UB "Lozenets", Centrul pentru Boli Pulmonare pentru Copii "South Park" - Sofia

Astmul bronșic (BA) este o boală semnificativă din punct de vedere social. Este cea mai frecventă suferință cronică respiratorie din copilărie, iar frecvența sa este în continuă creștere. Tratamentul modern al AD are ca scop realizarea și menținerea controlului asupra procesului bolii prin utilizarea de medicamente antiinflamatoare.

În ultimii ani, s-a constatat că astmul copilăriei este adesea însoțit de alte afecțiuni patologice și boli care au un efect modulant asupra severității bolii și controlului acesteia. Condițiile comorbide la copiii cu AD nu au fost studiate la fel de bine ca la adulți. Cele mai importante dintre ele sunt prezentate în fig. 1.

astmul

FIG. 1. Astm bronșic și afecțiuni comorbide

Astm și rinită alergică (RA)

Incidența RA a crescut semnificativ în rândul populației de copii, iar în ultimele decenii a fost între 0,8 și 39,7%. În comparație cu populația generală, incidența RA la copiii cu AD este semnificativ mai mare - de la 60 la 80% [1, 2]. Motivele pentru aceasta sunt mecanismele anatomice, fiziologice și imunologice similare ale celor două boli, precum și prezența atopiei. Copiii cu o componentă atopică (astm, AR, eczeme) prezintă un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta a doua boală atopică [3]. În ultimii ani s-au dezvoltat ipoteza unei „căi respiratorii unice” și conceptul că atât AD cât și AR sunt manifestări ale aceluiași proces inflamator. RA nu numai că însoțește AD, dar crește și riscul de a dezvolta AD. Faptul că rinita concomitentă se găsește într-un procent mare de cazuri de astm non-atopic înseamnă că atopia singură nu poate explica pe deplin relația dintre cele două boli și că există mecanisme suplimentare și mai complexe [4]. La copiii cu AD, RA rămâne adesea nerecunoscută și netratată. Prezența RA concomitentă este unul dintre cele mai frecvente motive pentru controlul nesatisfăcător al AD și evoluția mai severă a acesteia și, în majoritatea cazurilor, s-a demonstrat că eradicarea simptomelor AR îmbunătățește nivelul controlului astmului [5, 6].

Astm și boala de reflux gastroesofagian (GER)

Copiii cu AD au un risc semnificativ mai mare de GER, iar copiii cu astm bronșic sunt mult mai des o comorbiditate decât cei fără GER [7, 8]. Simptomele GER sunt observate la 50-80% dintre copiii cu astm, iar cazurile de metricitate anormală a pH-ului variază într-o gamă largă - între 12 și 85% [9].

GER duce la un curs mai sever al bolii prin creșterea hiperreactivității bronșice (BHR) prin bronhoconstricție indusă de vag în cursul microaspirărilor caracteristice ale bolii. Pe de altă parte, episoadele bronhoobstructive în timpul exacerbărilor astmului și medicamentele utilizate pentru tratamentul AD predispun la dezvoltarea GER [10]. În practică, acesta este un cerc vicios în care astmul poate duce la GER, iar GER poate debloca și agrava evoluția bolii. Recomandările terapeutice actuale în cazul GER concomitent cu astmul sunt optimizarea atentă și individuală a medicamentelor de control și tratamentul suplimentar antireflux [10].

Astm și obezitate

În ultimele decenii, obezitatea infantilă a devenit o problemă gravă de sănătate, iar numeroase studii arată că copiii adiposi au o incidență crescută a AD. Relația dintre indicele de masă corporală (IMC) și prezența astmului și simptomelor asmatice este interesantă [11]. Valorile mari ale IMC între 1 și 2 ani sunt asociate cu o incidență semnificativ mai mare a simptomelor astmului bronșic la 3 ani, iar cele între 3 și 5 ani sunt asociate cu simptome persistente după 6 ani. Efectul este mai pronunțat în rândul femeilor - fetele cu supraponderalitate sau obezitate între 6 și 11 ani au un risc de 7 ori mai mare de astm [12, 13].

