patologie

Carcinomul hepatocelular este o malignitate primară a ficatului și apare predominant la pacienții cu boală hepatică cronică subiacentă și ciroză. Se consideră că celulele de origine sunt celule stem hepatice, deși aceasta rămâne subiectul studiului. Tumorile progresează odată cu expansiunea locală, răspândirea intrahepatică și metastazele la distanță.

Epidemiologie

Acum carcinom hepatocelular este a treia cauză principală de deces prin cancer la nivel mondial, afectând peste 500.000 de persoane. Incidența sa este cea mai mare în Asia și Africa, unde prevalența endemică ridicată a hepatitei B și a hepatitei C este foarte predispusă la dezvoltarea bolilor hepatice cronice și la dezvoltarea ulterioară a carcinomului hepatocelular.

Carcinomul hepatocelular este mai frecvent la bărbați, cu un raport bărbat-femeie de 2,4 la nivel mondial. Cea mai frecventă vârstă la prezentare este de obicei între 30 și 50 de ani. Este predominant în țările asiatice, inclusiv China, Mongolia, Asia de Sud-Est și Africa de Vest și de Est sub-sahariană. Prevalența în țările dezvoltate din întreaga lume este mai mică, cu excepția Japoniei, Italiei și Franței.

Etiologie

Carcinomul hepatocelular are mulți factori de risc etiologic, dintre care unii s-au dovedit a fi puternic asociați cu dezvoltarea acestuia. Boala hepatică cronică și ciroza rămân cei mai importanți factori de risc, dintre care hepatita virală și abuzul de alcool sunt cei mai importanți la nivel mondial.

Virusul hepatotrop B (VHB) este cea mai frecventă cauză a carcinomului hepatocelular la nivel mondial, responsabil pentru aproximativ 54% din toate cazurile de cancer hepatic. Infecția cronică cu VHB crește riscul relativ de a se dezvolta de 15-20 de ori cu o mortalitate de aproximativ 30% - 50% în toate cazurile de infecție cronică cu VHB. În consecință, regiunile endemice pentru infecția cronică cu VHB au o incidență similară a carcinomului hepatocelular cu peste 20 de cazuri legate de vârstă la 100.000 de bărbați. În aceste regiuni endemice, transmiterea virusului se face în principal prin expunere verticală și perinatală, în comparație cu țările dezvoltate, unde transmiterea se face prin contact sexual și parental cu sângele infectat, ca la utilizatorii de droguri intravenoase.

Virusul hepatotrop C (VHC) este al doilea factor de risc cel mai frecvent, cu aproximativ 10% -25% din toate cazurile care i se atribuie la nivel mondial. În țările dezvoltate, inclusiv Japonia și Statele Unite, VHC este cea mai frecventă cauză. Infecția cronică cu VHC este asociată cu un risc crescut de 20-30 de ori de a dezvolta carcinom hepatocelular în comparație cu persoanele neinfectate. Aproximativ 2,5% dintre pacienții cu infecție cronică cu VHC dezvoltă cancer. Aproape 80% dintre persoanele infectate cu HIV infectate cu virusul hepatotropic C dezvoltă hepatită cronică C și această coinfecție le prezintă un risc mai mare de a dezvolta carcinom hepatocelular.

Ciroza legată de alcool este considerată a treia cea mai frecventă cauză de carcinom hepatocelular. Alcoolul funcționează sinergic cu virusurile hepatotrope pentru a crește probabilitatea de a dezvolta un neoplasm. Acest efect este mai pronunțat la acei indivizi care consumă mai mult de 60 de grame de alcool pe zi. Alcoolul poate provoca în mod independent carcinom hepatocelular prin dezvoltarea cirozei, indiferent de prezența hepatitei virale. Carcinogeneza indusă de alcool este asociată cu inflamații recurente și cicluri de necroză hepatocitară și regenerare cu stres oxidativ, care duce în cele din urmă la ciroză.

