Purpura trombocitopenică trombotică (TTP) este o anemie hemolitică care poate pune viața în pericol, caracterizată prin febră, trombocitopenie, disfuncție neurologică, disfuncție renală ușoară și tromboză trombocitară în microvasculatură.

purpură

Din punct de vedere clinic, TTP este similar cu sindromul hemolitic uremic (o boală mai caracteristică copilăriei, caracterizată prin disfuncție renală severă), dar are o etiologie diferită și necesită un tratament diferit.

Nu se cunoaște cauza exactă fiziopatologic. Multimerii anormal de mari ai factorului Von Ulebrand se găsesc în plasma sanguină din cauza activității reduse a proteazei care degradează acest factor (ADAMTS-13-metaloprotează) sau a deficienței sale determinate genetic în organism, ceea ce duce la activarea endotelială și la formarea micropaticului difuz; studiile de imunofluorescență și prezența imunoglobulinei și a complementului în arteriole sugerează o etiologie imunologică a bolii.

Tratamentul de primă alegere este plasmafereza rapidă.

Este important să identificați rapid boala și să treceți la o terapie adecvată, deoarece netratată este fatală în 90% din cazuri.

Trăsături cardinale

· Anemie hemolitică microangiopatică: prezența schistocitelor, a eritrocitelor helmintice și în formă de pinten în frotiul sanguin periferic plus markeri pozitivi pentru hemoliză (niveluri crescute de bilirubină indirectă și lactat dehidrogenază)

· Trombocitopenie: trombocitele sunt sub 100.000/ml, adesea sub 20.000/ml

· Petechii și purpură în special ale extremităților inferioare

· Disfuncții neurologice (inclusiv agitație, confuzie, dezorientare, cefalee, constipație și comă) sau deficite neurologice focale

· Leziunea renală cu sediment urinar de tip nefritic

· Mai puțin de 50% dintre pacienți au pentada clasică a: (1) trombocitopeniei; (2) febră; (3) anemie hemolitică; (4) insuficiență renală și (5) simptome neurologice, cu toate acestea, orice pacient cu trombocitopenie plus anemie hemolitică microangiopatică trebuie tratat ca un pacient care suferă de TTP

Etiologie

· Boală imunologică dobândită, care duce la formarea multimerilor neobișnuit de mari ai factorului von Ulebrand din cauza activității reduse a metaloproteazei care o degradează

· Aportul derivaților tiopiridinici incl. Ticlopidină și într-o măsură mai mică Clopidogrel

· Alte medicamente precum bleomicină, ciclosporină, mitomicină C, chinină, valaciclovir și unele contraceptive orale

· Boli autoimune, inclusiv lupus eritematos sistemic și sindromul antifosfolipidic

· Tumori solide, cum ar fi cancerul de sân, cancerul de prostată, cancerul de colon, cancerul de stomac, sarcomul Kaposi, timomul și carcinomul bronșic cu celule mici

· Transplant de măduvă osoasă

· TTP moștenit de familie

Epidemiologie

Aproximativ 1.000 de cazuri noi sunt diagnosticate cu boala în fiecare an în Statele Unite.

La femeile gravide incidența patologiei este de 0,4/1000 gravide.

La pacienții care au luat ticlopidină sau clopidogrel, incidența TTP a fost de 0,25-0,7% la 1000 de pacienți.

Femeile sunt afectate mai des decât bărbații.

Toate rasele sunt afectate în mod egal.

Prezentare clinică

Simptome

· Sângerări ale tractului urinar sau gastro-intestinal

· Pete roșii în jurul gleznelor sau membrelor inferioare

· Schimbări în starea mentală, instabilitatea dispoziției și evenimentul. Convulsii la comă

Semne

· Febră, febră

· Petechii sau purpură

· Paloare generală în anemia severă

· Icter cu hemoliză puternică și rapidă

· Confuzie sau dezorientare

Boli asociate

· Artera coronară disponibilă a cărei tromboză este prevenită de clopidogrel sau ticlopidină

