V. Malinova

Clinica de nefrologie și hemodializă pediatrică,

SBALDB "Prof. Dr. Iv. Mitev ”, Sofia,

Prima clinică de consultanță pentru copii, Sofia

Infecțiile tractului urinar (ITU) sunt frecvente în copilărie. La mulți copii, acestea sunt recurente și provoacă morbiditate semnificativă, spitalizări și consecințe pe termen lung asupra sănătății, cum ar fi cicatrici la rinichi, hipertensiune și boli renale cronice. IPP în unele cazuri sunt un semn important al anomaliilor structurale sau funcționale ale sistemului urinar, cum ar fi refluxul vezicoureteral (VUR), uropatia obstructivă sau vezica disfuncțională.

IPP sunt definite ca prezența bacteriilor în tractul urinar. Cistita acută este o infecție limitată la invazia superficială a vezicii urinare. Pielonefrita acută este o infecție care implică o invazie bacteriană a parenchimului renal. Bacteriuria asimptomatică este o bacteriurie semnificativă din probele repetate la copiii asimptomatici.

Epidemiologie

La vârsta de 7 ani, 8,4% dintre fete și 1,7% dintre băieți aveau unul sau mai multe IPP. Riscul de viață al IPP simptomatice este de 3 până la 5 ori mai mare la femei. În primul an de viață, IPP-urile sunt mai frecvente la băieți, iar raportul dintre băieți și fete în primele trei luni de viață variază de la 2: 1 la 5: 1. Incidența a fost mai mare la băieții necircumcizați (20,1%) decât la băieții care au fost circumcizați (2,4%). IPA reapare la 12-14% dintre copii. Factorii de risc independenți pentru recurență sunt vârsta mai mică de 6 luni în primul IPP, vârsta 3-5 ani și VUR 3-5 grade.

Cele mai frecvente cauze ale IPP sunt Escherichia coli (E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa și Enterococcus, iar în peste 70% din cazuri este E. coli. La băieții necircumciși, cea mai frecventă cauză este Proteus mirabilis. Staphylococcus saprophyticus se găsește la fetele cu IPP în adolescență.

Patogenie

Sistemul urinar este în mod normal steril, cu excepția părții distale a uretrei. La copiii mici sănătoși, flora periuretrală conține bacterii intestinale - în principal E. coli la fete și după vârsta de 6 luni și Proteus la băieți. La copiii mai mari, flora periuretrală nu include bacteriile intestinale. Infecția poate ajunge la sistemul urinar în mod ascendent, hematogen sau limfogen. Cel mai adesea, IPP se datorează ascensiunii unui gram de floră intestinală negativă din uretra distală. Diseminarea hematogenă se găsește la mai puțin de 1% din IPP, cel mai frecvent apărând în sepsis. Infecția duce la leziuni renale focale, cum ar fi pielonefrita, abcesul intraparenchimal sau abcesul perirenal. Calea limfogenică apare în constipație.

Factorii de virulență bacteriană. Dezvoltarea și severitatea IPP depind de factorii de virulență bacteriană și de sistemul imunitar al macroorganismului. E. coli uropatogen exprimă fimbrii la suprafața lor, cu care se atașează la receptori uroepiteliali specifici. Fimbrii de tip I. prezintă hemaglutinare sensibilă la manoză și se atașează la epiteliul vezicii urinare. Fimbriile de tip II prezintă hemaglutinare rezistentă la manoză și provoacă pielonefrita acută. Acestea sunt, de asemenea, numite „fimbrii P”, deoarece se leagă de glicolipide, care sunt antigene ale grupului sanguin P. Alți factori de virulență sunt motilitatea mediată de flagel, producția de lipopolizaharide, polizaharidele capsulare și hemolizinele. În plus, majoritatea E. coli care cauzează pielonefrita acută produce aerobactină, care este o proteină de mare afinitate care leagă fierul. E. coli uropatogen, care sunt asociate cu bacteriurie asimptomatică, diferă în absența factorilor tipici de virulență.

Răspunsul gazdei la IPA. Răspunsul la E. coli uropatogen este activat prin aderența mediată de P-fimbriae la receptorii glicolipidici, ducând la activarea receptorilor de tip Toll (TLR). Activarea TLR4 are ca rezultat eliberarea factorilor de transcripție și producerea de citokine. Celulele uroepiteliale secretă interleukina-6 (IL-6), care acționează ca un pirogen, activează producția de proteine ​​C reactive hepatice și stimulează producția de IgA a mucoasei. Celulele infectate produc, de asemenea, interleukina-8 (IL-8), care crește migrația neutrofilelor și duce la piurie. Variațiile genetice care afectează sistemul imunitar afectează susceptibilitatea PPI. Copiii cu bacteriurie asimptomatică s-au dovedit a exprima niveluri mai mici de TLR4 decât copiii cu pielonefrită acută. Scăderea expresiei IL-8 a fost găsită la copiii cu episoade frecvente de pielonefrită acută.

