Prof. Dr. P. Perenovska
Clinica de Pediatrie, Spitalul Universitar „Alexandrovska” - Sofia

tuse paroxistică

Și stma începe în primele etape ale vieții: aproximativ 80% dintre astmatici sunt diagnosticați înainte de al șaselea an. Astmaticii din copilăria timpurie se află în grupul mai mare de „denunțătoare tranzitorii”. În preșcolar, copiii cu respirație șuierătoare recurentă și atopie au, de asemenea, mai mulți factori de risc pentru astmul persistent. Astmul bronșic este cea mai frecventă boală cronică (8-10% din toți copiii) în copilărie. Diferența dintre astm la copii și adulți susține necesitatea unor comportamente și orientări diferite. Fenotipuri ale astmului copilăriei, incl. induse de virus, legate de efort și induse de alergeni subliniază complexitatea bolii.

Majoritatea copiilor cu astm dezvoltă simptome la o vârstă fragedă, dar diagnosticul lor este adesea inexact și intempestiv. Diagnosticul precis al obstrucției bronșice în copilărie este foarte complicat de gama largă de boli în care pot exista tuse uscată, respirație șuierătoare, respirație scurtă și dispnee expiratorie. Termeni de diagnostic, cum ar fi bronșita din respirație șuierătoare, bronșita spastică, pseudoastmul, bronșita astmatică au fost folosiți pentru copiii cu respirație șuierătoare și infecții virale. Conform Gina201210:

Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii în care multe celule și elemente celulare joacă un rol. Inflamația cronică este asociată cu hiperreactivitatea căilor respiratorii, care duce la episoade frecvente de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, senzație de apăsare toracică și tuse, în special noaptea și dimineața devreme. Aceste episoade sunt de obicei asociate cu o prevalență larg răspândită, dar variabilă, a obstrucției căilor respiratorii în plămâni și sunt adesea reversibile la tratament sau spontan.

Factori de risc pentru dezvoltarea astmului bronșic la copii conform GINA sunt:

  • Displazia bronhopulmonară.
  • Infecții respiratorii - bronșiolită.
  • Infecții parazitare.
  • Factori socio-economici.
  • Alimente și medicamente (aspirină).
  • Fum de tigara.
  • Obezitatea.
  • Poluarea aerului.
  • Predispoziție genetică: atopie, sex masculin, hipersensibilitate a căilor respiratorii.
  • Alergeni în casă: praf, păr de animale, gândaci, mucegai.
  • Alergeni în aer liber: polen, spori, produse chimice industriale, insecte.

Diagnosticarea astmului este dificilă în copilăria timpurie.

Punctele importante de referință pentru diagnosticul astmului infantil sunt:

  • povara familiei și propriul teren alergic.
  • Tuse, "respirație șuierătoare" dificultăți de respirație.
  • Somn neliniștit din cauza tusei și/sau respirației dificile.
  • Agravarea simptomelor prin:
  • infecții virale, exerciții fizice.
  • contact cu alergeni, emoții, fum de țigară, modificări ale vremii.
  • Repetarea simptomelor: sezonieră, într-un anumit cadru.
  • Efectul benefic al bronhodilatatoarelor.

Orice manifestări clinice de tuse paroxistică, respirație șuierătoare și obstrucție bronșică necesită evaluare:

  1. Fie că este vorba de obstrucție generalizată sau localizată a căilor respiratorii.
  2. Dacă obstrucția este generalizată, este predominant reversibilă (astm bronșic) sau predominant ireversibilă (bronșiectazii, fibroză chistică, bronșiolită obliterativă).
  3. Ce factori îl provoacă:
    • Legat de nutriție.
    • Schimbări de poziție.
    • Motive de mediu.
    • Stridor însoțitor.
    • Infecții recurente și cronice, adesea cu întârzieri în dezvoltarea fizică.
    • Prematuritate și oxigenoterapie prelungită.
    • „Dramă respiratorie” cu debut brusc, tuse paroxistică și dificultăți de respirație.
    • Cardiomegalie și sufluri cardiace.
    • Bronșadenită, manifestări subfebrile, sistemice.

Exacerbări ale bronhiilor Astmul apare în:

  • Efort fizic.
  • Contact cu animale cu blană.
  • Fum de tigara.
  • Infecții virale.
  • Emoții puternice (râs, plâns).
  • Contact cu polenul și acarienii prafului (saltele, covoare, biblioteci, covoare).
  • Aerosoli.
  • Produse chimice.

