Următorul articol discută informațiile actuale cu privire la diagnosticul și tratamentul apendicitei acute la femeile gravide. Evidențiază marile dificultăți în diagnosticul diferențial al acestei boli, care cresc odată cu progresul sarcinii. Este indicată importanța ultrasunetelor (sonografie transabdominală utilizând compresie dozată, scanare transvaginală, Doppler) și diagnostic laparoscopic pentru apendicita acută în timpul sarcinii. Un număr mic de publicații au fost observate cu privire la siguranța apendectomiei laparoscopice, despre particularitățile laparoscopiei la femeile gravide cu apendicită acută. Se acordă atenție numeroaselor complicații după apendicectomie la femeile gravide și lipsei metodelor profilactice dezvoltate.

sarcina

Apendicita acută (OA) este cea mai frecventă boală chirurgicală la femeile însărcinate, amenințând atât viața mamei, cât și a fătului. Apendicita în timpul sarcinii apare în 0,03 5,20% din cazuri. Perforarea apendicitei se observă la 14% din intervențiile chirurgicale efectuate din cauza inflamației suspectate a apendicelui în timpul sarcinii și la 25-43% la pacienții cu diagnostic confirmat. În majoritatea cazurilor clinice, durata bolii a fost mai mare de 24 de ore.

În general, 3/4 din cazurile observate de OA sunt în prima jumătate a sarcinii. Cel mai adesea este în trimestrul I (19-32%) și II (44-66%) de sarcină, mai rar în trimestrul III (15-16%) și în perioada postpartum (6-8%). Conform W.W.To și colab., Formele distructive de apendicită apar mai des în al treilea trimestru și în perioada postpartum, iar consecințele perinatale devin mai nefavorabile dacă boala se dezvoltă în al doilea trimestru de sarcină.

Diagnosticarea OA, precum și a altor boli însoțite de afecțiuni abdominale acute este mult mai complicată în timpul sarcinii. Potrivit lui N.M. Podzolkova și VS Simeonova, aproape 2/3 dintre femeile însărcinate cu plângeri de apendicită au fost trimise la o maternitate cu diagnostic de întrerupere prematură a sarcinii. În etapa pre-spitalicească, doar 42,9% dintre femeile însărcinate au fost diagnosticate corect cu OA. Prin urmare, în mai mult de 50% din cazurile de apendicită la femeile însărcinate, s-a făcut un diagnostic greșit, ceea ce a dus la spitalizare inadecvată și intervenții chirurgicale întârziate. Datorită dificultăților în diagnosticul clinic al OA, una din trei femei însărcinate a suferit o apendicectomie la peste 24 de ore de la debutul bolii. Dacă o pacientă gravidă se plânge de un abdomen acut, se recomandă o examinare atât de către un obstetrician-ginecolog, cât și de un chirurg, până la stabilirea diagnosticului final.

Cele mai frecvente plângeri ale OA sunt durerea, palparea hipocondrului drept, greața, vărsăturile, febra și leucocitoza. Unii autori observă că nu există nicio diferență în plângerile OA la femeile însărcinate și ne-gravide. Majoritatea cercetătorilor consideră că tabloul clinic al OA depinde de durata sarcinii și de natura procesului patologic din apendicele în sine.

V.N. Serov și colab., Indicați că simptomele clinice și reclamațiile pacienților gravide cu OA nu diferă semnificativ în prima jumătate a sarcinii de cele de la femeile care nu sunt gravide. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că afecțiunile precum febra, vărsăturile și greața la începutul sarcinii își pierd valoarea diagnosticului, deoarece acestea se pot datora toxicozei precoce, iar durerile abdominale sunt tipice unor complicații precum posibilitatea avortului sau sarcinii ectopice.

