Dr. Alexander Raynov, MD
Asistent șef în departamentul de boli ale urechii, nasului și gâtului
Departamentul de Boli Chirurgicale, Spitalul Universitar Lozenets, Sofia

afecțiuni

Bolile inflamatorii ale căilor respiratorii superioare (GAD) cauzate de Streptococul beta-hemolitic grup A (GABHS) acoperă o gamă largă de manifestări clinice, variind de la inflamația mucoasei faringiene (faringită), izolată a amigdalelor palatine (amigdalită) sau combinația ambelor (amigdal-faringită). Cea mai frecventă cauză a inflamației mucoasei faringiene în copilărie nu sunt infecțiile bacteriene, ci cele virale:

  • Enterovirusuri.
  • Coxsackie.
  • Respirator: gripă, parainfluenză, sincițială.
  • Virusii herpesului: EBV, CMV, herpes simplex și altele. [1] .

Aproximativ 30% din toată faringita bacteriană se datorează GABHS, cu o predispoziție sezonieră pronunțată - în principal iarna și începutul primăverii [2]. Având în vedere că cavitatea bucală nu este sterilă, purtătorii GABHS asimptomatici se găsesc relativ des în copilărie (5-20%) [3], care rezultă din colonizarea streptococică a mucoasei faringiene și se datorează cel mai probabil diferențelor individuale în local și/sau imunitate sistemică. La om, Streptococcus pyogenes apare nu numai în cavitatea bucală, ci și ca floră normală a pielii. Inflamația GDH asociată cu GABHS este cea mai frecventă la copiii de vârstă școlară (5-15 ani) și relativ rară [1]. Infecțiile cu GABHS prezintă un risc potențial de a dezvolta complicații grave, cum ar fi atacul reumatic, glomerulonefrita acută sau cardita. GABHS sunt, de asemenea, cauza rujeolei bacteriene unice (scarlatină) și a diferitelor boli ale pielii (erizipel, impetigo), care determină marea lor semnificație socială.


Mecanisme patogenetice


Caracteristici clinice

Faringită streptococică necomplicată (strep gât)

Complicațiile faringitei streptococice pot fi non-purulente și purulente. Printre complicațiile non-purulente se numără, în primul rând, reumatismul acut și glomerulonefrita acută, iar dezvoltarea lor depinde în mare măsură de nivelul de răspuns imunitar antistreptotic umoral și celular al gazdei, precum și de dezvoltarea reactivității încrucișate la antigenii specifici, exprimată în (inima și ganglionii bazali) [18]. Sindromul de șoc toxic streptococic este o complicație purulentă rară a faringitei streptococice [19]. TSLS este mai frecvent la generația mai în vârstă (până la 50 de ani), la pacienții cu infecție faringiană streptococică dovedită și se caracterizează printr-o progresie rapidă și implicare sistemică multiorganică, cu mortalitate cuprinsă între 30% și 70% [20]. .

Purtători streptococici și infecții recurente

Prezența persoanelor sănătoase din punct de vedere clinic care transportă GABHS în mucoasa orofaringiană a fost stabilită pentru prima dată în era pre-antibiotică [21]. Acești pacienți nu au de obicei complicații non-purulente (atac reumatic acut și glomerulonefrită acută), iar streptococii pot fi depistați în tampoane microbiologice de gât de ani de zile. Această definiție simplificată a purtătorului streptococic este extrem de inexactă și nu include, de exemplu, copiii cu o clinică a faringitei virale acute și teste microbiologice pozitive pentru GABHS. În aceste cazuri, este inutil să se administreze un antibiotic, deoarece factorul etiologic este o infecție virală și nu bacteriană. O altă încercare de a determina purtătorul GABHS este prezența probelor de gât pozitive pentru Streptococcus pyogenes, dar pacienții nu dezvoltă anticorpi împotriva antigenelor extracelulare (antistreptolsin O, antihialuronidază etc.) sau M-proetein [22]. Acest lucru a necesitat clasificarea transportatorilor GABHS în 3 grupuri [23]:

  • Copii cu simptome de streptococ, dar cu microbiologie negativă.
  • Copii cu microbiologie pozitivă, dar serologie negativă.
  • Copii cu microbiologie pozitivă și serologie pozitivă.