Cursul unui atac tipic de astm la majoritatea copiilor este precedat de simptome prodromale care apar cu câteva ore (uneori zile) înainte de exacerbare: rinoree, „tuse uscată”, strănut, dureri în gât, febră de grad scăzut. Simptomul „salutului alergic” poate fi, de asemenea, observat - copiii se scarpină și se freacă vârful nasului. Ocazional, apare o erupție polimorfă și, cu exantemul anterior al pielii, mâncărimea se intensifică. Copiii devin bolnavi, uneori agresivi sau letargici, cu somn și apetit tulburat. Tusea se transformă treptat într-o tuse paroxistică, uscată (care nu este un simptom obligatoriu al astmului copilăriei). Copiii mai mari se plâng de dificultăți de respirație cu efort fizic, durere și „senzație de strângere” în piept. Crizele de astm se caracterizează prin zgomot, respirație șuierătoare cu expirație prelungită (adesea auzită la distanță), uneori cu cianoză periorală, poziție forțată în pat, afectarea mușchilor respiratori accesori, tahicardie.

Umflarea pieptului este mai pronunțată la nivelul extremităților superioare anterioare. Tonul de percuție este hipersonic, respirația este slăbită vezicular, cu expirație prelungită și numeroase respirații șuierătoare (dar respirația șuierătoare nu este un simptom obligatoriu la copii). Limitele cardiace pot fi îngustate sau dificil de determinat.De multe ori ficatul este palpat sub arcada costală.

Severitatea atacului de astm și rezultatul acestuia depind de o serie de factori:

  • Vârsta pacientului (cel mai mare risc la copii).
  • Durata atacului de astm.
  • Istoricul episoadelor anterioare care pun viața în pericol și care necesitau spitalizare în secția de terapie intensivă.
  • Istoricul terapiei cu oxigen cu necesitatea intubației și a ventilației mecanice.
  • Vizite frecvente la ambulanță.
  • Utilizarea prelungită a dozelor mari de corticosteroizi.

Prevenirea complicațiilor depinde de tratamentul adecvat al atacului de astm.

Examinarea cu raze X a plămânilor a evidențiat o transparență crescută a parenchimului pulmonar (în grade diferite), spații intercostale largi, curs orizontal al coastelor, cupole diafragmatice joase și plate, model pulmonar îmbunătățit. Examinarea funcției respiratorii în timpul unui atac poate fi mai obiectivă decât auscultația. Califică gradul de obstrucție bronșică și capacitatea de a răspunde la bronhodilatatoare. Monitorizarea dinamică a VED și FEO1 obiectivează controlul obstrucției, răspunsului ușor sau lipsei efectului tratamentului. Pentru copiii sub 5 ani care nu pot efectua un test precis al funcției respiratorii, se recomandă oximetria pulsului cu determinarea SaO2.

Diagnosticul diferențial (Tabelul 1) de astm bronșic în copilărie este dificil, în special la sugari și copii mici. Gama largă de boli, însoțită de tuse paroxistică, respirație șuierătoare și dificultăți de respirație și obstrucție bronșică, necesită un istoric precis, examinare precisă și monitorizare dinamică a majorității copiilor.

Masa. 1. Diagnosticul diferențial al astmului.

Laringomalacie, traheomalacie, bronhomalacie

Inhalarea prafului, fumului și gazelor

Astmul controlat slab duce la o calitate a vieții deteriorată, tulburări educaționale, rata de ajustare socială redusă.

Tratamentul astmului pediatric este multilateral (antrenament, evitare a declanșatorilor, medicamente farmaceutice și intervenții biologice) și dinamic (inclusiv monitorizarea, conformitatea costurilor și caracteristicile geopolitice).

Ce se înțelege prin „CONTROL”?
• Fără simptome (sau minime).
• Lipsa exacerbărilor.
• Minimizați utilizarea bronhodilatatoarelor pentru ameliorare.
• Activitate zilnică normală.
• Adaptare socială și frecvență școlară.
• Variabilitatea VED • VED> 80% din îmbunătățirea realizabilă și minimă după bronhodilatator.

Nu trebuie uitat că astmul este o boală cronică și variabilă - variabilă atât la diferiți pacienți, cât și în timp la același pacient. Terapia complexă - reabilitarea mediului, instruirea și tratamentul medical necesită o abordare flexibilă, care se corelează cu severitatea astmului.

Clasificarea astmului infantil:
• Desigur:
o intermitentă și persistentă.
• După greutate:
o ușoară, moderată, severă (foarte severă).

Clasificare inițială, care este apoi înlocuită cu clasificare în funcție de control.
• Conform controlului:
• controlat, controlat parțial, necontrolat (complet controlat).

Două grupuri principale sunt utilizate pentru tratament:
A. pentru control - aplicați zilnic mult timp pentru a obține și a menține controlul asupra astmului.
b. pentru ameliorarea simptomelor acute - se utilizează atunci când este necesar și acționează rapid pentru a depăși bronhoconstricția și simptomele acute însoțitoare, precum respirația șuierătoare, opresiunea toracică și tuse. Acestea sunt utilizate în exacerbarea tuturor formelor de astm bronșic în copilărie - β2-agoniștii cu acțiune rapidă în doze adecvate sunt mijloacele de alegere. Se preferă calea de administrare prin inhalare.

