Prof. dr. Nikola Grigorov, MD
UMBALSM „Pirogov”, Sofia

abces hepatic

Patologia chistică hepatică include multe procese cu etiopatogenie diferită, curs clinic și alegerea tratamentului. Formele sale congenitale - polichistoză izolată, juvenilă și adultă, fibroză congenitală, chisturi biliare extrahepatice, microhamartom biliar, boala Caroli, sunt unite într-un grup de procese fibrocistice. Chisturile dobândite sunt de tip inflamator (abces; echinococcus granuloza), neoplazice (cistadenom; cistadenocarcinoame), iatrogene (bilom, hematom) și parazitare (echinococcosis). Se discută despre algoritmul de diagnostic, incluzând imagistica (SUA, CT, MR, ERCPG) și tehnici de puncție percutanată vizate, oferind interpretare citologică, histologică și imunohistochimică. Sunt prezentate terapia modernă și noile abordări de tratament ale leziunilor hepatice chistice și chistice, care într-o serie de boli (abces, chisturi solitare, bilom, echinococ) nu corespund schemelor terapeutice vechi stabilite.

Cuvinte cheie: chisturi hepatice, boală fibropolichistică, hamartom biliar, chisturi hepatice iatrogene, cistadenom, cistadenocarcinom, abces hepatic, echinococ

Privirea de ansamblu asupra acestei patologii hepatice specifice este o problemă, deoarece acoperă informații extinse despre etiologia și patogeneza diferitelor patologii în contextul unui număr de procese dovedite sau nedovedite - genetice, inflamatorii, degenerative, neoplazice.

Clasificarea bolilor hepatice chistice

  • Chisturi hepatice solitare (obișnuite, simple, biliare).
  • Boala fibrocistică:
  • Boală hepatică polichistică: forme izolate, juvenile și adulte.
  • Fibroza hepatică congenitală.
  • Boala Caroli.
  • Chisturi extrahepatice (coledochice).
  • Microhamartomas.

  • Inflamator - abces hepatic.
  • Traumatic, postoperator (seros, postematom, bilom).
  • Neoplastic:
  • Benign - cistadenom biliar.
  • Malign - cistadenocarcinom biliar.
  • Metastatic.
  • Parazit - echinococoză hepatică.


Boli congenitale chistice ale ficatului

Bolile chistice ale ficatului sunt rezultatul dezvoltării necorespunzătoare a sistemului ductal intrahepatic. În timpul dezvoltării fetale, se formează mult mai mult decât tubii biliari necesari - un proces care ia o întorsătură. Chisturile congenitale sunt rezultatul afectării involutiei naturale sau a malformațiilor primare în foaia de conducte [1] .

Bolile genetice hepatice fibrochistice sunt un grup de modificări malformative congenitale genetic suprapuse, i. unele dintre ele se pot manifesta la aceeași persoană, altele pot fi moștenite în diferite variante. Acest lucru îi unește într-o unitate nosologică obișnuită - boala fibropolichistică asociată cu un risc de malignitate (colangiocarcinom). Acestea sunt diagnosticate prin metode imagistice - ultrasunete, CT, RMN. Nu sunt excluse puncțiile vizate sub control cu ​​ultrasunete în scopuri diagnostice și terapeutice. Sub rezerva monitorizării dinamice și a formelor specifice de tratament - medicamente, puncție, intervenții chirurgicale [2] .


Polichistoză hepatică - formă izolată, juvenilă, adultă

Se manifestă sub două forme: izolat în ficat și boală renală polichistică autosomală dominantă cu afectarea ficatului.
Boala hepatică polichistică juvenilă este o boală autozomală recesivă rară și este clasificată în patru grupe. Rinichii sunt afectați de dilatații chistice ale tubilor distali și colecționari și apar macroscopic polichistic, în timp ce chisturile hepatice care se dezvoltă pe baza malformației ductale sunt dificil de detectat. Parenchimul hepatic, glomerulii renali, calici și uretere nu sunt afectate malformativ.

Polichistoză hepatică la adulți este o boală autozomală dominantă. Uneori poate fi focal. Chisturile variază în mărime de la mai puțin de 1 la mai mult de 10 cm, iar cele mari sunt probabil rezultatul rupturilor de septuri intercistice. Majoritatea chisturilor nu comunică direct cu restul căii biliare, iar apariția bilei în ele este rezultatul unei rupturi a căii biliare în chist. Raportul femeie/bărbat este de 4: 1. Ecografia abdominală relevă leziuni aechogene multiple, multicolore, rotunjite, ovale sau neregulate, cu un perete subțire și delicat, adesea septat.

Tratamentul include puncții simptomatice sau drenaj sub control cu ​​ultrasunete. Lichidul se poate acumula din nou, de aceea se recomandă injectarea de soluții sclerozante și terapia ulterioară ulterioară cu Octreotid [3,4]. .