Copiii cu microbiologie negativă nu au răspuns la terapia cu antibiotice. Pe de altă parte, copiii cu serologie pozitivă și negativă au răspuns cu succes la terapia cu antibiotice, ceea ce înseamnă că avem copii cu serologie negativă și inflamație activă, deoarece înregistrarea anticorpilor în serul copiilor bolnavi acut este pozitivă la câteva săptămâni după manifestarea bolii. În alte studii clinice, aproximativ 50% dintre copiii cu o imagine clinică a streptococului gât și microbiologie pozitivă nu au dezvoltat anticorpi, cel mai probabil din cauza inițierii timpurii a tratamentului cu antibiotice [24]. .

Există mai multe teorii despre dezvoltarea purtătorilor de GABHS și eșecul terapiei cu antibiotice:

  • Prezența unui fel de simbioză între GABHS și alte microorganisme existente în cavitatea bucală, care produc β-lactamază și inactivează acțiunea penicilinelor orale [25] .
  • Capacitatea unor tulpini de Streptococcus pyogenes de a intra intracelular în celulele epiteliale ale cavității bucale (similară cu virusurile) protejează streptococii de acțiunea antibioticelor care acționează extracelular. Dovezi pentru această capacitate invazivă sunt detectarea GABHS intracelular în probele histologice de amigdale palatine în aproximativ 70% din purtătorii asimptomatici ai amigdalectomiei [26], precum și în culturile celulare de celule epiteliale respiratorii in vitro [27]. .
  • Capacitatea majorității tulpinilor GABHS de a produce biofilme, astfel microorganismele sunt capabile să supraviețuiască concentrațiilor de antibiotice de 10 ori mai mari decât concentrația minimă inhibitoare.

Amigdalită streptococică și scarlatină

Pentru prima dată în 1998, Swedo și colab. descrie apariția bolilor neuropsihiatrice la copiii cu infecție GABHS (tulburări neuropsihiatrice autoimune pediatrice, PANDAS), care se datorează producerii de anticorpi împotriva unora dintre epitopii somatici ai Streptococcus pyogenes și dezvoltarea reactivității încrucișate la diferite structuri antigenice din creier. PANDA include: tulburare obsesiv-compulsivă, sindromul Tourette, boli tic, hiperreactivitate, deficit de atenție, labilitate emoțională și multe altele. [29]. Acestea se caracterizează printr-o manifestare în vârsta prepubertală, un debut acut, care este de obicei asociat cu infecția streptococică a PIB și cu remisie completă sau parțială [30]. .


Diagnostic

Secreția gâtului

Având în vedere că datorită similitudinii simptomelor infecțiilor acute asociate cu GABHS cu cele ale altor infecții bacteriene și/sau virale ale căilor respiratorii superioare, este imposibil să se pună un diagnostic precis pe baza semnelor clinice numai. Ca standard de aur în diagnosticul infecțiilor streptococice, a devenit necesar de-a lungul anilor să se facă un diagnostic microbiologic precis al secrețiilor orofaringiene [31]. Trebuie avut în vedere faptul că izolarea streptococului grupului β-hemolitic A nu poate diferenția infecția acută de purtătorii asimptomatici (cu infecție virală suprapusă). O condiție importantă pentru examenul microbiologic reușit este colectarea corectă a secrețiilor gâtului - se efectuează cu un tampon steril, iar pentru o lungă perioadă de timp (5-10 secunde) peretele faringian posterior, suprafața mediană a amigdalelor palatine și criptele amigdaliene sunt frecat. Se recomandă ca secrețiile gâtului să fie luate înainte de începerea tratamentului cu antibiotice, ceea ce ar crește fiabilitatea interpretării rezultatului microbiologic.

Timpul de transport al secrețiilor gâtului la laboratorul microbiologic trebuie scurtat pentru a reduce riscul de rezultate fals-negative/fals-pozitive. Acest lucru necesită utilizarea unui mediu de transport (cel mai frecvent mediu Stewart), care crește supraviețuirea streptococilor de la 24 la 72 de ore [33]. Un alt dezavantaj al efectuării unui test microbiologic atunci când este inoculat pe agar de sânge este necesitatea de 1 până la 2 zile pentru a face un diagnostic precis. În cazurile în care se efectuează o antibiogramă pentru a determina susceptibilitatea tulpinii bacteriene studiate, este necesar un minim de 3 zile lucrătoare. Atunci când microorganismele testate sunt insuficiente, este necesar un timp suplimentar pentru a atinge densitatea clonală pentru tiparea și determinarea susceptibilității la antibiotice.

Teste rapide de detectare a antigenului (RADT)

În ultimii ani, au fost necesare diferite teste rapide la nivel mondial pentru a determina antigenul glucidic al Streptococcus pyogenes din secrețiile gâtului, cel mai frecvent prin aglutinare cu latex și ELISA. [34] .

Majoritatea RADT-urilor au o specificitate ridicată (> 95%), ceea ce le aduce mai aproape de examinarea microbiologică a secrețiilor gâtului [35]. O sensibilitate relativ scăzută (80-90%) poate fi subliniată ca un dezavantaj al metodologiei, care determină posibilitatea unor rezultate fals pozitive [34]. .

În prezent, combinația de teste rapide, cum ar fi o metodă de screening și efectuarea unui examen microbiologic al secrețiilor gâtului numai în cazurile cu rezultat negativ al testului rapid, este considerată cea mai eficientă diagnosticare a infecției cu GVD asociate cu GABHS [36]. .

Testele serologice


Rezistența la antibiotice și abordarea terapeutică

Purtător streptococic

Deși pacienții cu purtători streptococici nu dezvoltă complicații non-purulente și prezintă un risc relativ scăzut de transmitere a infecției altor pacienți, tratamentul cu antibiotice este necesar în următoarele cazuri [1]:

  • Riscul dezvoltării regionale a unor complicații frecvente non-purulente (atac reumatic acut și glomerulonefrită poststreptococică) sau formă invazivă de complicații purulente (TSLS, fasciită necrozantă).
  • Pericol de dezvoltare epidemică a faringitei GABHS în comunități închise (școli).
  • Date anamnestice privind atacul reumatic și/sau sarcina familială.
  • Episoade recurente de streptococ în familie (infecții "ping-pong") timp de luni, indiferent de tratamentul adecvat al pacienților individuali.
  • Ca profilaxie preoperatorie, în cazurile în care este necesar un tratament chirurgical.

O altă considerație pentru eradicarea purtătorilor de GABHS ar fi evitarea terapiei cu antibiotice inutile la pacienții cu faringită virală și purtători streptococici. Un ciclu de 5 zile de tratament cu azitromicină la o doză de 12 mg/kg la copiii de vârstă școlară cu purtători streptococici a prezentat o eficacitate de până la 91% [40]. Rezultate similare s-au obținut cu un curs de 10 zile de tratament cu clindamicină [41] și respectiv acid amoxicilin-clavulanic [42], iar rezistența la antibiotice, care se schimbă constant de-a lungul anilor, nu trebuie uitată.

Gama largă de manifestări clinice ale inflamației legate de GABHS a căilor respiratorii superioare, precum și severitatea complicațiilor purulente și non-purulente, determină marea lor semnificație socială. Cunoașterea mecanismelor infecției, precum și a caracteristicilor evoluției clinice a infecției streptococice acute sunt esențiale pentru medicii generaliști, pediatri și otorinolaringologi pentru a construi o abordare diagnostică unificată. Numai o cooperare interdisciplinară eficientă ar putea asigura tratamentul de calitate și eficient al infecțiilor asociate cu GABHS și prevenirea potențialelor complicații semnificative din punct de vedere social.