Conf. Dr. J. Yotov, MD.

medicamente

Hipertensiunea este cea mai frecventă boală din lume, care, dacă nu este tratată, duce la boli cardiovasculare semnificative și la mortalitate. Tratamentul său a început în anii 50-60 ai secolului XX și utilizează în prezent diferite grupuri de agenți farmacologici. În ciuda dezvoltării industriei farmacologice și a introducerii de noi medicamente, totuși, controlul tensiunii arteriale crescute nu depășește, în cel mai bun caz, aproximativ 50% din toți pacienții. Motivele pentru aceasta sunt multe și variate, dar unul dintre ele este strategia greșită de tratament cu monoterapie pentru o perioadă lungă de timp și așa-numita. tactici de comportament pas cu pas. Această revizuire examinează necesitatea tratamentului combinat al hipertensiunii, cauzele acesteia și diferitele opțiuni pentru aceasta. Sunt indicate avantajele terapiei combinate cu regimuri fixe de doze mici, posibilitatea de a realiza un control precoce al presiunii arteriale. Sunt identificate și cele mai frecvent utilizate combinații fixe și cele cu cel mai mare beneficiu și fără efecte secundare.

Cuvinte cheie: Hipertensiune arterială, tratament, combinații fixe.

Toți acești factori duc la faptul că monoterapia cu AH este eficientă doar la aproximativ o treime din pacienți. În toate celelalte cazuri, recomandările actuale pentru tratamentul AH în Europa și Statele Unite recomandă utilizarea terapiei combinate [10,11].

Când se aplică terapia combinată?
Conform înțelegerilor moderne, o combinație de două medicamente în doze mici poate fi inițiată ca tratament inițial:
- La pacienții cu risc crescut care prezintă un risc cardiovascular ridicat și foarte mare, calculat pe unele dintre scalele disponibile pentru acest lucru și în special sistemul european SCORE.
- La pacienții cu boli cardiovasculare preexistente sau boli renale cronice, la care valorile TA dorite sunt mai mici decât celelalte și este necesar un efort mai mare pentru a le atinge.
- În AH moderată și severă sau când AH este cu peste 20/10 mmHg peste ținta pentru pacientul respectiv.
- Atunci când în monoterapie nu am obținut efectul dorit în ceea ce privește reducerea rapidă și eficientă a tensiunii arteriale.
- În prezența unor afecțiuni concomitente care necesită o combinație - KBS, insuficiență cardiacă.

Dacă două medicamente cu doze mici nu ating valorile țintă ale TA, doza medicamentului combinat poate fi crescută sau se poate adăuga un al treilea medicament cu doze mici, de obicei diuretic, dacă nu este inclus într-o etapă mai timpurie a tratamentului.

În absența unui efect de combinație triplă, adăugarea spironolactonei ca următoare alegere este adecvată la mulți pacienți. În plus, în această etapă pot fi incluși agenți cu acțiune centrală, blocanți ai receptorilor α etc.

Combinații fixe sau medicamente combinate gratuite?
În ultimii ani, au fost oferite o serie de combinații fixe de medicamente antihipertensive care combină doze mici sau recomandate de mai multe (două sau trei) medicamente într-o pastilă. Aceste combinații oferă unele avantaje față de combinația gratuită a acelorași medicamente:

- Eficiență crescută în reducerea tensiunii arteriale.
- Mecanisme aditive de acțiune prin suprimarea acțiunilor de contrareglare a componentelor individuale.
- Doza facilitată.
- Creșterea conformității pacientului cu medicamentele.
- Realizarea mai rapidă a valorilor țintă ale tensiunii arteriale.
- Toleranță mai bună și mai puține efecte secundare.
- Cost mai mic al tratamentului.

Prin urmare, deși nu există o claritate completă cu privire la locul și rolul combinațiilor fixe, acestea sunt recomandate de cele mai recente linii directoare ale Societății Europene de Hipertensiune [10] și de peste mări [11].