Pe măsură ce sarcina progresează, se observă modificări mai pronunțate în tabloul clinic al OA, deoarece procesul în sine se desfășoară mai repede și în al treilea trimestru diagnosticul devine și mai dificil. Începând cu 20-21 de săptămâni de sarcină, apendicele și apendicele se ridică în sus și înainte, rezultând curbe, adâncirea microcirculației, există o stagnare a conținutului lor și reajustarea funcțională a țesutului limfoid. În această perioadă, peretele abdominal este rigid în felul său, datorită întinderii sale de către uterul mărit.

Luând în considerare dimensiunea crescută a uterului, examinările sonografice în al treilea trimestru de sarcină trebuie efectuate cu femeia însărcinată întinsă pe șoldul stâng. T.J. Barloon și colab. descrie imaginea sonografică a OA ca o manifestare a unei structuri tubulare multistrat cu capăt orb cu un diametru mai mare de 6 mm. W.B. Schwerk și colab. pe baza unui studiu realizat pe 523 de pacienți, sa constatat că, pe lângă diametrul (mai mare de 7 mm), un semn important al OA este absența peristaltismului în creștere.

H.B. Patriquin și colab. aplicarea unei noi abordări a studiului OA - Studiul Doppler al fluxului sanguin în apendice, a constatat că, în starea normală de creștere, curbele Doppler se caracterizează prin absența sau valori scăzute ale fluxului sanguin diastolic (indicele de rezistență (IR 0,85 1,0 ) .apendicita acută necomplicată există o creștere semnificativă a semnalelor Doppler și un flux sanguin diastolic ridicat (IR 0.4-0.77) În prezența modificărilor necrotice în creștere nu există semnale Doppler și o creștere a fluxului sanguin diastolic, în plus, o scăderea accentuată a cantității Astfel, dezvoltarea OA este însoțită de hiperemie inflamatorie, manifestată prin creșterea semnalelor Doppler și creșterea fluxului diastolic de sânge, spre deosebire de pacienții sănătoși. În timp ce alte procese inflamatorii acute în cadranul inferior drept al zonei abdominale pot conduce, de asemenea, la modificările curbelor Doppler, care la rândul său, nu permite diferențierea exactă a sursei de semnal.

Analiza datelor enumerate indică faptul că metodele cu ultrasunete (sonografia transabdominală utilizând compresia dozată, scanarea transvaginală și examinarea fluxului sanguin Doppler) pot fi utilizate cu succes în examinarea femeilor însărcinate cu diagnostic OA pozitiv. Tabloul clinic variabil al apendicitei și dificultățile în examinarea părții drepte a zonei abdominale la femeile gravide nu oferă motive pentru a stabili sau exclude acest diagnostic în 100% din cazuri, ceea ce necesită utilizarea laparoscopiei de urgență.

În prezent, laparoscopia ca metodă de diagnostic pentru detectarea OA este din ce în ce mai răspândită. În 93% din cazurile observate la femei, a fost posibilă vizualizarea creșterii intestinale. Cu ajutorul acestei metode este posibil să se facă diferența între OA și boli precum chistul ovarian, salpingo-ooforita acută, sarcina ectopică, colecistita, precum și obstrucția intestinală. În plus, fiecare a cincea femeie are OA. Introducerea acestei metode permite reducerea de 4 ori a complicațiilor OA, iar îmbunătățirea tehnicii ar permite apendicectomia chiar și în condiții de laborator.

În orice formă de OA, tratamentul chirurgical este utilizat la femeile gravide. Unii autori preferă incizia lui Mc-Burneu (în literatura rusă a lui Volkovich-Dyakonov) la efectuarea apendicectomiei în timpul sarcinii. Cu această ocazie, V.N. Serov și colab. recomandă utilizarea acestei metode numai în primul trimestru de sarcină. În al doilea trimestru, autorii recomandă o laparotomie mai mică pentru o mai bună vizualizare a apendicelui, rectului și a spatelui uterului pentru a exclude un abces în zona apendicitei, precum și pentru drenaj. În plus, accesul laparoscopic poate fi utilizat cu succes la femei în prima jumătate a sarcinii pentru a elimina apendicele. Potrivit NM Podzolkova și colab., Laparoscopia este posibilă la 30% din numărul total de femei gravide cu OA. Pentru anestezie, datele din literatura de specialitate nu sunt lipsite de ambiguități. Se utilizează anestezie spinală, epidurală și analgezică generală.

