Un bărbat în vârstă de 72 de ani a fost internat în secția de urgență cu dificultăți de respirație și vărsături de trei săptămâni. Vărsăturile se produc fără prodromuri și conțin alimente nedigerate. În dimineața zilei recepției, s-a trezit cu resturi de mâncare în nări și cu o tuse persistentă. A raportat o dificultate adâncire la înghițirea solidelor și lichidelor. Există, de asemenea, perioade de respirație scurtă, constipație și pierderea a 25 kg de greutate corporală în ultimii doi ani.

disfagie

Istoria sa este indicativă a bolii pulmonare obstructive cronice și a bolii de reflux gastroesofagian. Fumează un pachet de țigări pe zi de mai bine de 50 de ani fără să abuzeze de alcool.

Examenul fizic a arătat suferință respiratorie ușoară și mucoase uscate. Respirația este ascuțită bilateral cu respirație șuierătoare uscată la expirație. Există dureri moderate în epigastru. S-au efectuat esofagografie cu raze X cu terci de bariu și tomografie computerizată a pieptului (Fig. 1 și Fig. 2).

Pe baza istoricului, a examenului clinic și a rezultatelor imagistice, care dintre următoarele este diagnosticul cel mai probabil?

  • A. Achalazia esofagului.
  • B. Carcinomul esofagului.
  • C. Spasm esofagian.
  • D. Strictură peptică.
  • E. Sclerodermie.

Răspuns corect:
A: Achalasia esofagului

Achalazia esofagului afectează una din 100.000 de persoane pe an. Este o boală a esofagului inferior care este cauzată de pierderea neuronilor din plexul mientric. Sfincterul esofagian inferior (DES) nu reușește să se relaxeze corect, ceea ce împiedică alimentele solide și fluidele să treacă în stomac. Majoritatea persoanelor cu această boală sunt diagnosticate cu vârste cuprinse între 25 și 60 de ani.

Creșterea dificultății de a înghiți este de obicei simptomul inițial. Regurgitația nedigerată este un semn diagnostic important al acalaziei esofagiene, care, în cazuri rare, duce la pneumonie de aspirație. Unii pacienți pot avea, de asemenea, arsuri la stomac, scădere în greutate, tuse sau dureri în piept.

Esofagograma cu bariu, care prezintă o îngustare constantă a ligamentului gastroesofagian, care arată ca un „cioc de pasăre” sau „coadă de șobolan”, este specifică acalaziei esofagului. Tomografia computerizată prezintă adesea un nivel hidroaerial în esofagul dilatat peste nivelul de îngustare.

Manometria esofagiană arată relaxarea incompletă a DES, creșterea presiunii bazale a DES și absența contracțiilor peristaltice în esofag.

Tratamentul medicamentos al acalaziei esofagiene include nitrați, medicamente anticolinergice și blocante ale canalelor de calciu pentru a reduce presiunea în DES. Injectarea toxinei botulinice (Botox) în sfincter poate duce la paralizia temporară a mușchilor DES. În caz de eșec al terapiei conservatoare, se poate utiliza dilatarea balonului sau miotomia chirurgicală.

Tratamentul precoce poate ajuta la prevenirea complicațiilor, cum ar fi perforația, mega-esofagul, stricturile esofagiene și cancerul. Toți pacienții tratați pentru acalazia esofagului sunt supuși urmăririi endoscopice ulterioare din cauza riscului crescut de a dezvolta carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom.

Cancerul esofagian apare de obicei la persoanele în vârstă. Disfagia este cel mai frecvent simptom inițial, urmată de pierderea în greutate. Esofagograma cu bariu este o metodă sensibilă pentru detectarea modificărilor mucoasei. În prezența suspiciunii clinice și a anomaliilor mucoasei disponibile, este esențial să se efectueze endoscopie pentru examinare și biopsie.

Pacienții cu spasm esofagian difuz raportează disfagie intermitentă și durere toracică.

Esofagografia și manometria cu bariu pot fi utilizate pentru a detecta contracțiile difuzate, necoordonate, esofagiene (aspectul „tirbușonului”).

La pacienții cu stricturi peptice, disfagia este inițial particule și progresează treptat spre fluid. Stricturile peptice sunt asociate cu acizi și monitorizarea pH-ului în esofag prezintă reflux acid. La examinarea cu terci de bariu există o îngustare lină a esofagului distal, de obicei la tranziția dintre esofag și stomac.

Principalele caracteristici clinice ale sclerodermiei sunt arsurile la stomac, refluxul și disfagia pentru solide și fluide. Manometria esofagiană și esofagografia cu bariu prezintă hipomotilitate în esofagul inferior, iar DES este liber deschis. Implicarea multi-organe împreună cu o descoperire serologică pozitivă a anticorpilor este caracteristică sclerodermiei.

Condiție

Caracteristici clinice

Acalazia esofagului

Disfagie progresivă asociată cu simptome respiratorii și pierderea în greutate; esofagograma bariu prezintă o îngustare constantă a ligamentului gastroesofagian, iar tomografia computerizată prezintă adesea un nivel hidroaerial în esofagul dilatat; sfincterul esofagian inferior nu se relaxează în timpul manometriei.

Carcinomul esofagului

Disfagie progresivă, inițial numai pentru particulele solide; asociat cu scăderea în greutate; nereguli ale mucoasei în esofagografia bariului; biopsia endoscopică confirmă diagnosticul.

Spasmul esofagului

Disfagie intermitentă și durere toracică; vedere a „tirbușonului” în esofagografie și manometrie cu bariu.

Adâncirea disfagiei, inițial numai pentru particulele solide; acizi; monitorizarea pH-ului pozitiv pentru reflux acid; îngustarea lină a esofagului distal pe esofagografie cu bariu.

Disfagie cronică progresivă pentru solide și fluide; arsuri la stomac și reflux; hipomotilitate în partea inferioară a esofagului în manometrie și esofagografie cu bariu; implicarea multiorganică cu un rezultat pozitiv într-un test de tip anticorp.