Dr. Natalia Stoeva

pentru

Tromboembolismul pulmonar (BTE) este o boală răspândită și dificil de diagnosticat și una dintre principalele cauze ale mortalității nosocomiale. Ghidurile actuale stabilesc coerența în diagnosticul emboliei pulmonare, inclusiv evaluarea probabilității clinice, dimerul D și tomografia computerizată angiografie pulmonară (PRA) sau scintigrafia V/Q. Alegerea tratamentului se bazează pe conceptul modern de stratificare prognostică a emboliei pulmonare.

Cuvinte cheie: embolie pulmonară, probabilitate clinică, dimer D, MDKT

Termenul de embolie pulmonară are origini grecești și a fost introdus de Rudolf Wirhof în 1846. În mod literal înseamnă „aruncare” sau dop din ceva care vine din altă parte. De atunci, triada ingenioasă a lui Virhoff (tulburare intima, stază venoasă și hipercoagulabilitate) a fost un principiu invariabil în luarea în considerare a patogeniei tromboembolismului pulmonar. Obstrucția unei părți diferite a rețelei vasculare pulmonare duce la consecințe hemodinamice și respiratorii, care formează un tablou clinic divers, dar nespecific (Tabelele 1, 2) [1].

Simptome

BTE (+)
n= 192

BTE (-) n= 632

Dispnee

151

79%

459

73%

117

61%

338

54%

31

16%

111

18%

69

36%

220

35%

89

47%

376

59%

Dureri în piept
(de origine non-pleurală)

33

17%

130

21%

Tuse

82

43%

248

39%

Hemoptizie

3

2%

7

9%

Șuierătoare

58

31%

193

31%

Umflarea coapsei sau a gambei

72

39%

126

20%

Umflarea coapsei și a gambei

15

8%

35

6%

Durere la nivelul coapsei sau gambei

78

42%

156

25%

Durere în coapsă și vițel

30

16%

61

10%

BTE (+)
n= 192

BTE (-) n= 632

General

Patologic. constatări cardiace

Patologic. constatări pulmonare

Semne ale TVP

Cele două tabele arată că simptomele clinice și semnele fizice care ne conduc la TEB sunt la fel de frecvente la pacienții cu embolie pulmonară dovedită și la cei al căror diagnostic este respins. Analiza unora, considerate în mod tradițional ca imagini cu raze X specifice, arată, de asemenea, insensibilitatea și specificitatea insuficientă a acestora (Tabelul 3) [2].

Probabilitatea clinică
Prezența dispneei bruște la efort și/sau în repaus este cel mai frecvent simptom clinic care indică BTE, dar, din cauza nespecificității sale, este insuficientă pentru orientarea către embolia pulmonară. Prezența mai multor simptome sau constatări crește probabilitatea de BTE. Pentru prima dată în 1990, într-un studiu epidemiologic cunoscut sub numele de PIOPED (Investigația prospectivă a diagnosticului de embolie pulmonară) [2], suspiciunea clinică de BTE a fost clasificată la probabilitatea clinică scăzută, intermediară și mare pentru BTE. Această notare se bazează pe intuiția și judecata medicului. Deși subiectivă, această evaluare se corelează direct cu gradul de evidență a emboliei pulmonare. Pentru a evita subiectivismul, cercetătorii moderni creează modele statistice pentru a evalua simptomele clinice ale BTE. Acestea se numesc modele de probabilitate clinică și au scopul de a evalua semnificația datelor clinice de bază. Creatorul ideii de exprimare modernă a suspiciunii clinice de BTE este Phillip Wells. În 1998, a publicat primul model de probabilitate clinică, numit modelul Wells [3] (Tabelul 4).

Variabile *

Scor

Simptome și semne ale TVP

3.0

Lipsa unui diagnostic alternativ mai probabil

3.0

Bătăile inimii >100/min.

1.5

Imobilizarea sau intervenția chirurgicală în cele precedente
4 săptămâni

1.5

Istoria TVP în trecut

1.5

Hemoptizie

1.0

Neoplazie (a tratamentului tratat în acesta din urmă
6 luni sau paliativ)

1.0

* Probabilitate

Minim 0-1

Intermediar 2-6

Înalt ≥7

Există alte modele [4,5] de probabilitate clinică, dintre care modelul de la Geneva [6] este esențial pentru practica clinică și de cercetare (Tabelul 5).

