Astmul este cauzat de factori genetici și de mediu. Gravitatea astmului și dacă simptomele vor fi afectate de terapie depinde de ele.

funcției pulmonare

Unul dintre cei mai importanți factori de risc dovediți pentru dezvoltarea astmului este dezvoltarea uneia dintre așa-numitele boli atopice (dermatita atopică, febra fânului). Prezența oricăruia dintre ei crește riscul de a dezvolta astm bronșic de până la 3-4 ori comparativ cu restul populației.

Unii pacienți pot avea astm, dar pot exista săptămâni și luni de sănătate clinică între atacuri și un atac brusc de astm. În majoritatea cazurilor, factorii declanșatori ai unui astfel de atac sunt mai mulți:

  • La domiciliu - praf de casă, acarieni, păr de câine și pisică, gândaci (fecale, părți de insecte moarte), mucegaiuri, parfumuri;
  • Exterior - poluarea aerului, în special particulele de praf și umezeala;
  • Infecții virale și bacteriene ale căilor respiratorii superioare.

Principalele simptome includ:

  • Respirație scurtă;
  • Respiratie suieratoare uscata la expiratie (stridor expirator);
  • Tuse iritantă dureroasă;
  • În timpul atacului, pacientul stă în poziție verticală, cu mâinile sprijinite pe genunchi într-o poziție forțată (ortopnee). Mușchii respiratori ai pieptului sunt vizibil implicați;
  • Timp prelungit de expirație;
  • Alternarea respirației abdominale și a coastelor (alternanță respiratorie) în caz de epuizare a pacientului;
  • Puls frecvent (tahicardie);
  • Sputa vitroasă dură;
  • GERD - însoțește adesea astmul bronșic, care apare datorită disfuncției esofagului datorită creșterii volumului pulmonar în timpul atacurilor.

Diagnosticul se face pe baza tabloului clinic exprimat în timpul unui atac și a rezultatelor testului provocator în remisiuni.

Astmul bronșic este o boală episodică și este posibil să nu existe anomalii ale funcției pulmonare în afara atacurilor.

  • În astfel de cazuri, se folosește așa-numitul test provocator. În acest test, preparatele care imită un atac de astm sunt inhalate. În cazul unei reacții pozitive, se observă o scădere a FEV1 la 20%;
  • Teste alergice;
  • Diagnosticul imunologic - concentrația IgE crește odată cu sensibilitatea la alergeni. Când sunt sensibilizați la un antigen, valorile sunt normale.

Pentru astmul deja diagnosticat, recomandările sunt după cum urmează:

  • încetarea fumatului;
  • îndepărtarea alergenului în alergia sezonieră la polen;
  • protecție împotriva aerului rece, ceață, praf, riscuri profesionale;
  • prevenirea infecțiilor;
  • imunizarea împotriva pneumococilor și gripei;
  • tratamentul GERD;
  • evitarea activității fizice excesive;
  • eliminarea alergenului în caz de alergie la praful și acarienii casei.

Recomandările actuale de tratament pentru realizarea și menținerea controlului astmului bronșic (BA) *, gestionarea factorilor de risc pentru boala necontrolată și revizuirea medicamentelor actuale și noi și a abordărilor terapeutice, au fost publicate în Jurnalul American de Medicină.

În ciuda varietății de opțiuni terapeutice, o proporție mare ** de pacienți cu AD nu poate controla boala, ceea ce crește riscul de exacerbări severe, calitatea scăzută a vieții și crește direct (medicamente, spitalizări, vizite de urgență) și indirecte (productivitate scăzută, absența de la muncă) *** costuri economice.

Definirea controlului astmului.

Conform recomandărilor pentru tratamentul și prevenirea AD a Inițiativei globale pentru astm (GINA) **** astmul necontrolat ***** se caracterizează prin:

- Prezența simptomelor și utilizarea medicamentelor, dacă este necesar (medicamente de salvare)> de 2 ori/săptămână

- Obstrucție bronșică - volum expirator forțat timp de o secundă (FEV1)

- Sau simptome zilnice> de 2 ori/săptămână

Orientările Programului Național de Pregătire și Prevenire a Astmului din SUA (NAEPP) ****** determină controlul bolii în funcție de gradul în care simptomele sunt controlate și obiectivele terapeutice sunt atinse.