· Stenoza arterei carotide prezente, a cărei tromboză este prevenită de clopidogrel sau ticlopidină

Diagnostic diferentiat

Septicemie

Sepsisul este un răspuns inflamator multisistem la o infecție specifică, care prezintă:

· Modificări ale stării mentale

· Perfuzie de organe afectată, uneori manifestată prin insuficiență renală acută

· Cu toate acestea, nu există hemoliză

Vasculită

Vasculita este o disfuncție inflamatorie a vaselor de sânge mici, medii sau mari din mai multe organe. Caracteristici:

· Diferite organe, inclusiv articulații și testicule, pot fi afectate în același timp

· Cu toate acestea, nu există formare de microtromb și anemie hemolitică

Hipertensiune arterială malignă

Hipertensiunea arterială malignă este o afecțiune care poate pune viața în pericol și provoacă leziuni multiorganice ca urmare a hipertensiunii arteriale:

· Este adesea însoțită de letargie, encefalopatie, convulsii

· Poate provoca insuficiență renală

· Cu toate acestea, hemoliza este rar observată aici, retinopatia de grad înalt este mai des întâlnită.

Anemie hemologică autoimună

Se caracterizează prin distrugerea eritrocitelor de către autoanticorpi:

· Lactat dehidrogenază crescută

· Testul Coombe este pozitiv, în timp ce în purpura trombotică trombocitopenică este negativ

Purpura trombocitopenică idiopatică

Purpura trombocitopenică idiopatică se caracterizează prin distrugerea autoimună a trombocitelor circulante, poate exista o formare redusă de trombocite suprapusă. Acesta este un diagnostic de excludere:

· Petechii în special pe membrele inferioare

· Cu toate acestea, spre deosebire de purpura trombotică trombocitopenică, nu există dovezi ale implicării multiorganice, de ex. disfuncție renală sau neurologică

Coagulare intravasculară diseminată

Coagularea intravasculară diseminată este o boală în care există atât tromboză, cât și sângerări. Fibrina se formează, dar există consum de procoagulante și trombocite. Coagularea intravasculară diseminată este de obicei o complicație a bolilor toxoidale, inclusiv probleme la pacientele gravide, infecții (în special Gram-negative) și malignitate diseminată:

· Poate duce la insuficiență multiorgană, inclusiv insuficiență renală și cerebrală

· Trombocitopenia este o constatare frecventă

· Există tepehi și violet

· Cu toate acestea, spre deosebire de purpura trombotică trombocitopenică, nivelurile de fibrinogen sunt aproape de zero și timpul de protrombină este crescut.

Preeclampsie, eclampsie și sindrom HELLP

Disfuncția multi-organ se dezvoltă de obicei în ultimul trimestru de sarcină.

· Simptomele neurologice pot include encefalopatie, coma și convulsii

· Tensiune arterială crescută

· Disfuncția renală poate include: hipuralbuminemie, creșterea ureei și creatininei

· În sindromul HELLP (hemoliză, transaminaze crescute și trombocitopenie) avem o afecțiune care pune viața în pericol și care trebuie recunoscută

· Poate fi dificil să se distingă de purpura trombocitiponică trombotică

· Cu toate acestea, în eclampsie și sindromul HELLP nu există anomalii în metaloproteazele implicate în metabolismul factorului von Ulebrand.

Soluție de diagnostic

Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice disponibile ale bolii, dintre care unele pot fi însă absente la pacienții individuali:

· Petahia sau purpura

Nu ratați următoarele

Orice pacient cu trombocitopenie, disfuncție neurologică, anemie și sediment urinar anormal trebuie testat pentru purpura trombocitopenică trombotică.!

Întrebări care trebuie clarificate prin anamneză

Pacientul are diaree sângeroasă? Dacă este prezent, este foarte sugestiv pentru gastroenterita E. coli, care în 10% poate duce la sindrom uremic hemolitic.

Există o boală neoplazică cunoscută pacientului?

Pacientul are infecție cu HIV?

Pacientul a luat ticlopidină, clopidogrel sau contraceptive orale? Căutăm un efect secundar al medicamentului.