Chisturi hepatice solitare

Chisturile simple (simple) pot fi congenitale sau dobândite și se găsesc de 2 până la 4 ori mai des la femei. Au un perete fibros subțire, sărac în celule, de obicei tapițat cu epiteliu cubic. Ele pot apărea în grupuri și seamănă cu boala polichistică focală. Conținutul lor le deosebește de altele mai puțin frecvente: seroase, mucinoase (ciliare), biliare etc. Ecografia abdominală și biopsia țintită sunt cruciale pentru abordarea terapeutică - aspirația sau drenajul percutan sub control cu ​​ultrasunete, atunci când prezintă simptome ale unui proces de distanțare [ 2] .

Microhamartomele biliare (complexele von Mayenburg), cel mai adesea multiple, sunt leziuni benigne rare. Acestea sunt formate din clustere, căi biliare dilatate chistice căptușite cu epiteliu cub și stroma masivă de colagen. Rar comunică cu arborele biliar.

Imagistica este completată de puncții cito- și histoanaliză. La creștere, microhamartomele sunt indicate pentru tratamentul chirurgical sau pentru drenajul percutanat extern sub control cu ​​ultrasunete [2,5] .

Boala Caroli este o displazie congenitală cu mărire și stenoză a căilor biliare intrahepatice. Metodele de alegere diagnostică sunt colangiografia ERCP, CT și MR. La apariția așa-numitelor. faza inflamatorie este tratată cu antibiotice puternice [2] .

Chisturile căilor biliare extrahepatice (chistul Choledoch) conform unui număr de autori au un anumit potențial malign, deci trebuie diagnosticate cu precizie (ERCP, CT de contrast și RM) și operate cu urmărire clinică ulterioară pe termen lung [2].


Boli dobândite de tip chistic și asemănător chistului

Abcesul ficatului

Abcesul este polietiologic și, de regulă, infecția este polimicrobiană. Mortalitatea este redusă semnificativ (5-30%) ca urmare a unui diagnostic bun și a unei intervenții radicale în timp util. În absența unui comportament terapeutic adecvat, prognosticul este slab.

Imaginea cu ultrasunete variază în funcție de stadiul bolii și se caracterizează prin mase eterogene, hipo- aechogene cu contururi policiclice, structură mozaic, cu trei straturi până la sechestrare. Se pot observa septuri interne și detritus cavitar (aechogenicitate eterogenă), tendința de a încapsula cavitatea, eterogenitatea hiperecogenă în organizare, hipoecogenitatea reactivă a parenchimului înconjurător etc.

CT și RM confirmă de obicei diagnosticul.

Procedurile percutane cu ac și drenaj sub ultrasunete și control CT sunt proceduri terapeutice de primă linie.

Contraindicațiile pentru implementarea lor sunt ambele comune fiecărei intervenții și:

  • Acces dificil și riscant la cavitate.
  • Abces complicat, multilocular.
  • Abces cu conținut dens, vâscos, de întărire, care la puncție nu permite o aspirație adecvată.


Consens privind alegerea abordării terapeutice

Abordarea non-chirurgicală

  • Un abces hepatic netratat se termină de obicei fatal din cauza complicațiilor în curs de dezvoltare.
  • Terapia cu antibiotice ca monocomportament nu este recomandată, dar completează procedura de drenaj și ar trebui să fie în concordanță cu o antibiogramă din agentul cauzal izolat. Combinațiile de inhibitori beta-lactamici/beta-lactamazici, carbapeneme sau cefalosporine acoperite cu anaerobă de a doua generație și adăugarea de metronidazol sau clindamicină (în absența acestuia din urmă sau izolarea Bacteroides fragilis) sunt utilizate ca alegeri empirice de comportament. Terapia antimicotică empirică este inclusă în infecțiile fungice suspectate.
  • Cursurile sunt de 4-6 săptămâni cu drenaj adecvat. Abcesele multiple necesită cursuri de până la 12 săptămâni.
  • Drenaj percutanat cu ac cu terapie cu antibiotice.
  • Drenajul percutanat al cateterului cu antibioterapie.

Monitorizarea tratamentului (curba temperaturii, starea clinică și imaginea cu ultrasunete) este obligatorie. Persistența febrei și a imaginii mai mult de două săptămâni indică o procedură de drenaj (chirurgical).

Abordarea chirurgicală

A doua linie terapeutică pentru abcese neafectate sau parțial afectate de drenaj percutanat [6-8] .


Leziuni chistice traumatice și postoperatorii

Este o acumulare locală intra sau extrahepatică de bilă, cel mai adesea ca o complicație a traumei sau a intervenției chirurgicale [9].