Una dintre cele mai complexe probleme în contextul acestei probleme este tactica obstetrică și chirurgicală la femeile însărcinate cu cezariană. VN Serov și colab. luați în considerare că, în prezența OA, livrarea abdominală poate fi efectuată numai în prezența semnelor vitale (sângerări la descărcarea unei placente previa localizate în mod normal). În plus, după operație (cezariană) volumul intervenției chirurgicale crește până la extracția placentei și a trompelor uterine. A.Cyrkowicz și colab. respectați opinia că histerectomia după operația cezariană este necesară în caz de apendicită acută. B. Drbniak și E. Joniec permit posibilitatea aplicării simultane a apendicectomiei și a operației cezariene (fără îndepărtarea ulterioară a uterului) în absența peritonitei difuze.

În condițiile moderne, nu orice apendectomie este fără complicații. Complicațiile chirurgicale și obstetricale apar la 17% dintre femeile însărcinate cu apendicectomie. Decesele variază de la 0% în criza de apendicită la 16,7% în perforație și peritonită. Operația rapidă permite reducerea frecvenței de perforație a procesului intestinal, reduce riscul de abces apendicular, șoc septic. În plus, în perioada postoperatorie există o creștere (14-28%) a nașterilor premature.

Dezvoltarea unei crize de apendicită la femeile gravide înrăutățește semnificativ prognosticul pentru făt. În OA necomplicată, pierderile perinatale sunt de aproximativ 2-17% și cresc la 19,4 50% în perforația apendicitei. Cele mai nefavorabile cazuri perinatale sunt observate în dezvoltarea OA în al doilea trimestru de sarcină.

Alături de complicațiile menționate, se remarcă procesele infecțioase postoperatorii, care apar în 8,3-14% din cazurile de obstrucție intestinală. În 86% dintre cazurile observate de complicații infecțioase se dezvoltă la femeile gravide cu perforația apendicelui. Separarea prematură a placentei localizate în mod normal, corioamnionita și infecția intrauterină a fătului sunt mai puțin frecvente. O importanță mai mare pentru dezvoltarea complicațiilor în OA este localizarea atipică a creșterii intestinale în etapele ulterioare ale sarcinii. Pleuropneumonia a fost raportată la 33 de săptămâni de gestație cu perforația apendicitei înalte.

Deși s-au raportat multe complicații ale OA în timpul sarcinii, în literatura de specialitate s-a scris foarte puțin despre prevenirea acestei boli. Un studiu realizat de RI Mazze a constatat că a existat un risc crescut de naștere prematură în prima săptămână după apendicectomie MG G.Hunt și colab. indică faptul că eficacitatea administrării profilactice a sulfatului de magneziu pentru acest grup de femei însărcinate a fost scăzută. În acest sens, C. Juul recomandă ca tuturor pacienților să li se administreze preparate tocolitice după apendicectomie B. Kort și colab. indicați că utilizarea tocoliticelor în timpul intervenției chirurgicale își pierde eficacitatea. În același timp, totuși, autorii subliniază necesitatea monitorizării contracțiilor uterine în perioada postoperatorie și a aplicării tocoliticelor, dacă este necesar. Pentru prevenirea complicațiilor infecțioase după apendicectomie la femeile gravide A.S. Halvorsen și colab. recomanda prescrierea de antibiotice tuturor femeilor operate.

Alți autori consideră necesară utilizarea profilactică a medicamentelor antibacteriene numai în forme complicate de apendicită.

Diagnosticul modern al apendicitei la femeile gravide este adesea o sarcină complexă, a cărei soluție necesită cunoașterea caracteristicilor fiziopatologice ale bolii în cauză în timpul sarcinii și utilizarea corectă a metodelor de cercetare suplimentare. În legătură cu frecvența ridicată a complicațiilor OA la mamă și făt, este necesar să se îmbunătățească în continuare abordările alegerii intervenției chirurgicale și a tacticii pentru perioada postoperatorie.