Pacienta este însărcinată? Purpura trombotică trombocitopenică este mai frecventă în timpul sarcinii, mai ales la scurt timp după naștere.

Există simptome neurologice de sevraj sau convulsii? Ele pot fi o expresie a unei microstroke.

Ai un suport coronarian? Căutăm din nou un efect secundar (medicamente utilizate în timpul și după test).

Liniile directoare în cursul examinării fizice

Pacientul are petechii, mai ales la nivelul membrelor? Această constatare sugerează trombocitopenia, care ar trebui investigată în mod adecvat.

Pacientul are o stare mentală anormală? Această constatare este un motiv pentru a examina ficatul, rinichii, pentru a efectua o ionogramă și analiza urinei, care ne va oferi îndrumări pentru stabilirea diagnosticului corect.

Cercetări de laborator

· Hemograma periferică - ne va arăta dacă există trombocitopenie și/sau anemie

· Morfologia eritrocitelor și a trombocitelor în frotiul de sânge periferic - căutăm prezența schistocitelor ca expresie a hemolizei intravasculare

· Numărul de reticulocite din imaginea de sânge periferic - acestea sunt TTP crescute, ca în toate anemiile hemolitice

· Analiza completă a urinei și a sedimentelor sale

· Biochimie: lactatul dehidrogenază, ureea și creatinina sunt adesea crescute în TTP. Bilirubina indirectă și totală sunt crescute în anemiile de hemoliză, iar studiul lor este folosit ca ghid pentru eficacitatea terapiei.

· Testul pozitiv direct Coombs respinge TTP și sugerează o altă cauză a anemiei hemolitice

· Timpul de protrombină, nivelurile de fibrinogen și dimeri D sunt adesea normale în TTP

· O biopsie a organelor afectate va detecta microtrombi în vasculatură

· Testul pentru studierea activității proteazei, care elimină factorul von Ulebrand, este utilizat în centre specializate - este foarte specific pentru TTP, dar are o sensibilitate scăzută

· Măsurarea prezenței multimerilor ultra-mari de către factorul von Ulebrand va fi, de asemenea, posibilă în viitor

Perle clinice

Fiecare caracteristică clinică a TTP (febră, trombocitopenie, disfuncție neurologică, disfuncție renală, petechii sau purpură) poate să apară singură, ceea ce face diagnosticul foarte dificil, dar dacă unele dintre manifestările clinice ale TTP apar în combinație cu trombocitopenia, ezitând să se "tratament trombotic trombocitopenic„.

Prezența petechiilor este cea mai importantă direcție de diagnostic, după stabilirea căreia trebuie efectuată rapid o examinare amănunțită și adecvată a pacientului.

Scopuri terapeutice

· Îmbunătățirea stării neurologice

· Restabilirea funcției renale

· Normalizarea numărului de trombocite și eliminarea sindromului anemic

· Rezolvarea nivelurilor crescute de lactat dehidrogenază și bilirubină

Acțiune de urgență

Trebuie efectuat schimb de plasmă sau transfuzie de plasmă proaspătă congelată.

Opțiuni terapeutice rezumate

· Schimbul de plasmă este terapia la alegere

· Aplicarea plasmei proaspete congelate este terapia de a doua alegere

· A treia terapie de alegere este administrarea de CRYOSUSPERNANT (criopecipitat separat de factorii plasmatici)

· Corticosteroizii sunt utilizați în formele secundare de purpură trombotică trombocitopenică

· Splenectomia este utilizată în cazurile refractare la terapie sau la pacienții cu tendință de recidivă

· În cazurile refractare severe, se utilizează agenți imunosupresori, cum ar fi imunoglobulina venoasă, vincristina și rituximab. Aplicarea lor trebuie efectuată numai de către un specialist

Perle clinice

Tratamentul purpurei trombotice trombocitopenice trebuie început cât mai curând posibil după diagnostic prin perfuzie de plasmă congelată proaspătă.

Purpura trombotică trombocitopenică care apare în timpul sarcinii este tratată cu metabolism plasmatic.