Antonia Atanasova 1, Augustina Georgieva 1, Miglena Georgieva 2
1 Clinica de gastroenterologie; 2 a doua clinică pentru copii; MU "Prof. Dr. P. Stoyanov ”, Spitalul Universitar„ Sf. Marina ”, Varna

cronică

Sarcina este o problemă semnificativă pentru femeile tinere cu boală inflamatorie cronică a intestinului (IBD). Principalele probleme discutate sunt dacă fertilitatea este afectată la pacienții cu IBD; care este riscul recidivei bolii în timpul sarcinii; ce efect are sarcina asupra dezvoltării IBD și, pe de altă parte, modul în care boala Crohn (BC) sau colita ulcerativă (ITU), la rândul său, afectează dezvoltarea sarcinii și a fătului. Este indicată frecvența moștenirii IBD. Sunt discutate studii și complicații care pot apărea în timpul sarcinii la femeile cu boala Crohn sau colită ulcerativă.

Cuvinte cheie: boală inflamatorie cronică a intestinului; Boala Crohn; colită ulcerativă; sarcina; complicații și rezultatul sarcinii

Majoritatea pacienților cu boală inflamatorie cronică a intestinului (IBD) dezvoltă boala între deceniile a doua și a treia, adică. în anii lor fertili activi. Sarcina este o problemă semnificativă pentru femeile tinere cu IBD. Literatura mai veche raportează agravarea bolii în timpul sarcinii și dificultăți la naștere.

Colectarea datelor bazate pe dovezi în acest domeniu este o sarcină dificilă și delicată. Pe de o parte, boala afectează sarcina și rezultatul, pe de altă parte, sarcina în sine influențează evoluția IBD și, pe de altă parte, medicamentele luate și/sau întreruperea acestora modifică și evoluția bolii și sarcina .

Principalele întrebări discutate de gastroenterologi și pacienți sunt dacă fertilitatea este afectată la pacienții cu IBD; care este riscul recidivei bolii în timpul sarcinii; dacă există teratogenitate a medicamentelor administrate și care sunt efectele pe termen lung pe care medicamentele le pot avea asupra descendenților. În trecut, aceste întrebări și îngrijorări cu privire la rezultatele adverse ale sarcinii i-au determinat pe medici nu numai să se îngrijoreze cu privire la femeile însărcinate cu IBD, ci și să le sfătuiască să oprească tratamentul prematur, de teama unor potențiale efecte secundare.

Optimizarea tratamentului în ultimii ani, precum și studii bazate pe populație au condus la o schimbare a datelor citate în literatura de specialitate [12]. Ca urmare, pacienții sunt mai predispuși să ia în considerare sarcina, precum și să aibă așteptări mai realiste cu privire la rezultatul sarcinii.

Un studiu recent a constatat că femeile cu IBD care nu au născut au cele mai mari îngrijorări cu privire la impactul bolii asupra sarcinii și la efectele potențiale ale sarcinii asupra evoluției bolii lor, precum și la problemele legate de infertilitate.

Pentru a obține o sarcină și o naștere normale, este necesar să se lucreze o echipă multidisciplinară de gastroenterologi, gastroenterologi pediatrici, chirurgi, obstetricieni, neonatologi pentru a monitoriza, educa și îngriji pacienții cu IBD în diferite etape ale planificării familiale. creșterea copilului.

În literatură, infertilitatea este definită ca fiind incapacitatea de a concepe în termen de 1 an de la actul sexual neprotejat în timpul fazei fertile a ciclului menstrual. Fertilitatea este șansa de a rămâne însărcinată în cadrul unui ciclu menstrual și probabilitatea de a avea un copil viu.

Fertilitatea poate fi o problemă atât pentru bărbați, cât și pentru femei cu IBD. Majoritatea studiilor arată că incidența infertilității la pacienții cu BC este similară cu cea a populației generale, deși datele sunt contradictorii [10,13] .

Potrivit experților de la Organizația Europeană a Colitei Crohn (ECCO), nu există dovezi că YAK sau BC în remisie afectează fertilitatea. În timp ce BC activă poate reduce fertilitatea și, prin urmare, este recomandabil să depuneți eforturi pentru a obține remisiunea. Au fost observate niveluri ridicate de lipsă de copil voluntar la femeile cu IBD, ceea ce a dus la necesitatea unei educații mai bune la acești pacienți [19]. Se pare că fertilitatea este afectată de: localizarea bolii (afectarea colonului); anamneza intervenției operatorii; precum și activitatea bolii. Toate acestea sunt asociate cu o probabilitate mai mică de concepție [10] .

Conform orientărilor ECCO, chirurgia pelviană și, într-o măsură mai mică, chirurgia abdominală pentru IBD cresc riscul de infertilitate la femei, în timp ce abordarea laparoscopică a creării unei pungă ileală cu anastomoză anală poate reduce probabilitatea de infertilitate comparativ cu chirurgia deschisă. abordare [19]. .

La femeile cu JAK care nu au avut tratament chirurgical, fertilitatea nu este afectată. În schimb, femeile care au o colectomie cu anastomoză ileo-anală și o pungă în formă (IPAA) au redus semnificativ fertilitatea [15,16]. Două metaanalize descriu acest fenomen [17,20]. Cea mai probabilă cauză a fertilității scăzute este aderența pelviană în timpul formării păianjenului, deoarece femeile care au suferit colectomie subtotală își păstrează capacitatea de reproducere neschimbată [8]. Observațiile experților ECCO arată că nașterea prin cezariană este mai frecventă la femeile cu IBD. Bebelușii născuți de aceștia prezintă un risc crescut de greutate mică la naștere și naștere prematură, mai ales dacă IBD este activă la concepție. La bebelușii la termen, nu există o incidență crescută a rezultatelor fetale adverse (valori scăzute ale APGAR, convulsii, terapie intensivă și deces) [19]. .

Riscul de anomalii congenitale la generația de femei cu IBD nu pare să fie mai mare decât la populația generală [19]. .

Comparativ cu controalele sănătoase, majoritatea studiilor arată că femeile cu IBD prezintă un risc crescut de rezultate adverse din cauza sarcinii în general. Se raportează cel mai adesea că prezintă un risc mai mare de naștere prin cezariană, atât conform planificării, cât și ca intervenție de urgență; naștere prematură (înainte de a 37-a săptămână de gestație), greutate redusă [6] .

Foarte puține studii au evaluat efectul IBD asupra rezultatului primului trimestru de sarcină (adică un risc crescut de avort spontan sau sarcină ectopică) și dacă are efect asupra complicațiilor specifice sarcinii, cum ar fi abruptia placentară, corioamnita, preeclampsie/eclampsie, placentă previa, ruptură prematură a membranelor amniotice.

Un studiu japonez recent a comparat rezultatele sarcinii înainte și după apariția IBD. Autorii raportează că pacienții cu SA au rezultate similare ale sarcinii după debutul bolii, comparativ cu sarcinile observate înainte de debutul bolii. În schimb, femeile cu BC au o incidență mai mare a avortului spontan atunci când concepția a avut loc după dezvoltarea IBD [14]. Un alt studiu bazat pe populație în Danemarca și Suedia la pacienții cu TSA nu a arătat un risc crescut de avort spontan [18]. În Israel, un grup de cercetători au analizat rezultatele pe termen lung ale dezvoltării copiilor născuți de mame cu IBD în comparație cu martorii. În timpul analizei, vârsta medie a copiilor născuți de mame cu IBD a fost de 14 ani, iar în grupul de control - 12 ani [7]. Cercetătorii au descoperit că copiii născuți de mame cu IBD prezintă semnificativ mai multe cazuri de anomalii congenitale și probleme neuropsihiatrice [7]. Analiza datelor relevă faptul că aceste rezultate mai grave sunt legate de activitatea bolii în timpul sarcinii. Atunci când sunt excluse cazurile de IBD activă, nu există o incidență crescută a nașterii premature sau un risc crescut de cezariană în celelalte cazuri observate [3]. .


Activitatea bolii în timpul sarcinii și procedurile de diagnostic

Pentru YAK, consensul Organizației Europene pentru Colita Crohn (ESSO) indică faptul că sarcina nu afectează în mod direct boala [19]. Există unele studii care sugerează că întreruperea tratamentului și fumatul sunt factori potențiali care afectează activitatea bolii [2]. .

Un studiu retrospectiv care a implicat 70 de sarcini la 61 de pacienți cu BC a observat o scădere mică, dar semnificativă a indicelui Harvey-Bradshaw (pentru activitate) în timpul sarcinii, comparativ cu anul precedent și următor sarcinii. Această scădere a activității BC în timpul sarcinii ar putea fi, de asemenea, datorată parțial reducerii și/sau încetării fumatului în timpul sarcinii. Efectul negativ al fumatului asupra cursului BC a fost cunoscut de mult. Un amplu studiu prospectiv european remarcă faptul că 74% dintre pacienții cu BC și 67% dintre pacienții cu JA, cu boală activă la concepție, obțin remisiunea mai târziu în timpul sarcinii [19]. .

Pentru femeile care au fost supuse IPAA, chirurgii recomandă cel mai adesea evitarea nașterii vaginale. Cu toate acestea, literatura arată că nu există un risc crescut ca păianjenul să provoace complicații în timpul nașterii [9]. .
Există încă dezbateri cu privire la măsura în care sarcina afectează cursul natural al BC. Un studiu francez a constatat că pacienții cu BC au avut un indice de activitate mai mare în timpul anului, înainte și după sarcină, dar aceste rezultate sunt controversate atunci când se ia în considerare renunțarea la fumat [1]. .

Potrivit altor autori, pacienții cu BC care erau gravide au avut o incidență mai mică a rezecțiilor chirurgicale decât cei care nu au rămas niciodată gravide. Într-un studiu de cohortă european, autorii nu au găsit nicio diferență în dezvoltarea stricturilor sau în frecvența rezecțiilor intestinale. Atunci când se compară frecvența activității bolii, înainte și după sarcină, se dovedește că după sarcină există o frecvență mai mică a forțelor. Interesant este faptul că, la monitorizarea nepotrivirii HLA materno-fetale, ca potențial mecanism biologic pentru activitatea bolii în timpul sarcinii, s-a constatat că diferența combinată a locusului DRB 1 și DQ a fost asociată cu o activitate generală scăzută a bolii și îmbunătățirea simptomelor în timp [11] .

Modul nașterii în BC se bazează pe prezența sau absența bolii perianale. Recomandările actuale indică secțiunea cezariană la femeile cu boală fistulizantă activă [5,19] .


Evaluarea endoscopică a bolii


Complicații asociate cu IBD

IBD este cunoscut și dovedit a fi asociat cu trombofilia. Contraceptivele orale la pacienții cu IBD și fumatul cresc riscul de tromboembolism [19]. Prin urmare, este obligatoriu să se evalueze riscul de tromboembolism venos la femeile gravide cu IBD [19]. În caz de spitalizare a femeilor însărcinate cu YAK sau BC din cauza reapariției bolii, după identificarea factorilor de risc suplimentari, este adecvată utilizarea profilatică a heparinei cu greutate moleculară mică.

Sarcina crește riscul de tromboembolism venos (TEV) de 4 până la 6 ori și este principala cauză de deces matern direct în țările dezvoltate. Riscul este cel mai mare în primele 6 săptămâni ale perioadei postpartum. Femeile gravide spitalizate cu IBD prezintă un risc crescut de TEV în comparație cu femeile însărcinate care nu au IBD, deoarece riscul (BC) este de 6,12 (IC 95%, 2,91-12,9), iar pentru YAK (OR) este de 8,44 ( 95%). CI, 3.71-19.2). Utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică într-o doză profilactică reduce riscul de TEV la pacienții chirurgicali cu 60-70%. S-a dovedit că heparina cu greutate moleculară mică este sigură și eficientă la femeile însărcinate, prin urmare se recomandă utilizarea profilactică a acesteia la pacienții cu femei gravide cu IBD în timpul recidivelor și/sau spitalizării. Toate femeile ar trebui să fie supuse unei evaluări documentate a factorilor de risc pentru tromboembolism venos (TEV) la începutul sarcinii sau înainte de sarcină. Această evaluare trebuie repetată dacă femeia este internată la spital din orice motiv și din nou după naștere. [19] .


Intervenții chirurgicale în timpul sarcinii

Necesitatea unei intervenții chirurgicale de urgență în timpul sarcinii poate avea aceleași indicații ca și la pacienții care nu sunt gravide. Dacă este posibil, intervenția chirurgicală trebuie amânată până la sfârșitul celui de-al doilea sau al treilea trimestru. O astfel de intervenție este o colostomie Turnbull Blowhold cu ileostomie, în care se efectuează decompresia colonului, spre deosebire de chirurgia intraabdominală [19]. .


Măsuri generale de sarcină la pacienții cu IBD

Înainte de sarcină, este necesar ca cel mai important obiectiv pentru a realiza remisiunea bolii. Pentru a discuta despre necesitatea medicamentelor pentru menținerea remisiunii bolii. Pentru a verifica tratamentul curent, precum și dacă există date privind deficiențele de acid folic, vitamina B12, fier, vitamina D. Pentru a efectua suplimentarea cu acid folic la toți pacienții care planifică o sarcină.

Nașterea și sarcina la pacienții cu IBD este un subiect relevant clinic. Fiecare femeie cu IBD și potențial fertil poate fi întrebat despre planurile sale de reproducere și trebuie să i se ofere informații adecvate. Majoritatea sarcinilor la pacienții cu IBD se încheie cu rezultate bune. Cu toate acestea, succesul poate fi obținut numai după o pregătire atentă înainte de concepție, evaluarea factorilor de risc, monitorizarea constantă atât a bolii, cât și a sănătății fătului. Femeile cu IBD în remisie nu trebuie descurajate să rămână însărcinate, ci trebuie sfătuite și monitorizate îndeaproape în timpul sarcinii și în perioada postpartum timpurie de către o echipă de specialiști.