Riscul de carcinom hepatocelular la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 este mai mare în funcție de durata bolii. Un factor presupus este concentrația insulinei circulante, astfel încât diabeticii cu control slab al insulinei sau tratamentele care cresc producția de insulină (ambele condiții care contribuie la concentrații mai mari de insulină circulantă) prezintă un risc mult mai mare de carcinom hepatocelular decât diabeticii în tratamentele care reduc nivelul insulinei.

Alți factori de risc pot include fumatul și utilizarea contraceptivelor orale.

Patogenie

Carcinomul hepatocelular, ca orice alt cancer, se dezvoltă atunci când modificările și mutațiile epigenetice determină multiplicarea celulei într-un ritm mai rapid și/sau evitarea apoptozei celulei.

În special, infecțiile cronice cu hepatită B și/sau C pot contribui la dezvoltarea carcinomului hepatocelular provocând în mod repetat sistemul imunitar al organismului să atace celulele hepatice, dintre care unele sunt infectate cu virusul și altele pur și simplu prin efecte secundare. Celulele inflamatorii activate ale sistemului imunitar secretă radicali liberi, cum ar fi speciile reactive de oxigen și speciile reactive de oxid nitric, care la rândul lor pot provoca leziuni ale ADN-ului și pot duce la mutații cancerigene în gene. Speciile reactive de oxigen provoacă, de asemenea, modificări epigenetice la locurile de reparare a ADN-ului.

În timp ce acest ciclu constant de daune, urmat de reparații, poate duce la erori în timpul reparației, care la rândul său duce la carcinogeneză. Această ipoteză este în prezent mai aplicabilă în hepatita C. Hepatita cronică C determină carcinom hepatocelular în stadiul cirozei. Cu toate acestea, în hepatita cronică B, integrarea unui genom viral în celulele infectate poate provoca în mod direct un ficat necirotic. Alternativ, consumul repetat de cantități mari de etanol poate avea un efect similar. Toxina aflatoxină de la unele specii de ciuperci Aspergillus este un cancerigen și promovează carcinogeneza carcinomului hepatocelular prin acumulare în ficat. Prevalența ridicată combinată de aflatoxină și hepatită B în condiții precum China și Africa de Vest a condus la niveluri relativ ridicate de carcinom hepatocelular în aceste regiuni.

Caracteristici patologice

Carcinomul hepatocelular macroscopic apare ca o tumoare nodulară sau infiltrativă. Tipul nodular poate fi solitar (masă mare) sau multiplu (atunci când se dezvoltă ca o complicație a cirozei). Nodulii tumorali sunt rotunzi spre ovali, cenușii sau verzi (dacă tumora produce bilă), bine descriși, dar nu sunt încapsulați. Tipul difuz este slab înconjurat și se infiltrează în venele portale sau venele hepatice (rare).

Caracteristicile histomorfologice clasice ale carcinomului hepatocelular sunt următoarele: tumori bine vascularizate cu trabecule largi, tipar acinar pronunțat, modificări mici ale celulelor, atipii citologice, activitate mitotică, invazie vasculară, absența celulelor Kupffer și pierderea reticulară. Microscopic, cele patru tipuri arhitecturale și citologice (modele) de carcinom hepatocelular sunt:

Tipul histomorfologic al carcinom hepatocelular variază considerabil de la pacient la pacient și chiar la un pacient pot fi observate diferite etape de diferențiere intratumorală și modele de creștere. Unii autori postulează o diferențiere treptată a unei leziuni mici inițial bine diferențiate într-o tumoare mai mare, mai puțin diferențiată, ducând la eterogenitate intratumorală. O leziune bine diferențiată este de obicei înlocuită de țesutul componentei diferențiate în boala avansată.

În schimb, carcinomul progresiv a arătat un model histologic expansiv și infiltrativ de creștere, cu neovascularizare completă cu artere nepereche și posibilă infiltrare vasculară. Nu există tracturi portale în tumoră și toate tiparele histologice clasice sunt de obicei prezente. Tumorile sunt în mare parte încapsulate și se găsesc septuri. S-a raportat că încapsularea este mai frecventă în tumorile care apar în ficatul cirotic decât în ​​cele necirotice.