Dr. Penka Yaneva
Clinica de gastroenterologie pediatrică, MA, Sofia

reflux

Refluxul gastroesofagian (GER) este trecerea conținutului gastric în esofag cu regurgitație și/sau vărsături, dar poate fi fără regurgitare și fără vărsături. Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o afecțiune în care, ca urmare a refluxului de suc gastric în esofag, apar senzații (simptome) neplăcute și/sau complicații [1-3]. .

GERD este cea mai frecventă boală esofagiană în copilărie și copilărie, afectând calitatea vieții și aproximativ 75% din patologia esofagiană. Frecvența adevărată a GERB este dificil de determinat. În practica clinică, GER este dificil de distins de GERD. Simptomele GERD variază foarte mult - de la simptome clinice minore (eructații inocente și insuficiență) la apnee care pun viața în pericol și forme foarte severe de esofagită, uneori cu dezvoltarea ulcerelor, hemoragiei, stricturii esofagiene, metaplaziei epiteliale (esofagului Barrett).

Simptomele la sugari și copii mici pot fi foarte nespecifice, cum ar fi un copil cu plâns excesiv și iritabilitate cu sau fără regurgitare. În aceste cazuri, nu este ușor să distingem refluxul fiziologic de starea patologică. Nu există niciun studiu care să fie standardul de aur pentru diagnosticarea GERD. Se estimează că 40% dintre nou-născuți au GERD și aproximativ 8% dintre sugari prezintă simptome de GERD [4]. Cea mai probabilă cauză a acestor manifestări este imaturitatea structurilor nervoase și musculare responsabile de coordonarea dintre peristaltismul esofagului, sfincterul esofagian inferior și stomac.

La sugarii prematuri și nou-născuți, diferite manipulări terapeutice (de exemplu, intubația și inserarea tubului nazogastric) facilitează GERD.

Odată cu maturizarea diferitelor sisteme (inclusiv sistemul digestiv și nervos), precum și depășirea intoleranței alimentare, numărul copiilor cu GERD scade de la 1/100 la 1/100 000 la copiii mai mari. Clinica pentru sugari și copii mici este foarte diferită de cea pentru copiii de vârstă școlară.

GERD la sugari și copii include o varietate de simptome din tractul gastro-intestinal și tractul respirator și, uneori, se manifestă cu simptome generale [1,5,6] .


Simptome care pot fi asociate cu GERD la sugari și copii

Simptome generale:

  • Disconfort (iritabilitate crescută).
  • Creștere slabă în greutate.
  • Refuzul alimentelor după primele înghițituri.
  • Poziția distonică a gâtului la înghițire (simptomul lui Sandifer).
  • Anemie.

Simptome gastrointestinale:

  • Regurgitare frecventă cu sau fără vărsături.
  • Arsuri la stomac/durere, arsuri în spatele sternului.
  • Dureri epigastrice.
  • Disfagie/colici cu paloare la mâncare.
  • Hematemeza

Simptome respiratorii:

  • Tuse.
  • Șuierătoare.
  • Stridor/laringospasm.
  • Răguşeală.
  • Obstrucție bronșică cu tahipnee.
  • Pneumonie recurentă cu aspirație.
  • Otita recurentă.
  • Apnee cu cianoză și bradicardie.
  • Evident, condiții care pun viața în pericol.

Apneea centrală și sindromul morții subite sunt cele mai demonstrative manifestări neurologice ale GERD la sugarii prematuri și la sugari. Îndoirea picioarelor către abdomen, mișcările bruște ale capului, gâtului, corpului superior, precum și întinderea lor până la opistoton, asemănătoare convulsiilor la nou-născut, pot fi manifestări ale GERD [2,5]. Aceste simptome în absența manifestărilor tractului gastro-intestinal creează dificultăți în diagnosticarea bolii, dar efectul lor asupra terapiei antireflux o dovedește.

Diferitele simptome clinice ale GERD necesită un diagnostic diferențial larg. La nou-născuți și sugari tineri, este necesar să se excludă anomaliile congenitale ale tractului gastro-intestinal, cum ar fi stenoza pilorică, stricturile și stenozele stomacului și intestinelor, duplicarea intestinului, malrotarea, volvulus, pancreasul inelar, sindromul arterei mezenterice superioare. La această vârstă, în planul de diagnostic diferențial se ia în considerare intoleranța alimentară sau alergia alimentară, în special alergia la proteinele din laptele de vacă, care se poate manifesta prin GERD. La sugarii cu insuficiență frecventă și plâns inexplicabil, mamele care alăptează trebuie să urmeze o dietă hipoalergenică sau, dacă sunt hrănite artificial, să fie hrănite cu un hidrolizat proteic extins timp de 2-4 săptămâni pentru evaluarea clinică a alergiilor alimentare [1,6,9,10]. În plus, indicațiile trebuie testate pentru infecții congenitale sau dobândite. Bolile metabolice, uremia, insuficiența suprarenală, presiunea intracraniană crescută au, de asemenea, manifestări similare cu GERD.