Pacienții sunt clasificați ca „bine controlați”, „slab controlați” și „foarte slab controlați” conform criteriilor pentru controlul simptomelor (treziri nocturne, restricționarea activității normale, utilizarea medicamentelor după cum este necesar și modificări pulmonare detectate spirometric) și evaluarea riscului (exacerbări, scăderea funcției pulmonare și efecte secundare legate de tratament).

Cel mai adesea, pacienții și medicii au idei diferite despre controlul astmului și, de obicei, ambele grupuri subestimează gravitatea bolii și gradul de control atins.

Unii pacienți nu sunt conștienți de severitatea simptomelor sau au așteptări scăzute de beneficii terapeutice și astfel tolerează o afecțiune care este „inacceptabilă”, potrivit medicului lor.

În plus, unii pacienți supraestimează nivelul de control și nu folosesc terapia de întreținere în mod regulat sau, din cauza lipsei unui efect rapid (în special corticosteroizi inhalatori), îl consideră ineficient.

Evaluarea controlului.

Astmul este diagnosticat și monitorizat în principal pe baza simptomelor clinice și există unele metode standardizate și chestionare validate pentru a confirma diagnosticul și a evalua controlul.

Simptome.

Cele mai frecvente simptome raportate sunt tuse, respirație șuierătoare, dispnee, treziri nocturne, variații sezoniere și provocarea unui atac de iritanți nespecifici.

Acestea pot fi intermitente și rămân nediagnosticate. Combinația de simptome și frecvența exacerbărilor pot fi un marker important al lipsei de control.

Evaluarea funcției pulmonare. Examinarea funcțională a respirației ajută la diagnosticarea FEV1 scăzut (

La începutul tratamentului, conform liniilor directoare NAEPP, se recomandă efectuarea spirometriei cel puțin o dată pe an pentru a monitoriza controlul.

Fluxul expirator de vârf (VED) este un alt indicator care este adesea folosit pentru a diagnostica și monitoriza astmul. Cel mai bine este să măsurați dimineața înainte de terapie sau seara târziu, deoarece rezultatele sunt comparate numai cu măsurătorile anterioare ale pacientului și trebuie avut în vedere faptul că acestea pot varia în funcție de dispozitivele utilizate (contoare VED) și așa există pericolul de a subestima gradul de obstrucție.

Chestionare pentru autoevaluarea stării. Cele mai utilizate chestionare validate sunt chestionarul pentru controlul astmului (ACQ) ******* și Testul pentru controlul astmului (ACT) ********, care sunt similare, au versiuni pediatrice și permit urmărirea efectului. din terapie. ACT este mai frecvent utilizat în practica clinică, iar ACQ este utilizat pe scară mai largă în studii.

Biomarkeri.

Eozinofilia sputei și fracția de oxid nitric expirat (NO) sunt luate în considerare în diagnosticul și urmărirea controlului astmului și personalizarea terapiei.

De exemplu, creșterea dozei de corticosteroid inhalator (ICS) ca răspuns la niveluri crescute este considerată un comportament mai adecvat decât doar respectarea liniilor directoare standard.

Bronhoscopie.

Poate fi utilizat pentru a fenotipa pacienții și pentru a identifica abordări terapeutice țintite. Sunt examinate căile respiratorii superioare și inferioare, spălarea bronhoalveolară și biopsia și pot fi observate refluxul sau aspirația laringofaringiană, infecția bacteriană subacută sau eozinofilia tisulară.

Analiza sunetului respirației.

Se determină prin înregistrarea sunetelor a doi senzori așezați pe piept și trahee, calculând caracteristicile acustice dintre cele două puncte.

Într-un studiu pediatric utilizând această tehnică, s-a constatat o diferență între pacienții cu astm bine controlat și necontrolat. Cu toate acestea, în ciuda sensibilității sale bune (83,6%) și specificității (84,2%), metoda nu este utilizată pe scară largă.

Factori de risc pentru un control slab.

Factorii care contribuie la un control slab al bolii pot fi genetici, de mediu, alegerea medicamentului sau variabilitatea în patogeneza astmului.

Factori de risc de boală.

Principalele caracteristici care afectează riscul de astm necontrolat sunt natura ciclică a bolii și variațiile zilnice/lunare ale simptomelor sau ale funcției pulmonare.

