Mielofibroza este un proces reactiv la multe boli maligne și benigne.

călătorie

Mielofibroza primară este o boală cronică progresivă (speranța medie de viață a pacienților 5,5 ani - între 1 și peste 30 de ani).

Leukoeritroblastoza și splenomegalia sunt cel mai adesea stabilite clinic. Moartea apare din cauza insuficienței măduvei osoase (anemie, infecții sau sângerări), transformării în leucemie acută, hipertensiune portală sau pulmonară, insuficiență cardiacă, cașexie și displazie mieloidă combinată cu insuficiență de organ.

Pacienții asimptomatici fără dovezi de hiperuricemie și/sau anemie nu necesită tratament.

Transplantul de celule stem este singura terapie radicală.

Definiție

Mielofibroza este un proces reactiv la multe boli maligne sau benigne.

Mielofibroza primară este o boală mieloproliferativă de etiologie necunoscută care afectează celulele stem/progenitoare multipotente, dar lipsește un marker clonal specific, ducând la o modificare a hematopoiezei măduvei osoase simultan cu dezvoltarea fibrozei măduvei osoase și a hemoragiei extramedulare.

Fibroza leucocitară din sângele periferic și splenomegalia sunt patognomonice pentru boală.

Epidemiologie

Incidența este de 0,5-1,5 pacienți la 100.000 de locuitori/an. Rasa albă este predominant afectată. Aproximativ 20% dintre pacienții afectați au vârsta sub 55 de ani. La adolescenți, raportul bărbat/femeie este 2/1.

Etiologie

Nu se cunoaște etiologia mielofibrozei primare. Se știe acum că această patologie este, de asemenea, o boală clonablo a celulelor progenitoare/stem. Au fost identificate numeroase anomalii cromozomiale la diferiți pacienți, dar nimic nu este patognomonic. Expunerea cronică sau acută la radiații ionizante a fost acuzată ca agent etiologic pentru dezvoltarea mielofibrozei primare. Cu toate acestea, nu au fost identificați factori de risc specifici.

Fiziopatologie

Fibroblastele măduvei osoase sunt celule policlonale, ceea ce sugerează că mielofibroza este un proces reactiv la malignitate.

În faza de prefibrotacină avem trombocitoză, pe care nu se poate distinge clinic de trombocitoza în trombocitoza esențială.

În mielofibroză avem o concentrație de reticulină intracelulară, precum și o creștere a numărului de celule fibroblaste. Se produce, de asemenea, neovascularizarea capilară a măduvei osoase.

Hiperplazia și displazia megacariocitelor sunt trăsături caracteristice ale mielofibrozei primare. Aceste celule hiperplazice/dispastice produc factor de creștere derivat din trombocite, precum și factor de creștere transformator, care promovează proliferarea fibroblastelor și inhibă activitatea colagenazei. Factorul de creștere transformator stimulează la rândul său sinteza osteoprotegeninei, care inhibă proliferarea osteocalstanului și astfel stimulează osteoscleroza.

Angiogeneza măduvei osoase este stimulată datorită sintezei crescute a factorului de creștere endotelial vascular.

Cauza anemiei în mielofibroza primară este eritropoieza ineficientă, hiperplazia eritroidă preexistentă și durata de viață redusă a eritrocitelor din sângele periferic datorită hippesplenismului preexistent. Un alt motiv pentru dezvoltarea anemiei este deficiența de folat în organism.

Aproximativ 15% dintre pacienți au cel puțin un episod hemolitic în cursul bolii lor și apoi avem o creștere a bilirubinei indirecte, precum și a lactatului dehidrogenazei.

Diagnosticare pas cu pas

Diagnosticul mielofibrozei este un diagnostic de excludere din cauza lipsei unor markeri diagnostici specifici pentru boală. Este foarte important să se excludă toate celelalte boli (în special maligne) care pot duce la dezvoltarea mielofibrozei.

Diagnosticul începe cu un istoric atent și un examen fizic amănunțit (detectarea slenomegaliei), căutăm și date despre hematopoieza extramedulară, cum ar fi dispneea progresivă. Rezultatele numărului de sânge periferic sunt de mare importanță și este necesară o biopsie a măduvei osoase pentru diagnostic. După specificația diagnosticului că există o astfel de patologie, căutăm date pentru prezența hematopoiezei extramedulare/în principal prin studii imagistice /.

Constatări clinice

Simptomele constituționale, cum ar fi sindromul consumiv, transpirațiile nocturne și hiperpirexia de grad scăzut sunt o consecință a stării hipermetabolice în mielofibroză.

Splenomegalia apare la 100% dintre pacienții cu mielofibroză și poate provoca disconfort abdominal. Dacă pacientul are un sindrom de durere pronunțat, ar trebui să suspectăm prezența unui infarct splenic și/sau a unui hematom splenic cumulativ.

