Dr. Tatiana Stoeva
Centrul pentru Boli Pulmonare pentru Copii "South Park", Sofia

sunt utilizate

Astmul bronșic este una dintre cele mai frecvente boli în copilărie.

Studiile epidemiologice din ultimii ani arată că 5-10% dintre copii suferă de această boală, iar în fiecare an procentul crește și afectează sănătatea fizică, emoțională și socială a copilului.

În prezent, astmul bronșic la copii este considerat o boală cronică eterogenă bazată pe inflamația alergică sau imună a căilor respiratorii (TA) și hiperactivitatea bronșică. Numeroase celule și mediatori, care reflectă natura complexă a bolii, participă la procesul inflamator al peretelui bronșic. Procesul inflamator cronic în DP duce la atacuri periodice de scurtare a respirației, tuse și/sau dificultăți de respirație datorate bronhospasmului, hipersecreției de mucus și umflarea mucoasei bronșice. În timp, provoacă modificări structurale ireversibile cunoscute sub numele de remodelare bronșică.

Astmul este o boală care apare ca urmare a unei predispoziții genetice de a interacționa cu anumiți factori de mediu. În cele mai multe cazuri, prezența unui istoric familial de astm și alergii, precum și alte boli atopice concomitente (rinită alergică, dermatită atopică etc.), cresc riscul de a dezvolta astm bronșic. În ultimii ani, procentul formelor non-atopice în care nu există antecedente familiale și testele cu alergeni sunt negative. Indiferent dacă astmul este atopic sau nu, 86% din cazurile de exacerbări ale bolii la copii sau așa-numitele. atacurile de astm bronșic apar în cursul infecțiilor virale respiratorii acute (ARI).

Când un copil are probabil astm?

În copilăria timpurie, în special în primii 5 ani de viață, diagnosticul de astm este clinic. Nu există un test specific care să confirme sau să excludă boala, iar diagnosticul poate fi inexact și intempestiv. Diagnosticul precis al obstrucției bronșice în copilărie este foarte complicat de gama largă de boli în care pot exista tuse, respirație șuierătoare, dificultăți de respirație și dispnee expiratorie. După vârsta de 6 ani, examinarea funcțională a respirației (spirometrie), răspunsul la un bronhodilatator cu acțiune scurtă pentru a dovedi reversibilitatea obstrucției bronșice și evaluarea stării alergice a copilului sunt principalele teste pentru diagnosticarea și monitorizarea copiilor cu astm bronșic. Prezența alergiilor crește probabilitatea diagnosticului și ajută la identificarea factorilor de risc care cauzează simptome de astm la pacienții individuali. În ultimii ani, măsurarea concentrației de oxid nitric expirat (NO) a ridicat așteptările clinicienilor ca instrument util pentru monitorizarea astmului. Concentrația de oxid nitric expirat crește în astm în cazurile de inflamație eozinofilă (alergică) în DP.

Diagnosticul de astm ar trebui luat în considerare atunci când oricare dintre următoarele manifestări sunt prezente:

  • Tuse recurentă sau persistentă care se agravează noaptea și/sau este însoțită de respirație șuierătoare în piept și dificultăți de respirație.
  • Simptomele sunt provocate sau agravate în prezența așa-numitelor. declanșează: alergeni, emoții, efort fizic, fum de țigară, SARS etc.
  • Dispnee recurentă sau persistentă.
  • Scăderea activității fizice.
  • Sarcina familiei pentru astm și alergii.
  • Îmbunătățirea simptomelor după tratamentul cu corticosteroizi inhalatori (ICS) sau β2-agoniști cu acțiune scurtă (SABA) și agravarea după întreruperea tratamentului.

Greșelile frecvente în diagnosticarea astmului sunt:

  • Singurul simptom al astmului poate fi tuse, în absența „fluieratului” în cazurile de „variantă a tusei astmului”.
  • Frica sau lipsa de dorință de a accepta diagnosticul de astm, care determină copiii să „sufere” de bronșită sau boli respiratorii reactive.
  • Prescrierea de antibiotice sau expectorante.
  • Pneumoniile recurente sunt foarte adesea exacerbări ale astmului.
  • Date cu raze X pentru atelectazie, adesea considerate infiltrate.
  • Eșecul pacientului de a raporta simptomele astmului.
  • Terapie de inhalare necorespunzătoare.

Tratamentul astmului pediatric este multicomponent (educația părinților și a pacientului, evitarea declanșatorului, remedierea mediului, produse farmaceutice) și dinamic (inclusiv monitorizarea pacientului, vârsta, stilul de viață, comorbidități).

În primele ediții ale ghidurilor inițiativei globale pentru astm (GINA), publicate în 1990, tratamentul bolii a fost adaptat severității sale: astm intermitent și persistent - ușor, moderat și sever. La începutul secolului 21, a apărut o nouă abordare terapeutică pentru a asigura controlul simptomelor, menținerea activității fizice normale și a funcției pulmonare, riscul minim de exacerbări ale astmului și efectele secundare ale terapiei - un obiectiv cunoscut în prezent sub numele de control al astmului. În funcție de nivelul de control al astmului, boala este clasificată în trei grupe: astm controlat, parțial și necontrolat. Astmul controlat prost duce la o calitate a vieții deteriorată și o rată redusă de adaptare socială, costuri financiare ridicate pentru pacient și societate (Tabelul 1).

