Dr. Elena Lazarova
Clinica pentru copii, Spitalul Tokuda, Sofia

Constipația este cea mai frecventă problemă și se observă în toate perioadele de pediatrie. Fără un tratament adecvat, poate afecta dezvoltarea fizică și mentală a copiilor. Cheia unui tratament de succes este diagnosticarea precoce și dezvoltarea unei strategii terapeutice.

Incidența constipației cronice la populația generală variază de la 1-30%. 3-5% dintre pacienții care vizitează un medic pediatru au probleme de constipație, în timp ce vizitele la un gastroenterolog pediatric ajung la 35%. La 17-40% dintre copii, constipația începe după primul an de viață. Un studiu realizat în Anglia de Beattie a constatat o incidență a constipației între 4-7 ani la 34%, în timp ce în Brazilia un studiu al lui Calcado a constatat la 28% dintre copiii cu vârste cuprinse între 8-10 ani. Constipația apare la toate grupele de vârstă. Afectează ambele sexe în mod egal înainte de pubertate, după care prevalează la fete. Constipația se corelează cu educația maternă, un istoric familial de constipație, mai frecvent la gemenii identici. Biggs și colab. a raportat encopreză la 35% dintre fete și 55% dintre băieții cu constipație. După vârsta de 10 ani, 1,6% dintre copii au encopreză.

Consensul de la Paris privind terminologia constipației copilăriei (RAST) și criteriile Rome III îl definesc astfel:

Sugari și copii de până la 4 ani

Copii peste 4 ani

Constipația poate duce la stres și la alte simptome, cum ar fi dureri abdominale, disconfort, pierderea poftei de mâncare, pătarea lenjeriei intime și encopreză. Este cronic dacă durează mai mult de 3 luni. Poate fi o expresie a unor tulburări anorganice, psihogene (așa-numita constipație funcțională) sau datorate unei boli organice. Peste 95% din constipație la copii este funcțională. Cel mai adesea se datorează amânării actului de defecare după mișcări intestinale dureroase. Se observă de obicei în trei perioade de vârstă - în perioada de introducere a cerealelor și a alimentelor solide, în perioada de creare a obiceiurilor de utilizare a toaletei (2-4 ani) și la începutul anului școlar. Mai puțin de 5% din constipație este organic datorită diferitelor boli anatomice, metabolice, neurologice.


Etiologie și fiziopatologie a constipației

Fiziologia defecației normale depinde de mulți factori:

  • Scaunele se deplasează prin colonul distal din peristaltismul peretelui colonului.
  • Această mișcare este influențată de tonul colonului, care se poate schimba în funcție de reflexul gastrocolic diferit.
  • Odată ce scaunul a trecut prin regiunea rectosigmoidă, acesta duce la întinderea peretelui rectal, provocând contracția cu relaxarea ulterioară a sfincterului anal inferior intern.
  • Scaunul intră în canalul anal cu descărcare ulterioară prin anus (Fig. 1).

constipație

Încălcarea fiecăruia dintre acești pași duce la constipație. Cele mai frecvente cauze sunt disfuncția sfincterului anal ca urmare a defecării dureroase (fisuri anale, proctită), afectarea complianței rectale, disfuncție a planseului pelvin, disfuncție neuromusculară (congenitală sau dobândită).

Frecvența defecației este legată de vârstă. În primele săptămâni de viață poate ajunge de 4 ori pe zi, deși bebelușii alăptați s-ar putea să nu își facă nevoile zile întregi. Până la vârsta de 4 ani scade, după care este la fel ca la adulți - o dată pe zi sau o dată la două zile (Tabelul 1).