1. Bondarenko MM, Desyaterik VI, Bryushkov SS // Wedge. hir. 1993. №6.
Pp. 5-7.

2. Kulik IP, Sedov VM, Strizheletsky VV etc.// Vestn. hir. 1996.
T. 155. №3. Pp. 31-33.

3. Korkan IP // Chirurgie. 1992. №2. Pp. 63-66.

4. Podzolkova NM, Semenova BC // Probleme actuale de obstetrică și
ginecologie/Ed. UN. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой.
Moscova-Surgut, 1996. S. 123-128.

5. Serov VN, Strizhakov AN, Markin SA Obstetrică practică:
Îndrumați medicii dm. M.: Meditsina, 1997. 512 s.

6. Allen J.R., Helling T.S., Langenfeld M.// Amer. J. Surg. 1989. Vol.
158. №6. P. 567-569.

7. Al-Mulhim AA // Int. Chir. 1996. Vol. 81. №3. P. 295-297.

8. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.P. et al.// Amer. J. Surg. 1996.
Vol. 171. №4. P. 435-437.

9. Attapattu AA, Prussia P., Jackman S. și colab. // Ceylon Med. 1996.
Vol. 41. №3. P. 104-106.

10. Baigne R.E., Saidar Z., Scott-Coombes D. și colab. // Brit. J. Surg.
1991. Vol. 78. №2. P. 167-170.

11. Bailey L.E., Finley R.K., Miller S.F. et al.// Amer. J. Surg. 1986.
Vol. 52. №4. P. 218-221.

12. Bard J.L., Leary J.L.// J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. №4. P.
321-323.

13. Barloon T.J., Brown B.P., Abu-Wouscf M.M. et al.// Abdomen.
Imagistica. 1995. Vol. 20. №2. P. 149-151.

14. Barros F. De C., Kunzle J.R., Ribeiro Filho J. do A.// Rev. Pol.
Med. 1991. Vol. 109. P. 9-13.

15. Beyer D., Schulte B., Kaiser C.// Imagine. 1993. Bd. 60. №4. S.
241-247.

16. Bie H.A., Bjerland J.T.// Tidsskr. Nici. Laegeforen. 1996. Vol. 116.
№5. P. 600-603.

17. Brandt B., Halvorsen A.C., Andreasen J.J.// Nord. Med. 1990. Vol.
105. №6-7. P. 196-197, 204.

18. Chang T.S., Lepanto L.// Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992. Vol. 10.
№1. P. 1-25.

19. Ctintalli W., Cayol A., Izard W., Levardon M.// J. Chir. 1991. Vol.
128. №6-7 P. 302-305.

20. Cyrkowicz A., Cibor Z., Sowinska-Zabywha M. și colab .// Przegl. Lek.
1996. Vol. 53. №12. P. 877-878.

21. De Rosa G., Peppas C., Dambrosio R. și colab .// Minerva Chir. 1996.
Vol. 51. № 11. P. 939-944.

22. Drbniak B., Joniec E.// Ginecologie. Pol. 1996. Vol. 67. №1. P. 37-39.

23. Dufour P., Delebecq T., Vinatier D. și colab. // J. Gynec. Obstet.
Biol. Reprod. (Paris). 1996. Vol. 25. №4. P. 411-415.

24. Epstein F.B.//Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 12. №1. P.
151-165.

25. Grimes D.A.// J. Reprod. Med. 1996. Vol. 41. №6. P. 450-452.

26. Gurbus AT, Peek ME // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №2. P.
98-102.

27. Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J.//Ew. J. Surg. 1992. Vol.
158. № 11-12. P. 603-606.