Interacțiunile multiple între gene și mediu duc la eterogenitatea simptomelor și la răspunsul la terapie, care afectează severitatea bolii și contribuie la nivelul de control atins.

Factori de risc de mediu.

Ele pot provoca convulsii și pot afecta răspunsul terapeutic. Expunerea la fumul de tutun sau la poluanții industriali este asociată cu astm necontrolat, iar contactul cu anumiți aeroalergeni de uz casnic (animal) și sezonier (polen) poate reduce efectul optim al medicamentelor utilizate.

Factori de risc legați de pacient.

Condițiile comorbide, cum ar fi boala de reflux gastroesofagian (GERD), apneea de somn, sinuzita sau sindromul de picurare postnasală complică terapia și gestionarea acestora duce la controlul astmului îmbunătățit și la acțiunea optimă a medicamentelor antiastmatice.

De asemenea, s-a constatat că fumătorii cu astm au o afectare mai mare a funcției pulmonare decât nefumătorii, un risc crescut de boală necontrolată, astm mai sever și un răspuns mai slab la corticosteroizii inhalatori și sistemici.

Un alt factor negativ este respectarea slabă a terapiei (în special la adolescenți), care se datorează în principal îngrijorărilor cu privire la efectele secundare ale medicamentelor (în principal corticosteroizi), eșecului în recunoașterea simptomelor sau utilizării necorespunzătoare a inhalatoarelor și duce la tratament inadecvat, control slab și risc crescut de exacerbări și spitalizări.

În plus, factorii sociali (venituri și educație mai mici) pot afecta controlul prin condiții de viață slabe (expunere crescută la mucegai, fumat pasiv, praf de casă) sau nerecunoașterea simptomelor și neglijarea necesității tratamentului.

Recomandări pentru tratamentul astmului.

Recomandările pentru realizarea și menținerea controlului astmului includ o abordare pas cu pas constând din patru componente:

- Evaluarea severității bolii pentru a determina terapia inițială adecvată și urmărirea monitorizării/ajustării tratamentului

- Studiu pentru boli concomitente și factori de mediu negativi

- Educația pacientului

- Selectarea medicamentelor adecvate

Pacienții cu boală slab controlată cu tratament standard ar trebui să fie direcționați către specialiști în astm pentru a selecta terapia adecvată, având în vedere că răspunsurile individuale la medicamente pot varia în funcție de progresia bolii.

Farmacoterapia AD include două categorii de medicamente - pentru a obține și menține controlul bolilor persistente (controlul) și, dacă este necesar (ameliorarea simptomelor), care sunt utilizate pentru ameliorarea atacurilor acute de astm.

Controlul medicamentelor.

ICS antiinflamatorii sunt medicamente de primă linie pentru tratamentul astmului persistent. Dacă nu se realizează controlul ICS cu doză mică, liniile directoare recomandă creșterea dozei sau adăugarea unui alt medicament de control (de exemplu, un agonist beta2 cu acțiune lungă - LABA).

Antagonistul receptorului leucotrienelor montelukast și inhibitorul 5-lipoxigenazei zileuton sunt medicamente antiinflamatoare care asigură bronhodilatație și reduc inflamația căilor respiratorii și riscul de exacerbări, dar trebuie avut în vedere faptul că răspunsul la tratamentul cu acestea este.

Utilizat ca prima linie pentru astmul persistent ușor sau triadă, sau ca a doua linie pentru terapia cu doză mică de ICS.

Teofilina (un inhibitor neselectiv al fosfodiesterazei) este un bronhodilatator cu eliberare întârziată, cu activitate antiinflamatoare scăzută. Cu toate acestea, utilizarea sa este asociată cu aritmii, greață, cefalee și convulsii și este recomandată doar ca terapie alternativă complementară ICS la pacienții cu vârsta peste patru ani.

Terapie la nevoie.

Agoniștii beta2 cu acțiune rapidă (SABA) sunt utilizați pentru a trata simptomele acute ale astmului bronșic și ale bronhospasmului indus de efort. Nevoia crescută de SABA (> 2 zile/săptămână) este un indicator al controlului inadecvat și este asociată cu efecte secundare precum tahicardie sau hipokaliemie.