Utilizarea combinațiilor fixe pentru tratamentul AH și-a dovedit deja aplicabilitatea în practica de zi cu zi. Într-un studiu publicat recent în 45 de practici GP, au fost aplicate 2 strategii comportamentale pentru AH. Unul este cu utilizarea inițială a combinațiilor fixe cu doze mici, iar cealaltă este terapia în etape recomandată de orientări, folosind adesea combinații libere [13]. Strategia cu combinații fixe a atins o reducere mai mare a tensiunii arteriale după 6 luni. tratament cu o medie de 5,2 mmHg (95% CI: 2,0-8,5 mmHg; P = 0,002) pentru SAN și 2,2 mmHg (95% CI: 0,2-4,2 mmHg; P = 0,03) pentru DAN. Acest lucru duce la un control mai bun al AH - 65% dintre pacienții tratați cu combinații fixe au atins valorile țintă ale AH față de 52% în tratamentul standard. Un control mai bun al AH a fost realizat cu mai multe medicamente - o medie de 2,3 în grupul de intervenție, comparativ cu 1,9 în grupul de control.

Ce combinații sunt potrivite și preferate?
Tipul de combinații utilizate în prezent depinde de clasele de medicamente utilizate, de efectele secundare potențiale și de prezența altor indicații pentru utilizarea unui medicament la pacientul individual (Fig. 1).

Există suficiente dovezi pentru utilizarea următoarelor combinații de două medicamente [14]:
1. RAUR diuretic și blocant (inclusiv inhibitor ECA sau blocant al receptorilor de angiotensină, ARB).
2. Combinație de inhibitor RAAS (ACEI, ARB) și blocant al canalelor de calciu (CCB).

Cele mai multe combinații disponibile în prezent sunt de primul tip, cel mai frecvent inhibitor RAAS fiind combinat cu un diuretic tiazidic (hidroclorotiazidă), mai puțin frecvent în combinație cu indapamidă, iar combinațiile unice includ clorthalidona. În ultimii ani, totuși, au existat dovezi în creștere a efectelor metabolice adverse ale diureticelor tiazidice. Într-un studiu ACCOMPISH publicat recent, combinația ACEI/CCB a prezentat avantaje față de combinația diuretică ACEI/tiazidă [15]. Cu toate acestea, un studiu nu este suficient pentru a modifica regulile de tratament stabilite, dar arată potențialul mai mare al combinației RAASI/CCB.

Combinația ACEI/ARB nu este recomandată pentru AH necomplicată. Ar trebui utilizat foarte puțin la pacienții cu IC sau proteinurie. Combinația dintre beta-blocante și RAASI nu este recomandată din cauza lipsei unui efect complet aditiv al medicamentelor. Combinația bine cunoscută și dovedită a unui beta-blocant și a unui diuretic poate fi încă eficientă la unii pacienți, dar nu este recomandată pentru un tratament nou, în special la cei cu sindrom metabolic [12]. Acum avem o combinație fixă ​​de beta-blocant/CCB din grupul dihidropiridină, care este util în special la pacienții cu AH și boli coronariene.
Pe piață au apărut și combinații triple, care includ diuretic RAASI + KKB +. În țara noastră, o astfel de combinație este de valsartan/amlodipină/hidroclorotiazidă. Există, de asemenea, o combinație de diuretic olmesartan/amlodipină/tiazidă. O astfel de combinație fixă ​​este potrivită în special pentru pacienții cu AH rezistent, obezitate și altele.

Concluzie
Tratamentul AH ridică încă multe provocări, care sunt legate de importanța sa pentru dezvoltarea BCV și controlul nesatisfăcător al tensiunii arteriale.

Medicamentele utilizate astăzi pentru reducerea tensiunii arteriale sunt puternice în acțiunea lor, dar au un efect limitat atunci când sunt utilizate singure ca monoterapie.

Utilizarea terapiei combinate ca etapă inițială în tratamentul AH este necesară la aproximativ două treimi dintre pacienți. Recomandările actuale dau preferință combinațiilor care includ un inhibitor RAAS și un blocant al canalelor de calciu și/sau un inhibitor RAAS și un diuretic, de preferință indapamidă/clortalidonă.

Combinațiile fixe dintr-o pastilă au multe avantaje față de cele gratuite și ar trebui utilizate pentru a trata AH atât ca început al terapiei, cât și în etapele ulterioare.