Diagnostic și terapie

În ceea ce privește abordarea clinică a IPP în copilărie, există 4 pași principali: diagnostic, localizarea infecției, căutarea cauzei IPP și tratament.

  1. Diagnosticul IPA

Diagnosticul definitiv al IPA este foarte important. Diagnosticurile fals pozitive (datorită dificultății de colectare a urinei fără contaminare) pot fi adesea observate la sugari și copii mici, ceea ce poate duce la tratament inutil și teste suplimentare. Pe de altă parte, un diagnostic fals negativ crește dramatic riscul de cicatrici renale și consecințe, cum ar fi hipertensiunea arterială, complicațiile sarcinii la femei și bolile renale cronice.

Etalonul de aur pentru obținerea urinei de la sugari este aspirația suprapubiană, care însă nu este utilizată în practică. Se bazează în principal pe cateterizarea urinei, care este o metodă fără contaminare. O porție medie de urină după o toaletă bună este posibilă de la copiii mai mari. Colectarea urinei cu „pungi colectoare” atașate la zona perineală este asociată cu un risc ridicat de contaminare și duce adesea la un diagnostic fals pozitiv. Există, de asemenea, o nouă tehnică numită „colector de urină pentru o porțiune medie de urină”, în care riscul de contaminare este minim.

abordare

Analiza urinei: La microscopie, prezența bacteriilor indică IPP, iar absența lor nu o exclude. Piuria este prezența a peste 10 leucocite într-un câmp sub microscopie ușoară și este o dovadă a IPP. Piuria sterilă este prezența leucocitelor în urină fără IPP și se observă în unele afecțiuni clinice (IPP parțial tratate, nefrită interstițială, glomerulonefrită, deshidratare, vulvovaginită, nefrolitiază etc.).

Esteraza leucocitară este prezentă în leucocite, poate fi testată cu benzi test și este observată în IPP. Testul nitriților se bazează pe capacitatea enzimei bacteriene nitrat reductază de a transforma azotatul urinar în nitrit. Conform unor studii, este pozitiv în 65,4% din cazurile de IPA. Este negativ în IPP cauzate de bacterii gram-pozitive, deoarece nu o produc.

Urocultură: Creșterea bacteriană> 10,5 unități formatoare de colonii/ml (CFU/ml) este considerată bacteriurie semnificativă. Există diferite criterii microbiologice în funcție de modul în care se obține urina (de exemplu, în timp ce 50.000 CFU/ml este considerat un rezultat fiabil pentru cateterizarea vezicii urinare, limita este de 100.000 CFU/ml pentru o porție medie de urină).

  1. Determinarea locației infecției

Distincția dintre pielonefrita și cistita este foarte importantă deoarece cele două boli necesită o abordare complet diferită (cercetare, utilizarea antibioticelor, durata terapiei). Localizarea infecției este determinată de tabloul clinic, de laborator și de studii imagistice.

Tablou clinic: Principalul simptom al pielonefritei este febra mare. IPA trebuie luat în considerare la orice copil cu vârsta sub 2 ani cu febră inexplicabilă. Copiii mai mari se pot plânge de dureri lombare sau abdominale pe flancuri, oboseală. Pot exista simptome ale tractului gastro-intestinal (diaree, vărsături, greață) și foarte rar ale sistemului nervos (iritabilitate, convulsii febrile). Nu s-a observat febră bacteriană în cistita bacteriană. Simptomele frecvente sunt durerea suprapubiană, plângeri micurice-disurice, enureza secundară, polakiurie, nocturie.

Tabloul clinic la nou-născuți și sugari este nespecific. Include febră, refuzul de a mânca, indigestie, hematurie, miros urinar urât. Icterul poate fi un semn de diagnostic precoce al IPP la sugari.

Cercetări de laborator: Majoritatea sunt nespecifice. VSH crescut, CRP pozitiv, leucocitoză cu neutrofilie absolută sunt indicatori ai pielonefritei. La copiii cu vârsta sub 2 ani cu pielonefrită se observă valori mai mari ale leucocitelor, VSH și CRP decât la cistită. Deși sensibilitatea acestor metode este de 80-100%, specificitatea lor este Share