Tabelul 1: Frecvența normală a defecației la sugari și copii

Numărul mediu de mișcări intestinale pe săptămână

Numărul mediu de mișcări intestinale pe zi

0-3 luni, formula de alăptare

Fontana M și colab. Frecvența intestinului la copii sănătoși. Acta Pediatric Scand, 1989; 78: 682-4

  • Secreția postpartum de meconiu (după 48 de ore de la naștere) poate fi un simptom al megacolonului congenital.
  • Vârsta debutul simptomelor. Vârsta tipică pentru debutul constipației funcționale este cuprinsă între 2-4 ani.
  • Caracteristici fecale (determinate de scara Bristol).
  • Defecție dureroasă însoțită de sânge limpede (fisură anală, proctită, abuz sexual).
  • Infecții frecvente ale tractului urinar.

2. Starea obiectivă

  • Starea generală și dezvoltarea fizică (greutate, înălțime).
  • Palparea abdomenului (fecale).
  • Examen perianal (inflamație, fisuri).
  • Duș rectal - o metodă neinvazivă care oferă informații despre tonusul anal și prezența unor mase fecale mari în fiolă.
  • Indicele anorectal

Indicele normal pentru bărbați este de 0,56 +/- 0,2, iar pentru femei 0,39 +/- 0,09

Simptomele clinice împreună cu anamneza exactă stau la baza diferențierii constipației funcționale de organice. Constipația funcțională este diagnosticată mai des după vârsta de un an. O importanță deosebită în anamneză sunt datele privind modul de a mânca - aport mai mic de alimente bogate în fibre, nutriție nesatisfăcătoare, aport crescut de produse lactate, aport insuficient de lichide, prezența simptomelor în perioada de dezvoltare a obiceiurilor pentru a merge la toaletă.

Există și așa-numitele simptome alarmante care ar trebui să direcționeze clinicianul către o cauză organică de constipație, boli metabolice, boli endocrine, anomalii ale sistemului digestiv, boli neurologice (Tabelul 2).

Tabelul 2: Simptome alarmante care indică cauzele organice ale constipației la sugari și copii

Simptome alarmante

Diagnosticul prezumtiv

Excreție de meconiu după 48 de ore de la naștere, scaune mici, anorexie, rectorie cu diaree, vărsături biliare, fiolă goală cu mase fecale palpabile în abdomen.

Burtă de balon, vărsături biliare, ileus

Reflexe ale membrelor inferioare slăbite sau tonus muscular scăzut, fără reflex anal.

Oboseală, bradicardie, dezvoltare fizică întârziată, membre reci.

Diaree, erupție cutanată, febră, pneumonie recurentă, întârziere fizică.

Diaree, creștere în greutate nesatisfăcătoare.

Anus localizat anormal la examenul fizic.

Boala Hirschsprung

Anomalii ale măduvei spinării - tumori, mielomeningocele

Malformații anorectale congenitale - sunteți piciorul anusului, anus localizat anormal

Sunt necesare teste specializate suplimentare în absența efectului unui tratament adecvat al constipației și a prezenței unor simptome alarmante. Evaluarea tipului de examinare trebuie efectuată de un gastroenterolog pediatru. Studiul contrastului cu raze X din diferite studii a arătat gradual sensibilitate și specificitate diferite pentru diagnosticul de constipație. Barr și colab. stabiliți sensibilitatea metodei în 80%, specificitatea 90% pentru a dovedi retenția fecală.

Benningna și colab. a raportat sensibilitate mult mai scăzută a metodei (60%) și specificitate (43%).

Este evident că rezultatele acestui studiu depind foarte mult de experiența și calificările radiologilor. Din acest motiv, metoda nu este recomandată pentru dovedirea constipației funcționale.

Radiografia coloanei vertebrale este necesară pentru a exclude anomaliile. Nu se recomandă determinarea de rutină a timpului de tranzit al colonului. Este folosit pentru a demonstra așa-numitul incontinență fecală fără retenție de scaun (adică o afecțiune în care copiii nu au constipație). Ecografia abdominală nu este, de asemenea, utilizată pentru constipație funcțională. Această metodă poate detecta un diametru rectal semnificativ mai mare de peste 3,4 cm. Standardul de aur pentru dovedirea unui megacolon congenital este o biopsie rectală. Unii specialiști folosesc tonometria anală pentru a dovedi neuropatia sau miopatia ca cauză a constipației.