Variabile *

Scor

Variabile *

Scor

Vârsta pe an.

pCO2kPa

60-79

+1

100/min

+1

6.5-7.99

+3

Radiografia plămânilor

8.0-9.49

+2

Atelectazie planară

+1

9.5-10.99

+1

Diafragma ridicată

+1

* 0-4 puncte - probabilitate scăzută; 4-8 puncte - probabilitate intermediară; ≥9 puncte - probabilitate mare

Studiile epidemiologice pe baza cărora au fost dezvoltate modelele de mai sus au stabilit o relație directă între gradul de probabilitate clinică și procentul de dovezi de embolie pulmonară.

D-dimer: În ultimul deceniu, diagnosticul de embolie pulmonară a făcut progrese semnificative cu validarea rolului dimerului D [7] în algoritmul de diagnosticare. D-dimerul este un produs degradat al fibrinei și este în mod tradițional crescut în embolia pulmonară. Valoarea reziduală, care este considerată un rezultat pozitiv, este de 0,5 mg/L. D-dimerul este, de asemenea, crescut în bolile inflamatorii și neoplazice, sarcina, intervențiile chirurgicale și altele. Există metode semicantitative și cantitative pentru măsurarea acestuia. D-dimerul sporește importanța probabilității clinice și este al doilea pas după evaluarea probabilității clinice în diagnosticul emboliei pulmonare.

Scintigrafie ventilație-perfuzie (V/Q): În 1990, ca urmare a studiului PIOPED [2], scintigrafia V/Q a fost stabilită ca fiind crucială pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar. Până de curând, această metodă era considerată „etalonul de aur” pentru diagnosticul BTE. Cu toate acestea, peste 50% din rezultatele acestui studiu se încadrează în așa-numitele. O „zonă gri” în care diagnosticul nu poate fi acceptat sau respins în mod convingător.

Pulmoangiografie cu tomografie computerizată (STRA): În ultimul deceniu, angiografia pulmonară computerizată cu tomografie computerizată a devenit utilizată pe scară largă în diagnosticul tromboembolismului pulmonar și s-a impus ca metodă de diagnostic majoră. STRA permite atât vizualizarea directă a trombului în patul vascular pulmonar (Fig. 1), cât și evaluarea circulației pulmonare prin semne multiple directe și indirecte. În 2006, studiul PIOPED II [8] a confirmat rolul PRA în diagnosticul emboliei pulmonare. Acest studiu a constatat că STRA are o sensibilitate generală pentru dovedirea BTE de 83%. Specificitatea metodei este de 95%. O PRA pozitivă cu probabilitate clinică intermediară sau ridicată confirmă diagnosticul la 92% și, respectiv, la 97%. Un rezultat negativ la probabilitate clinică scăzută respinge diagnosticul cu încredere de 96%.

Severitatea emboliei pulmonare
Un element suplimentar în diagnosticul modern al emboliei pulmonare este gradarea severității emboliei. În prezent, cel mai adesea notarea se bazează pe riscul de deces precoce (înțeles ca moarte datorată BTE în primele 30 de zile după incidentul embolic) [9,10]. Severitatea emboliei pulmonare nu numai că prezice rezultatul, ci stă la baza algoritmului de diagnostic și a alegerii tratamentului [11,12].

Unul dintre principalii stratificatori ai severității emboliei este așa-numitul. PESI (indicele de severitate al emboliei pulmonare) [9] (Tabelul 6)
Masa. 6. Indicele PESI pentru severitatea emboliei pulmonare

Vârsta în ani

Ritmul cardiac> 110 bătăi/min

Tensiunea arterială sistolică 30/min

Temperatura corpului 125 - clasa V, risc foarte ridicat, mortalitate 25%

Instabilitatea hemodinamică cu șoc sau hipotensiune, precum și prezența datelor ecocardiografice și de laborator pentru disfuncția ventriculară dreaptă și leziuni miocardice (creșterea troponinei) sunt principalele semne ale unui prognostic slab (Tabelul 7). Conform acestor criterii, grupul de lucru al Societății Europene de Cardiologie [11] împarte embolia pulmonară acută în Risc ridicat, asociat cu un risc ridicat de deces (> 15%) și risc scazut, incluzând 2 subgrupuri: grup de risc intermediar (mortalitate 3-15%) și risc scazut (mortalitate 0,5 mg/l), diagnosticul a continuat cu PRA.

Scintigrafia V/Q rămâne instrumentul de alegere a diagnosticului la pacienții cu insuficiență renală, femeile însărcinate și, în unele cazuri, la femeile aflate la vârsta fertilă.