Hepatomegalie sau la aproximativ 50% dintre pacienții cu mielofibroză primară și ambele (de obicei întâlnite în splenomegalie mai mare.

Hemoragiile (inclusiv gastrointestinale, precum și hematuria), compresia coloanei vertebrale și convulsiile focale sunt semne de neoplazie care generează mielofibroză. Același lucru se aplică revărsărilor pleurale existente și insuficienței respiratorii existente.

Ascite, varice esofagiene/gastrice, sângerări gastro-intestinale, encefalopatie hepatică și dovezi ale trombozei portale au fost raportate cu o presiune portală crescută.

Pacienții pot raporta, de asemenea, dureri osoase și articulare datorate osteosclerozei.

Otoscleroza poate provoca pierderea/pierderea auzului.

Petechii cutanate și chiar hemoragii gastrointestinale care pun viața în pericol pot apărea din cauza disfuncției trombocitelor preexistente, a deficitului de factor V dobândit, a trombocitopeniei sau a DIC (cel mai adesea cronică, adesea cauzată de neoplazie preexistentă - adesea ocultă și nediagnosticată).

Pneumonia se poate datora unei deficiențe a imunității umorale.

Număr de sânge periferic

Testul de sânge este primul test care se efectuează la pacienții cu mielofibroză, care este o boală a celulelor stem multipotente și, prin urmare, modificările sunt pronunțate în toate liniile de sânge! Anemia (de obicei moderată) este prezentă la toți pacienții cu mielofibroză (60% dintre pacienți au o hemoglobină sub 100 g/l). Este foarte important să nu ne lăsați induși în eroare de nivelurile de hemoglobină (!), Deoarece la pacienții cu hemoglobină normală, DAR CU SPLENOMEGALIA trebuie să căutăm credința subiacentă a POLICITEMIEI (deoarece volumul crescut de plasmă în splenomegalie maschează nivelul crescut de hemoroizi. Este normal). Trombocitele/leucocitele pot fi scăzute/crescute sau normale, indiferent dacă splenomegalia este prezentă sau nu.

Datorită hematopoiezei estramedulare disponibile în sângele periferic vor fi disponibile metamilocite, mielocite, promielocite, mieloblaste simultan cu eritrocite disponibile sub formă de lacrimi.

Biopsia/aspirația măduvei osoase

Aici avem așa-numita „puncție a măduvei osoase uscate” datorită fibrozei disponibile în măduva osoasă.

Testul este obligatoriu deoarece multe boli hematologice, cum ar fi policitemia vera, trombocitopenia esențială și leucemia mielogenă cronică (toate aparținând grupului de boli mieloproliferative), precum și leucemia cu celule păroase și leucemiile acute pot cauza mieloidă. Materialul abia obținut este examinat citogenetic/imunofluorescent pentru a identifica boala care a dus la mielofibroză.

Analize biochimice de sânge

Studiem: testul Coombs, factorul reumatoid și nivelurile complementului. Cu aceste studii căutăm date despre autoreactivitatea crescută a corpului, cum ar fi prezența complexelor imune circulante, activarea complementului și creșterea factorului reumatoid, care sunt disponibile în bolile țesutului conjunctiv din organism.

Nivelurile ridicate de acid uric afectează, de asemenea, metabolismul celulelor tumorale și creșterea sindromului de liză tumorală.

Teste pentru mutațiile genetice disponibile

Nu se lasă doar din dragoste pentru diagnosticare. Căutăm boli strict specifice pentru a ne confirma îndoielile clinice.

Examenele radiologice

Aceștia (examinarea cu ultrasunete a abdomenului, scanarea CT cu radionuclizi și RMN) caută dovezi ale hematopoiezei extramedulare. De exemplu, RMN a dezvăluit hematopeză extramedulară a măduvei spinării, iar ultrasunetele abdomenului au relevat splenomegalia existentă. Hematopoieza pulmonară extramedulară poate fi detectată prin scanare cu radionuclizi. Cu excepția ultrasunetelor, alte teste nu sunt destinate utilizării de rutină.

Diagnostic diferentiat

Credința policitemiei

Pletora și prurit generalizat, creșterea masei eritrocitare și a volumului plasmatic.

Trombocitopenie esențială

Eritromelalgie și migrenă oculară. În imaginea sângelui periferic găsim leucoeritroblastiză (în mielofibroza primară).

Leucemie mielogenă cronică

Nu se distinge clinic de mielofibroză. Biopsia măduvei osoase urmată de citometrie și analiza citogenetică ajută la stabilirea unui diagnostic precis.