Leptina (un hormon peptidic secretat de celulele adipoase și implicată în reglarea poftei de mâncare și a metabolismului) este în cantități crescute în sângele persoanelor supraponderale. La copiii cu astm și supraponderal, valorile acestuia sunt de două ori mai mari decât la copiii cu supraponderalitate. Astmul la copiii obezi este mult mai sever. Este un fenotip separat al bolii, caracterizat printr-un control slab, afectarea rapidă a funcției pulmonare, pneumonie neeosinofilă și răspuns suboptim la tratamentul medicamentos, în special cu corticosteroizi inhalatori (ICS). Din nou, acesta este un cerc vicios în care astmul și obezitatea interacționează. Studii recente efectuate la copii supraponderali și AD arată că pierderea în greutate de chiar și doar 2 kg îmbunătățește semnificativ incidența simptomelor, funcția pulmonară și controlul bolii. Deși datele la copii despre relația dintre cele două boli sunt semnificativ mai mici decât la adulți, pierderea în greutate ar trebui încurajată la orice copil supraponderal [14].

Astm și apnee obstructivă în somn

Apneea obstructivă în somn (OSA) este o afecțiune care se observă adesea în cursul obezității. Recent, există un număr tot mai mare de dovezi că GMS poate provoca creșterea BHR și este un însoțitor comun al copiilor cu AD și obezitate [15]. Există mai multe mecanisme prin care GMS influențează BA și BHR. Provoacă stres oxidativ și modificări inflamatorii de tip neutrofil atât în ​​DP superioare, cât și inferioare [16,17]. La pacienții obezi cu OSA și astm, s-au observat concentrații serice crescute de interleukină 6 (IL6), o citokină proinflamatorie secretată de limfocitele T și macrofage [18]. Aceasta duce la o creștere a proteinelor de fază acută (cum ar fi proteina C-reactivă), adică la inducerea nu numai a unui proces inflamator local, ci și a unui sistem. OSA stimulează concentrația serică a factorului necrotizant alfa - citokinei tumorale, implicată în reacțiile inflamatorii sistemice, care este unul dintre mediatorii cheie în patogeneza AD [18]. GMS cauzează adesea manifestări ale GER.

Tratamentul acestei boli, la fel ca alte boli comorbide la copiii cu AD, reduce numărul de exacerbări, nevoia de bronhodilatatoare și îmbunătățește calitatea vieții [18, 19].

Astm și disfuncție a cordului vocal (VHL)

DHA, cunoscut și sub numele de pseudo-astm, este o boală funcțională a corzilor vocale caracterizată prin aducția necorespunzătoare a ligamentelor în timpul inspirației. Există două forme ale bolii. Primul apare spontan în diferite circumstanțe și este însoțit de stridor inspirator (adesea descris ca „fluierat”) și dispnee, mimând astmul. Al doilea este observat numai în timpul efortului fizic. Bronhoscopia flexibilă este standardul de aur pentru diagnostic.

La toți copiii cu astm sever și necontrolat, se recomandă căutarea DHA ca afecțiune comorbidă [20, 21].

Astm și probleme psihologice

Conform statisticilor din Europa, depresia copilăriei afectează de la 0,14% la 2,5% dintre copii și de la 0,45 la 8,3% dintre adolescenți [22]. Un studiu din 2007 a examinat problemele psihologice ale 781 de copii cu astm cu vârsta cuprinsă între 11 și 17 ani, comparându-i cu copii sănătoși de aceeași vârstă [23]. Datele arată că 16,3% dintre copiii cu astm bronșic îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru anxietate și depresie, în timp ce la persoanele sănătoase acest procent este de doar 8,6%. Anxietatea crescută la copiii cu astm este de obicei exprimată printr-o percepție excesivă a simptomelor astmului, în timp ce depresia duce mai des la o subestimare a problemei. În ambele condiții, totuși, există un control slab și respectarea slabă a terapiei cu astm, precum și spitalizări mai frecvente [24, 25].

Deși sunt rare, datele privind depresia legată de astm la copii sugerează că adesea rămâne nerecunoscută și netratată. S-a demonstrat că, chiar și în cazuri recunoscute, doar 1 din 5 copii primește un tratament antidepresiv adecvat sau consiliere psihologică, indiferent de riscul și capacitatea de a preveni acest tip de afecțiuni comorbide [23].

In concluzie

Asocierea astmului copilăriei cu diferite boli comorbide nu este încă pe deplin înțeleasă. Există diferențe demografice și de gen, precum și mecanisme patogenetice care trebuie investigate. Boala concomitentă trebuie căutată la orice copil al cărui astm este neobișnuit de sever și nu poate fi controlat în mod optim cu medicamente. Prin urmare, căutarea țintită a comorbidității este o parte integrantă a diagnosticului, tratamentului și urmăririi astmului infantil.