Antagoniștii receptorilor muscarinici cu acțiune rapidă (ipratropium) pot fi utilizați concomitent sau ca bronhodilatator alternativ la pacienții cu intoleranță la SABA.

Utilizarea ICS/formoterolului ca terapie de susținere și la cerere (SMART) ********* pentru a oferi un efect antiinflamator suplimentar duce la o reducere mai mare a exacerbărilor, îmbunătățirea procesului inflamator și controlul general al bolii în comparație cu cu monoterapie SABA, după cum este necesar.

În ciuda acțiunii lor antiinflamatoare puternice, corticosteroizii sistemici sunt de utilizare limitată datorită riscului de efecte secundare (slăbiciune musculară, osteoporoză, diabet, obezitate, cataractă, hipertensiune arterială) și ar trebui să fie utilizați numai pentru tratarea exacerbărilor.

Tratamentul astmului necontrolat

Evitați contactul cu alergeni.

Mai mult de 50% dintre astmatici au crescut anticorpii imunoglobulinei E (IgE) după expunerea la alergeni, ducând la bronhoconstricție și inflamații ale căilor respiratorii, care la rândul lor sunt asociate cu exacerbări crescute, severitatea astmului și necesitatea medicamentelor.

Imunoterapie specifică pentru alergeni (ASIT).

ASIT subcutanat și sublingual sunt luate în considerare la pacienții cu astm alergic persistent, cu simptome după expunerea la alergeni și sunt deosebit de potrivite pentru monosensibilizare.

Terapie anti-IgE.

Anticorpul monoclonal omalizumab se leagă de IgE și previne interacțiunea acestuia cu receptori cu afinitate ridicată pe bazofile și mastocite, prevenind astfel declanșarea cascadei alergice.

Este utilizat ca terapie suplimentară la doze mari de ICS la pacienții cu astm alergic sever și oferă un control al bolii pe termen lung și mai puține exacerbări.

Termoplastie bronșică.

Tratament non-farmacologic care a obținut îmbunătățirea controlului bolii în trei studii clinice randomizate.

Rezultatele AIR2 ********** arată că la pacienții cu astm sever, termoplastia bronșică în comparație cu placebo a condus la o scădere a exacerbărilor (32%), a vizitelor de urgență (84%), a spitalizărilor 73%) și ratat zilele de lucru/școală în anul după tratament (66%). Urmărirea pe termen lung a arătat o reducere a reducerii exacerbărilor timp de cinci ani.

Terapii noi și viitoare pentru tratamentul astmului.

În ciuda opțiunilor de tratament disponibile, o proporție semnificativă de pacienți nu poate controla boala și, prin urmare, au nevoie de noi opțiuni terapeutice și abordări.

Tiotropiumul antagonist al receptorilor muscarinici cu acțiune îndelungată, utilizat de mult timp pentru tratarea BPOC, este acum o nouă indicație aprobată pentru utilizare ca tratament suplimentar de bronhodilatator de întreținere la pacienții adulți cu AD care, pe fondul tratamentului de control cu ​​o combinație din ICS, iar LABA au avut una sau mai multe exacerbări severe ale bolii în anul precedent.

Medicamentele anti-citokine reduc inflamația căilor respiratorii, cu rezultatele studiilor de fază II cu anti-interleukină (IL) -5 (reslizumab și mepolizumab) și anti-IL-13 (lebrikizumab), care prezintă îmbunătățirea funcției pulmonare/controlul astmului și un risc redus de exacerbări comparativ cu placebo.

Dupilumab este un alt anticorp monoclonal îndreptat împotriva receptorului IL-4-alfa care inhibă IL-4 și IL-13 și reduce frecvența convulsiilor și îmbunătățește funcția pulmonară la pacienții cu astm eozinofil.

În plus, unii biomarkeri (eozinofile sau periostina) sunt studiați ca potențiali predictori ai răspunsului la terapia cu anticitokine.

Moleculele receptorilor omologi chimioatractori exprimate pe limfocitele Th2 (CRTH2) se găsesc în celulele inflamatorii cheie și joacă un rol important în răspunsurile alergice.

Într-un studiu randomizat, dublu-orb, de fază II la adulți cu astm moderat persistent, antagonistul CRTH2 oral OC000459 a dus la îmbunătățirea funcției pulmonare, a simptomelor nocturne și a calității vieții în comparație cu placebo.