Prof. Dr. Boris Bogov
Clinica de Nefrologie, MU-Sofia

Boala de pietre la rinichi a însoțit omul din cele mai vechi timpuri. Pietrele la rinichi au fost dovedite la mumiile egiptene. Datele privind pietrele la rinichi se găsesc în scrierile lui Hipocrate, Galen și Avicenna. Incidența bolii variază între 1,17 și 14,8% din populația din diferite țări.

Pentru Bulgaria, datele arată că anual aproximativ 2% din populație suferă de nefrolitiază. Se găsește printre toate rasele, dar mai des printre rasa caucaziană. Raportul bărbat: femeie este de 2-3: 1. Este dovedit la toate vârstele și este cel mai adesea dovedit între 20 și 50 de ani. Este formarea de pietre (pietre) în pelvisul renal și cupe, iar adevărata manifestare a bolii este asociată cu migrarea pietrelor de-a lungul căilor urinare, provocând obstrucția acestora. Pietrele sunt compuse din cristale și o matrice organică (uromucoidă). În funcție de compoziția substanței cristaline, acestea sunt împărțite în:

Compoziție chimică. Conform conținutului de calciu, pietrele la rinichi se împart în: conținut de calciu (oxalați de calciu și fosfați) și fără calciu (fosfați de magneziu-amoniu care conțin acid uric și sărurile acestuia, cistina, xantina și colesterolul mai rare). Există, de asemenea, organice și anorganice (Tabelul 1). În funcție de posibilitatea probării la un examen convențional cu raze X, pietrele sunt pozitive cu raze X (conținând calciu sau magneziu) și negative cu raze X (urat, cistină și xantină, colesterol).

Tabelul 1: Tipuri de calculi renali în funcție de compoziția chimică

Tipuri de cristale

Tip

Frecvență

Forma și dimensiunea

Imagine Rö

Cristale în urină

Calciu - oxalați monohidrați - vevelite

Maro, dur, dur

Mai frecvent la bărbați. Pietrele de calciu reprezintă aproximativ 85% din total

Singur sau multiplu

Formă ovală, concavă, care reflectă lumina polarizantă

Calciu - oxalați dihirați - vedeliți

Maro deschis și fragil

Singur sau multiplu

Refractați ușor lumina polarizantă

Fosfați de calciu - apatite

Singur sau multiplu

Nu refractează lumina polarizată

Fosfați de magneziu-amoniu - struvite

Mai frecvent la femei. Aproximativ 5% din toate concrețiile

Creștere rapidă, turnare, corali

Acid uric pur - urat

15% din toate, mai frecvente la bărbați

Singur, multiplu; turnare, corali

Roșu-portocaliu, în formă de lacrimă, plat; refracta lumina polarizanta

Gălbui-cenușiu, conține sulf

Singur, multiplu; rareori turnarea

Cu formă hexagonală

Cele mai frecvente sunt pietrele care conțin calciu (aproximativ 85%), iar cele compuse din acid uric, numite „urat”, sunt de aproximativ 15%.

Pietrele cu cistină și xantină sunt mai puțin frecvente.

Etiologie și patogenie. Urina este o soluție saturată de electroliți în care procesele de cristalizare nu se dezvoltă datorită prezenței așa-numitelor. „Factori stabilizatori”: solubilizatori, inhibitori de cristalizare și agenți de complexare. Conform uneia dintre teoriile actuale pentru formarea concrețiunilor în destabilizarea urinei, este necesar un nucleu de cristalizare (de obicei cu o compoziție organică - mucus, celule epiteliale, fibrină), în jurul căruia încep procesele de formare și acumulare a cristalelor . Potrivit altuia, procesele de litogeneză sunt interacțiuni fizico-chimice între electroliții conținuți în urină și nu este necesară cristalizarea miezului.

Ambele teorii iau în considerare importanța dezechilibrului dintre factorii litogeni și stabilizatori din urină și factorii favorabili ai mediului extern, cum ar fi concentrația crescută a factorilor litogeni, modificarea pH-ului urinei, modificarea stabilității urinei, factorii de mediu: uscat și climat cald, cu eliberare de cantități mici de urină foarte concentrată etc.

Concrețiile formate în pelvisul renal și calici pot fi simple sau multiple, unilaterale sau bilaterale. Când umple ligheanul sau cupele, acestea se numesc turnare, iar la umplerea întregului sistem de cavitate - coral. Pietrele care conțin calciu se formează de obicei la pacienții cu hipercalciurie (absorbantă - din absorbția intestinală crescută sau resorbtivă - din resorbția osoasă crescută) și/sau hipercalcemie și hiperfosfaturie, incl. în defecte congenitale ale excreției de calciu și fosfați, hiperparatiroidism, sarcoidoză, intoxicație cu vitamina D, stări de hipercalcemie cronică (mielom, metastaze osoase etc.).

Pietrele oxalate sunt asociate cu hiperoxalurie. Primar: defect congenital asociat cu dieta - aport crescut de alimente care formează oxalat, cum ar fi ciocolată, nuci, spanac și altele. Secundar: în afecțiuni intestinale cu malabsorbție.

Idiopatic: legat de dietă sau necunoscut în această etapă a absorbției, formării sau excreției oxalaților.

Fosfații de magneziu-amoniu se formează ca urmare a infecțiilor recurente cu microorganisme Gram-negative producătoare de uree (Proteus, unele tulpini de Klebsiella și Proteus), deși litiaza struvitei este mai puțin descrisă la alți agenți infecțioși (inclusiv Providencia, Aerea, Ureea) ., Mycoplasma, stafilococi, corinebacterii, etc. Micro-organisme Gram-pozitive și Gram-negative).

Pietrele uratice se formează într-o stare de hiperuricosurie cronică și hiperuricemie (defecte congenitale în excreția acidului uric, gută).

Pietrele de cistină se formează la pacienții cu cistinurie, iar pietrele de xantină se formează în defecte de xantină oxidază.

Pietrele de colesterol sunt extrem de rare și sunt mai frecvente în vezica biliară și căile biliare. Mecanismul formării lor nu este bine înțeles.

Tabloul clinic în boala de calculi renali este asociată cu clinica colicilor renale și în perioada din afara crizei.

În afara perioadelor de colică renală, manifestările pot fi nespecifice (dureri lombare plictisitoare, infecții ale tractului urinar) sau nu pot exista plângeri (asimptomatice). Concrețiile sunt dovedite accidental prin ultrasunete sau examinarea cu raze X cu altă ocazie. Deseori turnarea și pietrele asemănătoare coralului nu cauzează plângeri la pacient, iar clinica este dominată de manifestările infecției urinare suprapuse.

Colica renală este cea mai frecventă manifestare clinică a bolii de calculi renali. Se datorează migrației unui calcul de-a lungul ureterului (tractului urinar). Tabloul clinic se manifestă prin dureri lombare severe, cu sau fără iradiere de-a lungul ureterului, la buric sau la perineu și testicule la bărbați. Adesea colicile sunt însoțite de simptome autonome - greață, vărsături, flatulență, constipație, bradicardie sau tahicardie. Cu obstrucția completă a rinichilor, în termen de 18-24 de ore daunele parenchimului renal sunt reversibile, dar după mai mult de o lună pot apărea modificări ireversibile. Colicile renale pot dura de la câteva ore până la câteva zile și se încheie fie cu eliminarea calculului, fie cu înclinarea locurilor de îngustare fiziologică a ureterului. Atunci când calculul este incizat, durerea poate dispărea și, în absența unei infecții urinare suprapuse, hidronefroza poate duce la o pierdere treptată a funcției renale.

Colicile renale pot fi complicate de infecția tractului urinar, cu infecție închisă la ponefroză, rinichi apostematos, carbuncul renal, abces paranefric și sepsis, cu sau fără dezvoltarea insuficienței renale. Insuficiența renală acută cu oligoanurie se poate dezvolta cu obstrucția unui singur rinichi care funcționează sau cu obstrucție bilaterală.

Testele clinice și de laborator din timpul colicilor renale arată leucocitoză, eritrociturie și, în caz de infecție a tractului urinar suprapus - leucociturie, VSH accelerată, CRP crescut, limitarea funcției renale.

Primul pas al algoritmului de diagnosticare este examinarea cu ultrasunete (Fig. 1), care permite evaluarea hidronefrozei și/sau a hidroureterului, formarea unui focar inflamator în rinichiul afectat, colectarea lichidului perirenal sau a abcesului paranefric. Examenul convențional cu raze X (cercetarea rinichilor, ureterelor și vezicii urinare - BOOM) arată pietre care conțin calciu și magneziu (Fig. 2).

Figura 1: Imagine cu ultrasunete la BKB

renali

A. Nefrolitiază: concreția este vizualizată ca o formațiune hiperecogenă cu umbră acustică distală


B. Hidronefroză

Figura 2: Radiografie BOOM - calcul cu raze X pozitive în rinichiul stâng


Pielografia intravenoasă permite, de asemenea, imagistica pietrelor cu raze X negative. Se efectuează în afara colicilor renale. Dacă este necesară examinarea cu raze X și există contraindicații sau non-imagistică a rinichiului afectat în pielografia intravenoasă, pielografia retrogradă sau pielografia angradată poate fi efectuată printr-un cateter de nefrostomie.

Tomografia computerizată (CT) permite diferențierea locului obstrucției și a cauzei de bază, anomalii anatomice ale sistemului urinar, pietre mici și cu raze X negative (la aplicarea materialului de contrast), prezența abcesului paranefric. În multe țări, CT este metoda de alegere pentru persoanele cu colici renale. Dacă există contraindicații pentru CT, poate fi efectuată imagistica prin rezonanță magnetică (RMN).

Diagnosticul colica renală se bazează pe tabloul clinic specific, imagistică și studii clinice și de laborator.

Diagnostic diferentiat. Colica renală trebuie distinsă de abdomenul chirurgical acut (apendicită acută, colecistită, colică biliară, pancreatită), perforarea unui organ abdominal gol, anexită, pelvio-peritonită, torsiunea sau ruperea unui chist ovarian, sarcină ectopică, torsiunea testiculului, porfirie acută intermitentă, vasculită și stenoză a vaselor mezenterice, procese de ocupare a volumului în spațiul retroperitoneal.

Tratamentul de boală a pietrelor la rinichi vizează:

  • tratamentul colicilor renale prin facilitarea eliminării calculului și dezobstrucția rinichiului afectat;
  • tratamentul infecției urinare suprapuse;
  • prevenind formarea de pietre noi.

Tratamentul colicilor renale poate fi conservator și intervențional. Tratamentul conservator implică utilizarea analgezicelor - antispastice, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau doze mici de corticosteroizi, pentru a depăși umflarea și inflamația peretelui ureteral la locul inclavării calculului. Analgezicele narcotice sunt utilizate pentru dureri foarte severe. Ajutoarele sunt, de asemenea, utilizate pentru a afecta răspunsul inflamator local al mucoasei și aderența bacteriilor. Se adaugă agenți antibacterieni în cazul infecției urinare suprapuse. Pacientul trebuie să fie bine hidratat. Pentru calculii mai mari (7-10 mm) și hidronefroza cu durere foarte severă care se agravează atunci când pacientul este hidratat, hidratarea trebuie redusă și anti-edemul și agenții antiinflamatori trebuie incluși pentru a reduce umflarea și inflamația mucoasei. Atunci când calculul nu este eliminat spontan, se efectuează dezobstrucția intervențională a rinichiului - plasarea unui stent J ureteral dublu, litotricie extracorporală. În pionefroză, este necesară drenarea rapidă a colecției purulente din cauza riscului de complicații septice. Pacienții cu pietre de turnare sunt indicați pentru tratamentul chirurgical - litolapaxie, pielolitotomie.

S-a raportat o ruptură ureterală spontană la o mică proporție de pacienți cu colici renale, care necesită corecție chirurgicală.

Prevenirea de urolitiază este vizată în mai multe aspecte:

  • Regim igieno-dietetic: activitate fizică, aport semnificativ de lichide, asigurând diureză peste 2000 ml.
  • Apele minerale și procedurile de balneoterapie.
  • Tratament pe bază de plante: efect diuretic, antiinflamator și antispastic al extractelor de plante medicinale - urs, mesteacăn alb, mătase de porumb, păpădie, tulpini de cireșe, căpșuni, afine, tunet, alun, coada calului, pătrunjel, ienupăr, in, in,.
  • Preparate standardizate: Neorenal, Rowatinex, Urinal, Uronat și altele.
  • Menținerea unui pH adecvat în urină (descris mai jos în prevenirea anumitor tipuri de litiază).

Prevenirea și tratarea specifică a diferitelor tipuri de pietre.

Litiază de calciu: În caz de hipercalciurie absorbantă, aportul de calciu din dietă este în mod rezonabil limitat (400-600 mg pe zi), se administrează hidrogen fosfat de potasiu. În hipercalciuria renală se utilizează diuretice tiazidice, iar în hiperparatiroidism se elimină hiperplazia glandei paratiroide.

Când vine vorba de pietre de oxalat de calciu, alimentele care conțin oxalați - spanac, sfeclă, pătrunjel, prune uscate, vinete, ciocolată, cacao, ceai negru, lapte și produse lactate - nu trebuie consumate. Se recomandă apele minerale alcaline - de la Devin, Hissarya, Gorna Banya. Motivul acestor limitări este că acest tip de pietre se formează în urină relativ acidă.
Concrețiunile de acid uric sunt singurele care pot fi complet dizolvate numai cu medicamente. Urina este alcalinizată (menținând pH-ul 6,4-6,8) cu citrat de sodiu și potasiu per os, cu consum de 1-2 lămâi pe zi. În hiperuricemie, se utilizează Allopurinol 100 mg pe zi sau Adenuric 80 mg pe zi. Alimentele bogate în purine (carne, organe) sunt limitate. Aceeași abordare terapeutică este indicată și pentru litiaza xantină. Dieta cu pietre de urat nu afectează în mod direct formarea lor, alimentele care conțin substanțe purinice ar trebui să fie limitate - fleacuri, carne de vită, creier, brânză în cantități mari. Alimentele din legume-fructe și alimentele cu proteine ​​animale reduse accelerează alcalinizarea urinei, iar uratul se formează în urina acidă. Recomandat pe lângă legume, cartofi, paste, ouă, cantități limitate de brânză, citrice și sucurile acestora.

Zgârietură. Aceste pietre se formează în urina alcalină infectată, tratamentul și prevenirea vizează tratarea infecțiilor tractului urinar și acidificarea urinei cu acid ascorbic și ape minerale acide.

Hiperoxalurie primară. Se aplică vitamina B6, care suprimă sinteza endogenă a oxalaților, magneziului și în enterita cronică - sărurile de aluminiu-magneziu (Almagel) și limitează legumele, cacao, cafea și ceai negru.

Cistinurie. Proteinele care conțin sulf și metionina sunt limitate. Urina este alcalinizată, menținând un pH de aproximativ 7,5. În cazul pietrelor cu cistină, consumul de carne, pește, lapte și produse lactate, nucile ar trebui să fie limitat. Se recomandă paste, zahăr, margarină, legume, fructe. Urina trebuie diluată cât mai mult posibil. Aportul de lichide este de 4 până la 7 litri la 24 de ore. Greutatea specifică a urinei trebuie să fie sub 1012. Cu un volum de urină de 3 litri pe zi, precipitația cistinei este practic oprită. Este bine să bei apă minerală alcalină. Se recomandă administrarea vitaminei C în doze mai mari - până la 2 grame.


Unele situații clinice speciale

Colici renale în timpul sarcinii este o problemă clinică specială și poate fi complicată de infecție și există riscul nașterii premature. Tratamentul se efectuează cu un analgezic spasmodic și un antibiotic. Metodele imagistice care pot fi aplicate sunt ultrasunetele și RMN-ul.