Simptome alarmante la sugarii cu insuficiență și vărsături, în care ar trebui exclusă o altă boală decât GERD:

  • Scăderea în greutate, febra, letargia, iritabilitatea/durerea, balonarea sau abdomenul tensionat sugerează diverse boli, incl. infecții sistemice.
  • Vărsăturile persistente puternice după a doua săptămână sunt tipice stenozei pilorice hipertrofice la sugarii cu vârsta de până la 2 luni.
  • La începutul regurgitației/vărsăturilor după a 6-a lună sau creșterii/continuării după vârsta de 12-18 luni, ar trebui căutate și alte boli în afară de GERD.
  • Vărsătura conținutului biliar este un simptom al obstrucției intestinale, poate fi atrezie, stenoză, volvulus, invaginație.
  • Hematemeza implică sângerări severe din esofag, stomac, partea inițială a intestinului.
  • Vărsături nocturne, bombardarea fontanelelor, creșterea rapidă a circumferinței capului, convulsii, micro- sau macrocefalie, sugerează o presiune intracraniană crescută, care poate fi asociată cu meningită, tumoare cerebrală, hidrocefalie sau alte anomalii ale creierului.

Copiii în vârstă de școală au simptome clinice tipice ale GERD, similare cu cele ale pacienților adulți cu boală de reflux:

  • Durere retrosternală arzătoare (arsuri la stomac).
  • Regurgitare/greață și vărsături.
  • Durere sau disconfort epigastric.
  • Disfagie.
  • Tuse cronică.
  • Durere în gât (laringită recurentă), otită frecventă.
  • Tulburarea smalțului dinților, gingivită.

La copiii mai mari, un diagnostic diferențial al GERD se face, de asemenea, cu infecții, alergii, boli metabolice și endocrine, uremie, creșterea presiunii intracraniene. În plus, ar trebui să excludă boala ulcerului peptic, acalazia, esofagita eozinofilă, boala inflamatorie a intestinului, bolile hepatobiliare, pancreatita, apendicita, precum și migrenele, otrăvirea, sarcina, sindromul Munchausen [6,10,14]. Când GERD are manifestări respiratorii, se discută boli bronhopulmonare și cardiace, laringotraheomalacie, hipertrofie/infecție adenoidă și amigdaliană, fibroză chistică, astm bronșic, alergie respiratorie și aspirație pentru corp străin.

Rolul GERD este cunoscut în unele cazuri de astm bronșic, precum și în laringita și amigdalita recurente [8].

Primatul GERB în aceste condiții este discutabil.

Posibilitatea predispoziției genetice în GERD, așa cum se găsește în unele forme de severă

GERB în copilărie. Se caută defecte congenitale ale barierei de reflux gastroesofagian. Diferite cauze duc la disfuncția sfincterului esofagian inferior, relaxare tranzitorie prelungită a sfincterului esofagian inferior și reflux de conținut gastric către esofag. Reținerea substanțelor refluxante și întreruperea mecanismelor de protecție a mucoasei duc la senzații și complicații neplăcute.

Unii dintre factorii cunoscuți care contribuie la apariția GERB sunt:

  • Tulburări de motilitate esofagiană.
  • Prezența unei hernii hiatale.
  • Poziția corpului.
  • Creșterea volumului gastric.
  • Golire gastrică întârziată.
  • Curățarea esofagiană redusă.
  • Mecanisme de apărare afectate ale mucoasei esofagiene.
  • Secreție crescută de acid clorhidric, pepsină, unii hormoni și substanțe care afectează motilitatea.

Există și alți factori care facilitează apariția simptomelor clinice și afectarea mucoasei esofagului. Acestea sunt diete, obezitate, presiune abdominală crescută, gravitație, prezența infecției cu Helicobacter pylori, obiceiuri proaste.

Diagnosticul GERD este clinic bazat pe simptome și răspunsul la tratament. Sugarii și copiii mici au doar manifestări orientative, dar nu specifice GERB. Cu un istoric medical bine luat, examen fizic, fără simptome alarmante, nu este necesar să se confirme GERD cu teste invazive. Prima măsură terapeutică pentru sugari trebuie să fie îngrijită corespunzător, hrănită în mod natural și introducerea de alimente adecvate vârstei în cantități adecvate. Mama care alăptează trebuie să urmeze o dietă pentru alergiile alimentare, iar cantitatea de lapte matern trebuie să corespundă volumului stomacului bebelușului. Nu supraalimentați și, eventual, îngroșați laptele. La sugarii hrăniți cu formule, treceți la o dietă cu lapte anti-reflux sau, în caz de lipsă de răspuns, fiți incluși într-o dietă cu lapte hidrolizat pe scară largă timp de 2-4 săptămâni ca test de alergie alimentară [1,13]. O altă măsură terapeutică, care este contestată de unii autori, este ridicarea corpului superior al bebelușului la 45 ° C atunci când este așezat în pat pe spate sau lăsat cu capul în lateral. Aceste măsuri sunt suficiente la mulți sugari pentru a controla simptomele clinice.

În unele dintre cazurile manifestate clinic, este necesar să se includă un tratament medical - antiacide și procinetice timp de 4 săptămâni până la 3 luni. La sugarii tineri, aciditatea substanțelor de reflux este scăzută, dar pot fi incluse medicamente neutralizante ale acidului - Mg alginat - 3 x 2,5 ml pentru greutatea mai mică de 5 kg sau 3 x 5 ml pentru greutatea de peste 5 kg sau Na alginat (225 mg) - 1 plicuri zilnice cu o greutate mai mică de 4,5 kg sau 2 x 1 plicuri cu o greutate mai mare de 4,5 kg [1]. GERD poate răspunde, de asemenea, bine la includerea procineticii - metoclopramidă 0,4 0,9 mg/kg/zi. sau domperidonă 0,8-0,9 mg/kg/zi. timp de 2–4 săptămâni. În caz de efect nesatisfăcător al tratamentului și cu creșterea acidității conținutului stomacal la sugarii mai mari și copiii cu vârsta peste 1 an fără simptome anxioase, se recomandă tratamentul medicamentos cu blocante H2, Famotidină, Ranitidină sau blocante ale pompei de protoni (IPP), Esomeprazol.

În caz de simptome clinice convingătoare, nu este necesară confirmarea GERD cu teste invazive. Aceste teste sunt recomandate copiilor care nu răspund la terapie, în simptome recurente după oprirea tratamentului sau suspiciuni de complicații ale esofagului și nu numai. Radiografia gastro-intestinală superioară cu contrast nu este recomandată pentru detectarea GERD, este utilă la sugari și copii cu simptome alarmante care nu răspund și este utilizată pentru a detecta sau exclude anomalii anatomice care cauzează simptome asemănătoare GERD. Ecografia abdominală nu este un test de diagnostic pentru GERD, dar pot fi identificate și alte boli care imită GERD, cum ar fi stenoza pilorică, hidronefroza, calculii biliari și altele. Fibrogastroscopia este utilă pentru evaluarea mucoasei în simptome alarmante (hematemeză, anemie, stricturi, infecții). Poate detecta esofagita erozivă la 7-15% din GERD simptomatică, esofagita microscopică la 83-88%, inclusiv esofagita eozinofilă [1,2,4]. Fibrogastroscopia normală nu exclude posibilitatea apariției GERD.

Metria intraluminală a pH-ului multicanal cu impedanță pentru a măsura frecvența și durata episoadelor de reflux gastroesofagian și a presiunii în combinație cu esofagoscopie și biopsie confirmată GERD [9,12,15,16]. Acestea sunt studii invazive și nu se recomandă efectuarea de rutină la o vârstă fragedă, având în vedere riscurile și efectele secundare, precum și impactul multor factori asupra fiabilității rezultatelor în absența normelor de vârstă. Scintigrafia 99Tc pentru aspirația conținutului gastric și sonografia esofagiană nu sunt, de asemenea, indicate la copii.

La copii sunt incluși blocanții pompei de protoni (IPP) (Omeprazol, Esomeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol) sau blocanți H2 (Famotidină, Ranitidină) [1,2,11]. În cazul GERD stabilit prin teste invazive, tratamentul este lung - trei sau mai multe luni cu cea mai mică doză care afectează boala. La copiii cu dizabilități neurologice și refractare la tratament, este luat în considerare tratamentul chirurgical al GERD (fundoplicare).