măduva osoasă

Anemiile megaloblastice sunt un grup de boli ale sângelui care apar ca rezultat al tulburărilor din sinteza acizilor nucleici - în principal ADN, asociat cu deficiența cronică a vitaminei B12 și a acidului folic, care perturbă maturarea globulelor roșii tinere din măduva osoasă și are loc eritropoieza de tip megaloblastic.

Anemii megaloblastice sunt împărțite în mai multe grupe principale în funcție de mecanismul de apariție a deficitului de vitamina B12:

  1. Anemii megaloblastice datorate deficitului exogen de vitamina B12 și acid folic. Observat în copilărie și din cauza malnutriției (deficiență nutrițională).
  2. Anemii megaloblastice datorate deficitului endogen de vitamina B12. Aici se diferențiază:
    • Anemie cu deficit de vitamina B12 (megaloblastică, pernicioasă);
    • Anemie megaloblastică datorată deficitului congenital de gastromucoproteine;
    • Anemie megaloblastică în gastrectomie totală, atrofie completă a mucoasei gastrice, cancer gastric;
    • Anemie datorată resorbției intestinale grav afectate în gastroenterita atrofică cronică, rezecție extinsă a intestinului subțire etc;
    • Incapacitatea selectivă congenitală de a absorbi complexul de vitamina B12;
    • Anemii megaloblastice datorate nevoilor crescute și consumului de vitamina B12 - sarcină și alăptare;
    • Anemiile megaloblastice cauzate de medicamente - citostatice, medicamente antiepileptice etc.

Vitamina B12 - anemie deficitară (megaloblastică)

Aceasta este anemia megaloblastică hipercromică. Este rezultatul deficienței cronice de vitamina B12 și a perturbării ulterioare a metabolismului ADN în măduva osoasă și a eritropoiezei megaloblastice patologice, care se datorează lipsei factorului intrinsec în sucul gastric cu afectarea ulterioară a absorbției intestinale a vitaminei B12. Se observă la pacienții în vârstă - cu vârsta peste 40 de ani, în mod egal la bărbați și femei.

Anemie megaloblastica datorită deficitului de vitamina B12, care la rândul său este asociat cu lipsa sau deficiența factorului gastric intrinsec, care este în esență o gastromucoproteină secretată în mod normal de celulele mucoasei gastrice în principal în fundul și corpul stomacului. Acest factor intern leagă vitamina B12 (așa-numitul factor extern Castle) într-un complex: vitamina B12 - un factor intern care transportă vitamina B12 prin peretele intestinal și o eliberează în sângele portal. Acolo, vitamina B12 se leagă de proteinele speciale de transport - transcobalamina 1 și 2, care o livrează în depozitele corpului - ficat, măduvă osoasă și parțial în rinichi. Necesarul zilnic de vitamina B12 pentru organism este de 2 mg la persoanele sănătoase. Cu o dietă normală, aproximativ 5-10 mg de vitamina B12 sunt de obicei furnizate cu alimente. Depozitele corpului uman conțin 3-8 mg de vitamina B12 la persoanele sănătoase. Cea mai mare cantitate este în ficat, care ajunge în medie la 3-5 mg.

Vitamina B12 și acidul folic sunt necesare pentru sinteza acizilor nucleici și în special a acidului dezoxiribonucleic (ADN), care este necesar pentru hematopoieza normală și în special pentru eritropoieza normală a măduvei osoase. Deficitul de vitamina B12, respectiv sinteza ADN redusă în măduva osoasă, perturbă eritropoieza normală și „maturarea” celulelor roșii din sânge, rezultând un tip megaloblastic de hematopoieză - megaloblaste în măduva osoasă și megalocite din sângele periferic. Aceste celule au redus vitalitatea și au scurtat viața. Datorită acestui fapt și datorită schimbărilor calitative din acestea, acestea nu au capacitatea funcțională necesară pentru organism și sunt distruse mai repede de mecanismul așa-numitelor hemoliză extravazală și în sistemul reticuloendotelial al splinei, care crește în consecință - splenomegalie. Hemoliza are ca rezultat anemie lent progresivă, hiperbilirubinemie neconjugată, o creștere a numărului de reticulocite din sângele periferic și hipersderinemie.

Datorită deficitului de vitamina B12 și acid folic, apar diferite grade de afectare a sistemului nervos. De obicei, la pacienții cu anemie cu deficit de B12 există atrofia mucoasei gastrice cu achile aproape complete.