Medicamentele pentru control sunt: ​​Tabelul. 2.
• Glucocorticosteroizi inhalatori.
• Glucocorticosteroizi sistemici.
• Antileucotrienele.
• Cromoglicat de sodiu (sodiu cromolin), sodiu nedocromil.
• CS inhalat în combinație cu β2-agoniști cu acțiune îndelungată.

Conform GINA 2014, diferiți factori influențează controlul astmului.

Programul de control al astmului are următoarele obiective:
• Atingerea și menținerea controlului simptomelor.
• Prevenirea exacerbărilor.
• Funcția pulmonară cât mai aproape de normal posibil.
• Evitați efectele secundare ale tratamentului.
• Prevenirea modificărilor ireversibile ale căilor respiratorii.
• Prevenirea mortalității.

Utilizarea dispozitivelor de inhalare adecvate reduce și mai mult absorbția sistemică. Distanțierii sunt prescriși pentru utilizare cu inhalatoarele CFC-BDP din două motive. În primul rând, pentru a evita discordonarea în utilizarea lor, deoarece efectul optim este obținut prin apăsarea simultană pentru a elibera doza și începutul inspirației. Distanțierul ține erosolul în cameră și permite pacientului să inhaleze medicamentul cu mai multe mișcări respiratorii. În al doilea rând, reduce depunerea medicamentului în orofaringe prin filtrarea particulelor mari.

Masa. 2. Medicamente pentru control - GINA 2014.

Medicament

Efect și utilizare

Efecte secundare

Corticosteroizi inhalatori (ICS) (pMDls sau DPls), cum ar fi beclometazonă, budesonidă, ciclesonidă, propionat de fluticazonă, furoat de fluticazonă, mometazonă, triamcinolonă

Cele mai eficiente medicamente antiinflamatoare pentru astmul persistent. ICS reduce simptomele, crește funcția pulmonară, îmbunătățește calitatea vieții, reduce riscul de exacerbări și spitalizări asociate astmului. ICS diferă în ceea ce privește potența și biodisponibilitatea, majoritatea beneficiilor se găsesc în urma dozelor mici.

Majoritatea pacienților cu SCI nu au efecte secundare, cum ar fi candidoză orofaringiană și disfonie. Utilizarea unui distanțier cu pMDI și clătirea gurii după inhalare reduc efectele secundare locale. Dozele mari cresc riscul efectelor secundare sistemice.

ICS și de lungă durată

β2-agoniști (ICS/LABA)

(pMDls sau DPls), cum ar fi beclometazonă/formoterol, budesonidă/formoterol, fluticazon propionat/salmeterol și mometazonă/formoterol

În caz de eșec la obținerea controlului cu doze moderat mari de ICS, adăugarea de LABA îmbunătățește simptomele, funcția pulmonară și reduce exacerbările la majoritatea pacienților comparativ cu doza de ICS. Există două regimuri de tratament: întreținerea cu CS/LABA și SABA ca o combinație de ameliorare sau doză mică de beclometazonă/budesonidă cu formoterol atât pentru controler, cât și pentru eliberare.

Componenta LABA poate fi asociată cu tahicardie, cefalee și crampe. Recomandarea actuală este că LABA și ICS sunt sigure de utilizat în combinație pentru astm. Utilizarea LABA fără ICS este asociată cu un risc crescut de efecte secundare.

Modificatori de leucotriene, precum montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileton

Întreaga cale inflamatorie în astm. Acestea sunt utilizate ca opțiune pentru terapia de control, în principal la copii. Utilizate singure, acestea sunt mai puțin eficiente decât ICS cu doze mici; în combinație cu ICS sunt mai puțin eficiente decât combinația ICS/LABA

Puține efecte secundare, cu excepția enzimelor hepatice crescute în ziletonă și zafirlukast.

Controlul slab și lipsa de cooperare ar putea fi o consecință a unei scheme prea complexe, a neînțelegerii rolului CS inhalat - medicamente de întreținere și control, care nu se așteaptă să se îmbunătățească imediat, circumstanțe sociale etc.
Este extrem de important să mențineți un regim de tratament simplu, adaptat nevoilor pacientului. Activitatea fizică a copiilor nu trebuie restricționată. Pacienții și părinții lor ar trebui să fie bine educați și informați despre astm și tratamentul acestuia, iar preocupările nefondate ar trebui discutate. Strategiile de prevenire a astmului se pot concentra pe diferitele etape ale dezvoltării astmului:
1. Intervenție la timp în primii ani de dezvoltare a astmului;
2. Prevenirea secundară a copiilor cu risc (alergici) predispuși la manifestări clinice pulmonare și
3. Prevenirea primară în copilăria timpurie. Anii preșcolari pot fi o perioadă critică pentru eficacitatea unor astfel de intervenții.

Scopul final este de a realiza controlul bolii, menținerea acesteia pentru o perioadă lungă de timp, ținând seama de siguranța și costul tratamentului.