FIG. 3. Algoritm de diagnosticare la pacienții cu BTE cu risc scăzut [11]

Algoritm terapeutic:
Stratificarea riscului este principalul criteriu în alegerea tratamentului!
Pacienții cu tromboembolism cu risc crescut sunt supuși fibrinolizei [10,11]. Au fost aprobate următoarele regimuri fibrinolitice:

250.000 UI timp de 30 de minute, urmat de 100.000 UI/oră timp de 12-24 ore

Mod accelerat: 1,5 milioane UI în două ore

4.400 UI/kg timp de 10 minute, urmat de 4.400 UI/kg/oră timp de 12-24 ore

Regim accelerat: 100 mg timp de 2 ore

Regimurile fibrinolitice accelerate de două ore s-au dovedit a fi la fel de eficiente și mai puțin riscante decât regimurile de 12-24 de ore. Ghidurile actuale ale Societății Europene de Cardiologie și ale ASSR [13] (American Thoracic Association) recomandă regimuri fibrinolitice de două ore. Cele mai bogate dovezi sunt disponibile pentru aplicarea rtPA. Acest medicament este considerat medicamentul ales pentru fibrinoliză în BTE.

Pacienții instabili din punct de vedere hemodinamic la care o infuzie fibrinolitică de două ore nu este posibilă din diferite motive (hemodinamică critică, contraindicații pentru administrarea fibrinolitică) sunt indicați pentru trombectomia chirurgicală sau trombofragmentarea percutană [13].

Pacienții cu BTE cu risc scăzut trebuie tratați în mod conservator cu heparină nefracționată (UFH), heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) sau Fondaparinux (Arixtra).

Există dovezi extinse pentru echivalența heparinelor cu greutate moleculară mică și a heparinei nefracționate în tratamentul BTE cu risc scăzut [14]. S-a dovedit, de asemenea, că antagonistul anti-Xa sintetic Fondaparinux este echivalent (clasa IA) cu UFH [15].

Au fost stabilite regimuri de dozare pentru heparină nefracționată, în funcție de greutatea corporală și de nivelul ARTT. ARTT este monitorizat la 6 ore de la începerea tratamentului și la 3 ore de la fiecare modificare.

Tratamentul cu LMWH se efectuează la doze fixe per kg/t, nu necesită monitorizare strictă de laborator, incidența trombocitopeniei induse de heparină este mai mică, cu o incidență comparabilă a sângerărilor majore și minore. Prin urmare, în ghidurile moderne pentru tratamentul emboliei pulmonare, LMWH și Fondaparinux sunt instrumentul ales în tratamentul formelor cu risc scăzut. Excepții de la această regulă sunt pacienții cu insuficiență renală. Principalele preparate și dozaje sunt după cum urmează:


  1. Enoxaparină (Lovenox/Clexane 1,0 mg/kg la fiecare 12 ore sau 1,5 mg/kg o dată pe zi).
  2. Nadroparincalciu (Fraxiparin) - 4100 U 2 zile la o greutate corporală de 70 kg.
  3. Tinzaparin (Innohep) - 175 U/kg o dată pe zi.
  4. Dalteparină (Fragmin) - 100 U/kg 2 x zile sau 200 U/kg subcutanat o dată pe zi.
  5. Fondaparinux (Arixtra) 5 mg/zi. la o greutate de 100 kg.

Durata tratamentului este de cel puțin 5 zile. Întreruperea se efectuează după suprapunerea cu anticoagulant oral (OAC) și atingerea unui INR terapeutic (între 2,0 și 3,0) timp de minimum 2 zile. Doza de întreținere este individuală. Valorile țintă ale INR sunt 2.0-3.0. Durata tratamentului depinde de forma emboliei pulmonare, terenul subiacent și persistența factorilor de risc, dar nu este mai scurtă de 3 luni.

Indicații pentru instalarea unui filtru cava:


  1. Sângerări acute și contraindicații absolute pentru tratamentul anticoagulant.
  2. Tromb de risc și naștere viitoare.
  3. Indicații relative sunt prezente în cazul trombului liber riscant, în absența anticoagulării eficiente, în ciuda tratamentului maxim dozat etc.

Concluzie
Viitorul apropiat în diagnosticul emboliei pulmonare așteaptă noi markeri de laborator pentru diagnostic și stratificarea severității, dezvoltarea unei abordări model pentru evaluarea clinică inițială. Așteptările terapeutice vizează elucidarea abordării față de pacienții cu risc intermediar și determinarea localizării noilor anticoagulante (factori sintetici anti-II și anti-X) pentru tratamentul emboliei pulmonare.