Diagnosticul diferențial depinde și de vârsta copilului (GINA 2016)

Infecții virale respiratorii recurente, reflux gastroesofagian, aspirație de corp străin, traheo/bronhomalacie, tuberculoză, malformații cardiace congenitale, fibroză chistică, diskinezie ciliară primară, anomalii vasculare, displazie bronhopulmonară.

Aspirație de corp străin, bronșiectazie, diskinezie ciliară primară, malformații cardiace congenitale, diskinezie bronhopulmonară, fibroză chistică.

Tulburări vocale, hiperventilație, tulburări respiratorii, bronșiectazii, fibroză chistică, malformații cardiace congenitale, deficit de alfa1-antitrepsină, aspirație de corp străin.

Tabelul 1: Clasificarea astmului după nivel de control (GINA 2016)

Indicatori

Astm controlat

Astm parțial controlat

Astmul necontrolat

(de până la 2 ori pe săptămână)

De mai mult de 2 ori pe săptămână

3 sau mai mulți indicatori pentru astm parțial controlat în decurs de o săptămână.

Nevoia de medicamente pentru ameliorarea rapidă

(de până la 2 ori pe săptămână)

De mai mult de 2 ori pe săptămână

Două grupuri de medicamente sunt utilizate pentru a obține și menține controlul astmului:

  • Pentru control - aplicați zilnic pentru o lungă perioadă de timp pentru a obține și menține controlul astmului. Nu sunt utilizate pentru a trata un atac de astm acut.
  • Pentru ameliorarea simptomelor acute - sunt utilizate atunci când este necesar și acționează rapid pentru a depăși bronhoconstricția și simptomele acute însoțitoare, precum respirația șuierătoare, senzația de apăsare a pieptului și tusea. Acestea sunt utilizate în exacerbarea tuturor formelor de astm bronșic în copilărie, iar β2-agoniștii cu acțiune rapidă selectivi în doze adecvate sunt medicamentul ales. Se preferă calea de administrare prin inhalare.

Medicamente pentru control (Tabelul 2):

Tabelul 2: Medicamente pentru control - GINA 2014

Medicament

Efect și utilizare

Efecte secundare

Corticosteroizi inhalatori (ICS), beclometazonă, budesonidă, ciclesonidă, fluticazonă, mometazonă, triamcinolonă.

Cele mai eficiente medicamente antiinflamatoare pentru astmul persistent. ICS reduce simptomele, crește funcția pulmonară, îmbunătățește calitatea vieții, reduce riscul de exacerbări și spitalizări asociate astmului. ICS diferă în ceea ce privește potența și biodisponibilitatea, majoritatea beneficiilor se găsesc în urma dozelor mici.

Majoritatea pacienților cu SCI nu au efecte secundare, cum ar fi candidoză orofaringiană și disfonie. Utilizarea unei camere volumetrice și clătirea gurii după inhalare reduc efectele secundare locale. Dozele mari cresc riscul efectelor secundare sistemice.

ICS și de lungă durată

β2-agoniști (ICS/LABA) (pMDls sau DPls), cum ar fi beclometazonă/formoterol, budesonidă/formoterol, propionat de fluticazonă/salmeterol și mometazonă/formoterol.

În caz de eșec la obținerea controlului cu doze moderat mari de ICS, adăugarea de LABA îmbunătățește simptomele, funcția pulmonară și reduce exacerbările la majoritatea pacienților comparativ cu doza de ICS. Există două regimuri de tratament: întreținerea cu CS/LABA și SABA, ca o combinație de ameliorare sau doză mică de beclometazonă/budesonidă cu formoterol atât pentru controler, cât și pentru eliberare.

Componenta LABA poate fi asociată cu tahicardie, cefalee și crampe. Recomandările actuale sunt că LABA și ICS sunt sigure de utilizat în combinație pentru astm. Utilizarea LABA fără ICS este asociată cu un risc crescut de efecte secundare.

Modificatori de leucotriene, cum ar fi montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileton.

Acestea vizează una dintre căile inflamatorii în astm. Acestea sunt utilizate ca opțiune pentru terapia de control, în principal la copii. Utilizate singure sunt mai puțin eficiente decât ICS cu doză mică, în combinație cu ICS sunt mai puțin eficiente decât combinația ICS/LABA.

Puține efecte secundare, cu excepția enzimelor hepatice crescute în ziletonă și zafirlukast.

  • Glucocorticosteroizi inhalatori.
  • Glucocorticosteroizi sistemici.
  • Antileucotrienele.
  • Cromoglicat de sodiu și nedocromil sodic.
  • CS inhalat în combinație cu β2-agoniști cu acțiune îndelungată.

Acestea includ imunoterapia cu alergeni, prezentată la copii cu vârsta peste 5 ani, cu sensibilizare alergenică dovedită.

Astmul bronșic poate afecta orice vârstă, dar cel mai adesea începe în copilărie. Astmul copilariei poate fi controlat. Succesul tratamentului constă în încrederea reciprocă dintre medic și pacient sau părinții săi, alegerea unui regim terapeutic simplu adaptat nevoilor copilului și suficientă informație și instruire cu privire la mecanismele fiziopatologice și evoluția bolii.