli pulmonare cronice severe. Tahicardia atrială pe termen scurt poate apărea la mulți pacienți cu ECG Holter. Tahicardia repetitivă sau continuă poate duce la cardiomiopatie indusă de tahicardie.

Tratamentul tahicardiei atriale focale este necesar în cazurile în care pacienții au plângeri sau când există cardiomiopatie indusă de tahicardie. Cazurile de tahicardie atrială tranzitorie la pacienții asimptomatici nu necesită tratament. Blocantele beta, verapamilul, sunt utilizate în principal pentru ameliorarea convulsiilor. În absența efectului, se iau în considerare propafenona și amiodarona. Aceleași medicamente și sotalol sunt de asemenea utilizate ca tratament anti-recidivă. Ablația cateterului în tahicardia atrială focală este singura metodă de vindecare definitivă și, prin urmare, este o indicație de clasa IB în recomandările pentru pacienții cu convulsii recurente sau tahicardie atrială focală repetitivă/continuă. Eficacitatea ablației cateterului pe termen lung este de peste 95%, cu un risc de complicații sub 1% 6.

Tahicardii paroxistice dependente de nodul AV
Acest grup include tahicardie de reintrare nodală AV (AVNRT) și tahicardie de reintrare AV care implică o conexiune cablată suplimentară (AVRT) cu sau fără dovezi de preexcitație ventriculară în condiții de ritm sinusal. Sindromul WPW este definit ca episoade de AVRT sau fibrilație atrială supraexprimată la pacienții cu supraexpresie a sinusului ventricular evident. Când conexiunea de sârmă suplimentară nu duce la preexcitație ventriculară, ci se desfășoară numai în direcție retrogradă, este un AVRT ortodromic în prezența unei conexiuni de sârmă suplimentare ascunse. Cazurile în care, în condițiile tahicardiei, conexiunea conductivă suplimentară conduce antegrată, iar nodul AV în direcția retrogradă este definit ca AVRT antidromic. Toate tahicardiile dependente de nod AV apar și sunt menținute ca urmare a unui mecanism de reintrare. În cea mai mare parte, acestea sunt accesibile și au un complex de cameră îngustă (Fig. 1). O excepție este AVRT antidromic, care este întotdeauna foarte complex. Frecvența acestor tahicardii este de obicei în intervalul de 150-250 bătăi/min.

Fibrilatie atriala
Fibrilația atrială este un tip de tahicardie atrială macroenteria cu o rată atrială cuprinsă între 250-350 bătăi/min. În cazul clasic este un cerc de reintrare peritricuspidă. Istmul dintre vena cavă inferioară și istmul tricuspid este o structură critică pentru menținerea cercului, motiv pentru care acest tip de fibrilație atrială se numește fibrilație atrială tipică sau dependentă de istm. În prezența cicatricilor din atriotomii anterioare sau din zonele de fibroză din miocardul atrial, pot apărea alte cicluri de fibrilație atrială, pe care le definim ca atipice. Fibrilația atrială tipică are o imagine ECG caracteristică (Fig. 2). În funcție de proprietățile conductoare ale nodului AV, există o unitate AV funcțională într-un raport diferit, de obicei 2: 1 sau 3: 1.

Tahiaritmii ventriculare
Tahiaritmiile ventriculare se datorează cel mai adesea unui mecanism de reintrare sau unei activități declanșate. Aritmiile ventriculare sunt o constatare frecventă la mulți pacienți. Tahicardia ventriculară (CT) este definită ca prezența a trei sau mai multe contracții ventriculare premature consecutive cu o frecvență> 100 bătăi/min. fără legătură cu activitatea atrială care provine din miocardul ventricular sau sistemul de conducere de sub bifurcația fasciculului His. Clinic, CT poate fi de scurtă durată (