28. Halvorsm A.C., Brandt B., Andreasen J.J.// Ugeskz. Laeger. 1994.
Vol. 156. №9. P. 1308-1310.

29. Hansm G.C., Toot P.J., Lynch C.O.// J. Reprod. Med. 1993. Vol. 38.
№3. P. 223-224.

30. Hunt M.G., Martin J.N., Martin R.W. et al.// Amer. J. Perinatol.
1989. Vol. 6. №4. P. 412-417.

31. iulie C.// Ugeskz. Laeger. 1989. Vol. 151. №48. P. 3225-3227.

32. Kort B., Kate V.L., Watson W.J.//Surg. Gynec. Obstet. 1993. Vol.
177. №4. P. 371-376.

33. Konlowski A., Pardela M., Drydx M. și colab .// Wiad Lek. 1992. Vol.
45. №13-14. P. 494-497.

34. Lemaire BM, Van Erp WF // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. №1. P.
15-18.

35. Liang C.C., Hneh T.T., Chang S.D.// Chang. Keng. Hsueh. 1989. Vol.
12. №4. P. 208-214.

36. Lim H.K., Bae S.H., Seo C.S.// AJR Amer. J. Roentgenol. 1992. Vol.
159. №3. P. 539-542.

37. Lucas V., Barjiot P., Albrnche C., Six T.// J. Gynec. Biol. Reprod.
1994. Vol. 23. №8. P. 914-917.

38. Ludwig H.// Ther. Umsch. 1996. Bd. 53. №6. S. 477-496.

39. Maacaron A.C., Maacann G., Abausleiman C., Husseini H.// J. Med.
Liban. 1994. Vol. 42. №1. P. 2-10.

40. Mahmpodian S., Clarksburg W.// South Med. J. 1992. Vol. 85. P.
19-24.

41. Matt C.S., Bree R.L.// Ann. Emerg. Med. 1989. Vol. 18. №12. P.
1304-1309.

42. Mays J., Verma U., Klein S., Tejam N.// Obstet. Gynec. 1995. Vol.
86. №4. P. 650-652.

43. Mazze RJ.// Obstet. Gynec. 1991. Vol. 77. №6. P. 835-840.

44. Moore L., Wilson SR // Radiol. Clin. N. Amer. 1994. Vol. 32. №5.
P. 1005-1022.

45. Navarra G., Occhionmelli S., Sortini A.// G. Chir. 1996. Vol. 17.
№5. P. 285-288.

46. ​​Ogbonna B.C., Obeeba P.O., Monwh J.T., Ilézure Ch.//Trop. Doct.
1993. Vol. 23. №2. P. 82-84.

47. Patriquin H.B., Garner J.M., Lafortune M. și colab. // Amer. .
Roentgenol. 1996. Vol. 166. №3. P. 629-633.

48. Posta C.G.// J. Lapamendosc. Chir. 1995. Vol. 5. №3. P. 203-205.

49. Sabra J., Rah M., Pbex X., Cronan J.// Acad. Rafiol. 1996. Vol. 3.
№5. P. 438-441.

50. Schreiber J.H.//Surg. Endosc. 1990. Vol. 4. №2. P. 100-102.

51. Schreiber J.H.// Endoscopie. 1994. Vol. 26. №3. P. 292-298.

52. Schwerk W.B., Wichtrup W., Rothmund M., Rschof J.//
Gastroenterologie. 1989. Vol. 97. №3. P. 630-639.

53. Tamir LL, Bongard FS, Klein SR // Amer. J. Surg. 1990. Vol.
160. №6. P. 571-575.

54. Taylar E.W., Kennedy C.A., Dunham R.H.//Surg. Lapansc. Endosc.
1995. Vol. 5. №2. P. 125-128.

55. Pentru W.W., Ngai C.S.// Aust. N.Z.J. Chir. 1995. Vol. 65. №11. P.
799-803.

56. Yaron Y., Lessing J.B., Peyser M.R.// Amer. J. Gynec. 1992. Vol.
166. №1. P. 14-15.

Materialul este tradus din rusă de Sema