Ecografia a relevat o colecție de lichide aechogenice, rotunjite sau policiclice, necapsulate, cu contururi neregulate. Se pot observa ecouri în colecția de bule de fibrină sau gaze (aechogenicitate eterogenă). CT și MR completează informațiile cu ultrasunete.

De obicei, algoritmul de diagnostic se termină cu o puncție sub control cu ​​ultrasunete și examinarea biochimică a conținutului.

Tratamentul include puncții unice sau multiple sub control cu ​​ultrasunete sau drenaj percutanat urmat de aspirație spontană.

Comunicarea cu arborele intrahepatic biliar (fistulizare) complică procesul de vindecare, care necesită utilizarea diferitelor proceduri - drenaj permanent, spontan, percutanat, papilosfincterotomie endoscopică, chirurgie (Kher-drain). În aceste cazuri, tratamentul durează mult.

Hematomul ficatului

La fel ca un bilom, este o acumulare intrahepatică locală de sânge - vas post-traumatic, iatrogen sau erodat neoplastic.

Constatarea cu ultrasunete depinde de vârsta hematomului. Zone liniare sau neregulate, policiclice la circulare, hipo- la zone ecogenice sunt de obicei observate în parenchimul hepatic sau subcapsular. Hemoragiile proaspete (până la 24 de ore) sunt hiperecogene. În procesul de organizare există o reducere treptată a dimensiunii, formării capsulelor și a entrainelor hiperecogene către interior, eterogenitate, calcificări. CT și MR completează informațiile cu ultrasunete. Puncțiile vizate sub ultrasunete și CT au un scop terapeutic coroborat cu tratamentul conservator. Drenajul chirurgical este necesar pentru hematoamele masive, datele pentru inflamație și ligarea unui vas deschis.


Boli neoplazice chistice ale ficatului

Cistadenom biliar și cistadenocarcinom

Leziuni neoplazice chistice rare, mai frecvente la femeile de vârstă mijlocie. Apare sporadic sau în cursul patologiei biliare chistice anterioare. Cistadenomele sunt asociate cu arborele biliar și sunt considerate precarcinoame obligatorii.

Metodele de imagistică relevă formațiuni rotunde mono- sau polichistice, precum și leziuni focale policiclice, eterogene, multiseptice, intrahepatice, uneori cu calcificări.

Diagnosticul este confirmat de TAB sub ultrasunete, control CT cu analiza citologică a aspiratului și examinarea unui marker tumoral în acesta.

Tratamentul este chirurgical. Neoplasmele maligne masive inoperabile sunt supuse drenajului percutanat extern [10] .

Leziuni hepatice metastatice chistice

În principiu, în orice metastază poate apărea necroză cu degradare a vascularizației centrale slabe sau degenerescență chistică.

Metastazele chistice sunt rare și sunt caracteristice pentru carcinoamele ovariene, renale și gastrice, tumorile embrionare (coriocarcinoame), carcinoamele cu celule mici și unele sarcoame.

Descoperirea imagistică în metastazele chistice este similară cu cea din cistadenomele biliare și cistadenocarcinoamele - multiplicitate, diversitate, colecții cu contur neuniform și suprapunere una peste alta: ultrasunete - Doppler, CT, MR. Analiza cito-, histo-, imunohistopuncturii țintite definește diagnosticul.


Bolile chistice parazitare ale ficatului

Echinococoza hepatică

În zona geografică, care include Bulgaria, această boală parazitară este cauzată în principal de cestodul Echinococcus granulosus.

Parazitul are două forme: adult, adult și larval (chist). Forma larvelor observată la om este un chist de formă sferică și de dimensiuni diferite, umplut cu lichid echinococic. Peretele chistului echinococic are două cochilii: exterior - membrana cuticularis (chitinoasă) și interior - membrana germinativă (germinală), subțire, strâns fuzionat cu exteriorul. Gazda formează o a treia teacă elastică puternică - capsula fibroasă. Stratul germinal se formează prin înmugurire prin protoscolexe. Scolexele mature înoată în lichidul echinococic și fac parte din așa-numitele. „Nisip idatid”, care conține, de asemenea, capsule proliferante și vezicule cu microdirecție. La chisturile mature, fertile, se formează adesea vezicule fiice [11]. .

În țara noastră, reacțiile serologice RPHA și ELISA sunt utilizate ca imunodiagnostic de rutină zilnic pentru echinococoză. Sensibilitatea acestor metode este de 80-90%, iar specificitatea 88-96%.

Două clasificări ale imaginilor sunt utilizate în practica de zi cu zi - de H. A. Gharbi și colab. din 1981 (cinci tipuri) și clasificarea OMS modificată și deschisă pentru schimbare din 2001 - și cinci tipuri [12,13] .