Sindroame mielodisplazice

Splenomegalia este absentă aici. Biopsia măduvei osoase relevă displazie și există citopenie (cu sau fără monocitoză) în hemograma periferică.

Istecit malign

Este posibil să nu existe nicio diferență de simptome. În biopsia măduvei osoase: infiltrarea histiocitelor maligne.

Leucemie mielogenă acută

Clinic prezintă simptome acute (sângerări, infecții etc.). Splenomegalia moderată până la masivă este mai caracteristică mielofibrozei. Biopsia măduvei osoase: hipercelularitate și infiltrare a exploziilor (explozii peste 20%). În imaginea sângelui periferic există, de asemenea, explozii în contrast cu mielofibroza.

Leucemie limfocitară acută

Din punct de vedere clinic, se prezintă și simptome acute, iar în această boală splenomegalia nu este foarte caracteristică. Biopsia măduvei osoase: măduva osoasă hipercelulară infiltrată de limfoblaste. Există, de asemenea, limfoblaste liucemice în hemograma periferică.

Leucemie cu celule păroase

Limfocitoză și lipsa monocitelor. Biopsia măduvei osoase: prezența „celulelor părului” în măduva osoasă, aceeași constatare se aplică și imaginii din sângele periferic.

limfomul lui Hodgkin

Caracteristic aici este limfadenopatia prezentă.

Limfomul lui Ne Khochkin

Limfadenopatia este mai frecventă la limfoame. Biopsia ganglionară este pozitivă pentru limfomul non-Hodgkin.

Mielom multiplu

Durerea osoasă și simptomele hipervascularității. Paraproteina este detectată în timpul electroforezei urinare.

Hiperparatiroidism

Este posibil să nu fie diferit clinic de mielofibroză, dar nivelurile hormonilor paratiroidieni nu vor fi crescute în această din urmă.

Osteodistrofia renală

Este posibil să nu fie diferit clinic de mielofibroză, dar nivelurile de creatinină nu vor fi crescute în aceasta din urmă. Examenul radiologic al oaselor a arătat dovezi ale osteopeniei în osteodistrofia renală.

Deficitul de vitamina D

Este posibil să nu fie clinic diferit de mielofibroză, dar nivelurile de vitamina D nu vor fi crescute în aceasta din urmă.

Lupus eritematos sistemic

Artralgiile sunt prezente în nago (la 90% dintre pacienți) există atât manifestări mucoase cât și articulare ale lupusului. ANA pozitivă și anticorpi împotriva ADN bicatenar .

Infecția cu HIV

Prezența infecțiilor oportuniste, anticorpii împotriva HIV sunt pozitive.

Tuberculoză

Tuse și hemoptizie; test pozitiv la tuberculină.

Metastaze neoplazice în măduva osoasă

Este posibil să nu fie clinic diferit de mielofibroză, dar în aceasta din urmă nivelurile markerilor tumorali nu vor fi crescute.

Tratament

Pacienții asimptomatici, cu risc scăzut, fără hiperuricemie sau cauze etiologice identificabile ale anemiei, nu necesită tratament. Acidul folic și piridoxina sunt recomandate la acești pacienți.

Trombocitoza este controlată prin administrarea de hidroxiuree și alte medicamente paliative.

Primul inhibitor JAK1JAK2 (Ruxolinib sub denumirea comercială Jakafi) este deja disponibil și este specific pentru tratamentul mielofibrozei. Mutațiile acestui axon sunt prezente la aproximativ jumătate dintre pacienții cu mielofibroză. Se administrează pe cale orală în doză de 15 sau 20 mg/12 ore. Reducerea maximă a volumului splinei se observă după aproximativ 24 de luni de la începutul administrării medicamentului. Cel mai frecvent efect secundar al terapiei este durerea abdominală.

Se utilizează și alți agenți citoreductivi, în principal pentru controlul leucocitozei, trombocitozei sau organomegaliei. Busulfanul a fost utilizat pe scară largă în trecut, acum este preferată hidroxiurea. Interferonul este o alternativă variabilă la hidroxiuree (în special la pacienții tineri cu vârsta sub 45 de ani).

Androgenii și corticosteroizii sunt utilizați la pacienții cu anemie severă, dar doar 30% dintre pacienți răspund la această terapie.

Una dintre cele mai recente opțiuni terapeutice este combinația de doze mici de talidomidă (50 mg) plus corticosteroizi. Lenalidomitul este un analog al talidomidei, care are însă un efect mai puternic.

Transplantul alogen de celule stem: aceasta este o terapie potențial curativă, au fost raportate remisii prelungite după procedură.

Splenectomia se efectuează la pacienții cu hipertensiune portală severă, anemie progresivă care necesită transfuzii de sânge frecvente și la pacienții cu trombocitopenie severă.