Anemia megaloblastică are un debut treptat și o evoluție lentă. Primele plângeri sunt de natură generală, ca și în cazul altor anemii - neputință, oboseală generală, oboseală ușoară, pierderea poftei de mâncare. Pacienții devin din ce în ce mai palizi, iar pielea lor are o nuanță caracteristică ușor gălbuie. Se dezvoltă subictericitatea sclerei. Datorită dezvoltării lente a sindromului anemic, acestea s-au păstrat relativ mult timp, în ciuda anemiei semnificative. Greutatea după ce ați mâncat în epigastru, prostul gust în gură, arsurile pe limbă și durerea la înghițire sunt câteva dintre plângerile sistemului digestiv. Diareea nemotivată poate fi prezentă și la unii pacienți. Alte reclamații sunt: ​​cefalee, amețeli, palpitații, tinitus, întunecarea ochilor la schimbarea poziției corpului de la culcat la șezut sau în picioare, dificultăți de respirație în timpul efortului fizic. Pot exista furnicături la nivelul membrelor, incertitudine în apucarea și mișcarea, mersul șocant și instabil, sensibilitate scăzută, în special la nivelul membrelor inferioare. Mulți pacienți se plâng de somnolență, tulburări mentale, depresie și multe altele.

La examinarea obiectivă există oboseală a pacienților, pielea palidă cu o nuanță galben pai. Membranele mucoase ale gurii sunt palide, limba are papile atrofice, netezite și înroșite. Modificările distrofice se găsesc pe piele și unghii. Umflarea poate fi găsită la extremitățile inferioare. Febra subfebrilă este, de asemenea, frecventă. Tonurile inimii devin surde și se aude un ușor suflat funcțional sistolic funcțional la vârful inimii. Palparea abdomenului relevă hepatosplenomegalie moderată (2-3 cm sub arcul costal).

Gastroscopic, se constată gastrită atrofică avansată - mucoasa stomacului este palidă și subțire, iar vasele de sânge ale stratului submucosal sunt vizibile sub acesta. Atrofia mucoasei este confirmată și de biopsia țintită a mucoasei gastrice obținută în timpul examinării endoscopice a stomacului. Există achile complete. Uneori, deși rar, poate fi găsită degenerescența canceroasă.

Testele de laborator sunt foarte tipice pentru anemia megaloblastică cu deficit de B12. Există în primul rând anemie hipercromică. Numărul total de eritrocite este redus, la fel ca și hemoglobina. Indicatorul MCNS se află în limite normale sau este mărit. Se constată anizocitoză și poikilocitoză. Majoritatea eritrocitelor sunt mărite și de formă ovală, dens ambalate cu hemoglobină. Acestea sunt așa-numitele megalocite, care sunt caracteristice anemiei megaloblastice cu deficit de B12. Numărul de reticulocite este semnificativ crescut. Concentrația de fier seric este crescută, cu HSC normal. Rezistența osmotică a eritrocitelor este în majoritatea cazurilor normală. Există hiperbilirubinemie neconjugată moderată, ca în urină.

În ceea ce privește tabloul de sânge alb, există de obicei un număr redus de leucocite în sângele periferic - așa-numitul. leucopenie cu o creștere relativă a limfocitelor (limfocitoză relativă). Granulocitele neutrofile superpigmentate (cu noi 4-5 segmente ale nucleului) sunt foarte caracteristice. Trombocitele sunt adesea reduse ca număr, iar VSH este moderat accelerată.

Mielograma este extrem de importantă - măduva osoasă este dominată de celule tinere mari de ordinul roșu, care seamănă cu eritroblastele, dar cu citoplasmă mai mare și structură delicată a cromatinei, celule cu nucleu foarte bazofil (măduva osoasă albastră) - așa-numitele. megaloblaste, care sunt extrem de caracteristice acestei boli. Raportul dintre celulele din rândurile albe și roșii este de aproape 1: 1. O descoperire caracteristică sunt mielocitele uriașe și metamilocitele uriașe și celulele în formă de tijă, care sunt precursorii granulocitelor suprasegmentate din sângele periferic. Se găsesc și megacariocite uriașe segmentate.

Diagnosticul la pacienții netratați se face de obicei cu ușurință pe baza tabloului clinic caracteristic și a anomaliilor din sânge. Diagnostic hematologic - anemia hipercromică cu megalocitoză și granulocite hipersegmentate, reticuloză, hipersyderinemie și evenimente hemolitice moderate cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată) sunt criterii importante pentru diagnostic. Criteriul decisiv pentru diagnostic este prezența eritropoiezei megaloblastice în măduva osoasă, motiv pentru care puncția măduvei osoase este considerată obligatorie în diagnosticul și diagnosticul diferențial al anemiei Addison-Biermer cu deficit de B12 (megaloblastică). Semnele caracteristice ale mucoasei gastrice (atrofia cu achile) și ale sistemului nervos sunt, de asemenea, foarte importante.

Este mai dificil să diagnosticați pacienții tratați, în special cei care au început tratamentul cu vitamine, inclusiv vitamina B12, înainte de clarificarea diagnosticului structural - adică. tipul de anemie. Determinarea valorii de diagnostic în anemia megaloblastică Addison-Biermer, ca și în alte anemii megaloblastice, are ca rezultat stabilirea unui test Schilling pozitiv. La pacienții cu anemie cu deficit de B12, conținutul seric al vitaminei B12 este scăzut sub normal (normal: 145-600 pmol/l).

Astăzi, evoluția bolii este favorabilă și tratamentul în timp util cu vitamina B12 compensează pe deplin hematopoieza normală, ca urmare a faptului că pacienții cu această boală sunt practic indistinct de sănătoși.

Anemie cu deficit de B12 (megaloblastică) ar trebui să se deosebească în primul rând de alte anemii, în special de cele de natură hemolitică. Cu toate acestea, în anemiile hemolitice există manifestări de criză caracteristice, manifestare hemolitică mai semnificativă, microsferocitoză cu rezistență osmotică redusă a eritrocitelor, anticorpi, testul pozitiv al Coombs, hiperbilirubinemie neconjugată și splenomegalie. Se diferențiază de anemiile post-hemoragice prin creșterea MCNS, prezența megalocitelor în sângele periferic și hematopoieza măduvei osoase megaloblastice. Diferențele dintre anomaliile de laborator și imaginea hematologică a anemiei feriprive și a anemiei megaloblastice se disting bine, în ciuda prezenței gastritei atrofice cronice cu hipoclorhidrie și a Ahilei mucoasei gastrice la ambele. Boala Addison-Biermer trebuie distinsă de așa-numita. anemii megaloblastice simptomatice în cancerul gastric, după gastrectomie totală sau după rezecție parțială extinsă a intestinului subțire etc. La ele, manifestările anemiei megaloblastice apar în cursul dezvoltării patologice a bolii respective, într-o stare post-rezecție sau în timpul sarcinii.

Crucial în diagnosticul diferențial pentru distincția anemiei megaloblastice este imaginea caracteristică a transformării megaloblastice în măduva osoasă.

Tratamentul anemiei megaloblastice trebuie efectuat periodic pe tot parcursul vieții pacienților pentru a elibera vitamina B12 lipsă și pentru a asigura eritropoieza și hematopoieza normală. Începe întotdeauna după o boală cu siguranță dovedită. Inițial, 250-500 mcg de vitamina B12 se administrează zilnic intramuscular până se obține un efect clinic și hematologic. Apoi diluați aplicațiile de 2-3 ori pe săptămână timp de câteva luni până la recuperarea completă și normalizarea hematopoiezei și a numărului de sânge la pacienți. Urmează un tratament de întreținere cu vitamina B12 - 500 sau 1000 mcg o dată pe lună. Dozele sunt determinate strict individual. În prezența manifestărilor neurologice, tratamentul începe cu o doză relativ mai mare de vitamina B12 - 1000 mcg pe zi sau în fiecare zi, împreună cu vitamina B1, B6 și altele. Este de dorit să se includă acid folic - oral de 3 ori 0,005 g (adică de 3 ori 1 comprimat) sau zilnic intramuscular o fiolă Foliacid - 0,020 g timp de câteva săptămâni.

Efectul tratamentului cu vitamina B12 este foarte bun și în prima săptămână numărul de reticulocite din sângele periferic crește semnificativ. În același timp, megalocitele dispar și numărul de eritrocite și hemoglobină crește treptat cu o tendință de normalizare. În cursul acestui tratament, nivelul fierului seric trebuie monitorizat după a zecea zi, care începe să scadă - inițial la normal, și apoi sub acesta din cauza necesității de fier pentru hematopoieză activată. Apoi, este necesar să adăugați la tratamentul cu vitamina B12 alte vitamine - vitamina C, B6, acid folic, precum și preparate combinate de vitamine care conțin, pe lângă vitamine și oligoelemente (cupru, cobalt etc.) - Vitaral, Supradin, etc., de tratat cu preparate care conțin fier. Datorită gastritei atrofice cronice cu hipoclorhidrie sau achile complete, este adecvat să se importe fier în organism parenteral (de obicei intramuscular), iar vitaminele combinate și preparatele care conțin fier trebuie luate cu 10-15 minute înainte de mese 15-20 picături de clorhidrat diluat acid și 0,5 g de pepsină în timpul meselor.

La pacienții cu anemie mai severă, se efectuează transfuzii de sânge proaspete cu un singur grup pentru a stimula sângerarea și ca substitut.

Prognosticul este acum bun, dar necesită, după compensarea hematopoiezei și a stării anemice, completarea periodică a rezervelor organismului prin injectarea o dată sau de două ori pe lună de 500-1000 mcg de vitamină B12, care durează pe tot parcursul vieții pacientului.

Prevenirea se reduce la prevenirea recidivelor. O dată pe an, se recomandă examinarea gastroscopică a stomacului pentru depistarea precoce a degenerescenței maligne a mucoasei gastrice. Capacitatea de lucru a acestor pacienți, cu un tratament adecvat, nu diferă de capacitatea de lucru a persoanelor sănătoase.