Scopul final în tratamentul echinococozei este devitalizarea membranei germinale, deși ținta țintă este chistul echinococic în sine și efectul său de interacțiune spațială. În prezent, se aplică tratament chirurgical, medical și percutanat cu injecție [14,15] .

Tehnica PAIR (puncție - aspirație - injecție - respirație) a fost introdusă de rutină în practica clinică la începutul anilor 1990 (PR Mueller și colab.). În 1996, OMS a prezentat variantele comportamentului terapeutic în echinococoză, inclusiv metoda PAIR cu principalele indicații și aspecte ale acestuia în combinație cu chimioterapia concomitentă cu benzimidazoli [14] .

Conform Grupului informal al OMS pentru tratamentul echinococozei, tehnica PAIR include:

  • Puncția percutană a chistului sub control cu ​​ultrasunete.
  • Aspirarea cantității maxime de lichid chistic.
  • Injecția unui agent scolecid (soluție hipertonică de NaCl 20-25% sau etanol 95%) în chist timp de cel puțin 15 minute.
  • Respirarea fluidului din chist.

Indicații pentru efectuarea metodei puncției:

  • Leziuni aechogene cu diametrul mai mare de 5 cm (CE1m și CE1l).
  • Chisturile Gharbi tip I și II sau conform clasificării modificate de OMS a chisturilor CE1 și CE3 (cu detașare de membrană) - credem că unele chisturi CE2 strict selectate (cu chisturi fiice mari mari) ar putea fi, de asemenea, punctate.
  • Chisturi solitare cu perete dublu conturat.
  • Chisturi cu diametrul mai mare de 5 cm, cu separare internă (Gharbi tip III), dar fără chisturi tip fagure.
  • Chisturi multiple cu diametrul mai mare de 5 cm localizate în diferite segmente hepatice (Gharbi tip I, II și III), cu condiția să fie disponibile pentru puncție.
  • Chisturi infectate.
  • Cazuri de recurență după tratament chirurgical.
  • Pacienții care refuză tratamentul chirurgical.
  • Pacienții contraindicați pentru tratament chirurgical.
  • Lipsa răspunsului la terapia medicamentoasă efectuată singură.

Metoda PAIR este combinată cu chimioterapie orală cu medicamente cu benzimidazoli (Albendazol standard 10 mg/kg/zi, Mebendazol 40-50 mg/kg/zi) cu 1 săptămână (sau cel puțin 4 ore) înainte de manipulare, care după manipulare durează de obicei 1-3 luni sub forma cursurilor de o lună, cu pauze de două săptămâni între ele. Înainte și în timpul manipulării, profilaxia antialergică cu antihistaminice și corticosteroizi se efectuează în doze în funcție de fiecare caz specific.

Tehnica clasică PAIR este realizată sub control cu ​​ultrasunete într-un mediu de operare cu următoarea secvență:

  • Chistul este perforat sub control cu ​​ultrasunete.
  • Conținutul chistic este aspirat cât mai mult posibil.
  • Se injectează un agent scoliocid (soluție de NaCI 25% sau etanol 95%) în 1/3 din aspirat timp de 8 minute.
  • Respirație maximă.

Sunt de asemenea utilizate diverse modificări ale metodei de bază, precum și tehnici de drenaj, care sunt protejate prin drepturi de autor [13,15] .

Avantajele metodei PAIR includ:

(a) confirmarea diagnosticului;

b) efect terapeutic foarte bun;

c) îndepărtarea unor cantități mari de scolexi și antigeni prin fluidul aspirat;

d) invazivitate scăzută și risc redus în comparație cu intervenția chirurgicală;

e) scurtă spitalizare;

f) costuri medicale și sociale reduse;

g) eficacitate îmbunătățită a chimioterapiei post-puncție;

(h) riscuri minime potențiale.

Experiența mondială din ultimii ani, inclusiv în țara noastră, arată că această metodă este o modalitate sigură, promițătoare, ieftină și extrem de eficientă de tratare a echinococozei. Riscul unei reacții anafilactice, care a împiedicat acest tratament până acum ani, a fost practic minimizat [16,17] .

Prin urmare, metoda PAIR pentru tratamentul echinococozei nu mai este considerată o alternativă la comportamentul terapeutic, ci ca o metodă de alegere în anumite indicații.

În practica clinică modernă, cu rare excepții, afectarea ficatului chistic nu este o problemă de diagnostic în ciuda diversității sale. Metodele de imagistică de primă linie le definesc într-un procent ridicat. Puncțiile vizate invazive dar cu risc scăzut sub control cu ​​ultrasunete și CT completează algoritmul de diagnostic. În ceea ce privește tratamentul, acestea și procedurile de drenaj sunt o alternativă reală și promițătoare la intervenția chirurgicală.