Diagnostic diferentiat

Deoarece cauzele constipației sunt legate de vârstă, algoritmul pentru diagnosticul diferențial este diferit pentru nou-născuți, sugari și copii cu vârsta peste un an (Tabelul 3).

Tabelul 3: Diagnostic diferențial în funcție de vârstă

Nou-născuți și sugari

Copii cu vârsta peste 1 an

Boala Hirschsprung.

Anomalii anorectale congenitale.

Anomalii ale măduvei spinării - spina bifida, sindromul tetracord.

Efecte secundare ale medicamentelor.

Otravire cu metale grele.

Constipație funcțională - peste 95% din cazuri.

Cauze organice:

Boala Hirschsprung.

Displazia intestinală neuronală.

Trauma stâlpului orașului, anomalii.

Tumori ale bazinului.

Otravire cu metale grele.

Medicamente (opiacee, fenobarbital, antiacitic, sucralfat, antidepresive).

  1. Discutați cu părinții și explicați în detaliu cele mai frecvente cauze ale constipației și posibilitățile de influență.
  2. Nutriție - la copiii extrem de alăptați cu dezvoltare fizică normală nu este nevoie să se schimbe dieta. La sugarii hrăniți cu formule, adăugarea de probiotice GOS/FOS modifică consistența scaunului în direcția înmuierii și favorizează mișcările intestinului. Administrarea de probiotice nu afectează constipația. Este discutabil dacă doar aportul crescut de fibre îmbunătățește numărul și natura scaunelor. La copiii mai mari pentru a afecta constipația ușoară până la moderată se poate introduce un gram suplimentar de fibre, egal cu vârsta copilului +5. Este necesar un aport suficient de lichide și o activitate fizică normală.
  3. Crearea obiceiurilor - toaletă obligatorie după fiecare masă și înainte de culcare.
  4. Antrenament în biofeedback - exerciții pentru antrenarea tonusului muscular al sfincterului anal extern. Ei învață să se contracte și să relaxeze mușchii perianali
  5. Tratamentul medicamentos - sunt utilizate următoarele grupuri de laxative (Tabelul 4), dar trebuie avut în vedere faptul că majoritatea acestora nu sunt bine tolerate.

Tabelul 4: Laxative orale și rectale utilizate după vârsta de 1 an

Laxative osmotice

Mg lapte/Mg hidroxid

Mecanism de acțiune

Creșteți conținutul de apă

în colon prin osmoză.

Doza

1-3 ml/kg 1-2 zilnic

Curățare - 1-1,5 g/kg max. 6 zile

Tratament - 0,2-0,8 g/kg zile.

2-5 ani: 0,4-1,2 g/zi.

6-11 ani: 1,2-2,4 g/zi.

12-18 ani: 2,4-4,8 g/zi.

Efecte secundare

Dureri abdominale, balonare, scaune apoase.

Hipermagnezie, hipofosfatemie și hipocalcemie secundară.

Balsamuri

Înmuierea scaunului

1-18 ani: 1-3 ml/kg zilnic

Curățare - vârsta de 15 până la 30 ml/an până la 240 ml/zi.

Interferă cu absorbția vitaminelor liposolubile.

Laxative stimulatoare

Creșteți motilitatea inestinală

2-6 ani: 2,5-5 mg 1-2 zile.

Peste 12 ani: 15-20 mg/zi.

Peste 10 ani: 5-10 mg/zi.

1 lună-4 ani: 2,5-10 mg 1 x zi.

4-18 ani: 2,5-20 mg 1 x/24 h.

Crampe abdominale, diaree.

Laxative rectale

2-11 ani: 5-10 mg/zi.

Crampele abdominale, proctita, greața și diareea sunt rare.

Agenți de umflare

Acestea măresc masa fecală și astfel stimulează peristaltismul.

Balonarea abdomenului, dureri abdominale.

Recomandările Asociației Europene și Nord-Americane de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) și NASPGHAN pentru tratamentul constipației: