Narcis Kaleva, Zlatka Misheva, Tatiana Shabanova, Ivan Ivanov, Iglika Sotkova

provocare

Metabolismul osos în copilărie are un interes tot mai mare, având în vedere posibilitățile de prevenire a osteoporozei în viața ulterioară. Doi copii internați cu osteoporoză la pubertate sunt motivul acestei revizuiri. Sunt prezentați factori etiologici, patogeneza, clasificarea și metodele moderne de diagnostic, precum și problemele legate de lipsa normelor pentru densitatea osoasă în această grupă de vârstă. Se iau în considerare medicamentele antiosteporotice aprobate pentru utilizare în copilărie. Sunt reamintite cerințele pentru profilaxie legate de alimentația adecvată și de activitatea fizică, iar în cazul formelor iatrogene - și medicamentele, a căror utilizare pe termen lung poate duce la osteoporoză.

Cuvinte cheie: metabolism osos, osteoporoză, osteodensitometrie, copilărie

Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății - OMS, osteoporoza este o boală scheletică sistemică caracterizată prin masă osoasă scăzută și microarhitectura afectată a țesutului osos, ceea ce duce la creșterea fragilității osoase și la creșterea riscului de fractură [1]. Osteoporoza la adulți, cel mai adesea postmenopauză, este o boală semnificativă din punct de vedere social, cu frecvență crescândă. Este rar la copii, în principal ca simptom însoțitor în tabloul clinic al bolii de bază și este o problemă de diagnostic și terapeutică. Diagnosticul de osteoporoză la copii și adolescenți necesită excluderea unei alte boli de bază.

Osteoporoza în copilărie este, de asemenea, luată în considerare în contextul prevenirii efective primare a osteoporozei la adulți prin realizarea unei mase osoase optime (BMD) - „oasele sănătoase sunt construite în copilărie” Recomandările pentru această abordare sunt stabilite în programul național de combatere a osteoporozei - 2006 -2010 [5].

Scop
Scopul prezentului studiu este cu ocazia a două cazuri de osteoporoză în copilărie, studiate și tratate la Clinica de Pediatrie și Genetică Medicală - Spitalul Universitar - Plovdiv, pentru a lua în considerare caracteristicile acestui lucru puțin cunoscut în starea de practică pediatrică și clasificarea modernă și opțiuni terapeutice.

Material
Cazul 1
Un adolescent de 15 ani cu antecedente de fracturi frecvente cu leziuni relativ minore în copilăria timpurie. Tatăl are osteoporoză la o vârstă fragedă, iar bunica paternă are osteoporoză senilă severă. În ultimii 3-4 ani, băiatul a urmat o dietă vegetariană strictă, ceea ce a dus la vit. Anemie cu deficit de B12, bine influențată de tratamentul medicamentos. Datorită facturilor frecvente și a sarcinii familiale, osteodensitometria cu ultrasunete a fost efectuată la cererea părinților - scor Z - s-a înregistrat 2,9. Pentru a clarifica starea, copilul a fost internat cu un diagnostic de osteoporoză.

De la statut există un obicei astenic cu membre lungi, scolioză toracică, fără abateri de la statutul somatic și cu dezvoltare pubertară normală.

Pentru clarificarea etiologică ca prim nivel în algoritmul de diagnosticare, am folosit minimul de laborator pentru a exclude unele cauze frecvente ale osteoporozei secundare, recomandate în manualul metodologic al Societății Bulgare de Endocrinologie - Tabel. 1 [4].

S-au găsit hemogramă normală, calciu seric, fosfor, magneziu, fosfatază alcalină, excreție urinară de electroliți, calciurie și fosfaturie, hormon paratiroidian și TSH. Radiografiile convenționale ale oaselor nu au prezentat modificări osteoporotice, ci doar dovezi suspecte de necroză aseptică a coarnelor anterioare ale vertebrelor toracice.

Istoricul, examenul obiectiv și paraclinic au exclus o serie de boli endocrine și non-endocrine ca fiind cauza osteoporozei. Vegetarianismul nu explică fracturile care l-au precedat. Nu există date privind utilizarea pe termen lung a medicamentelor. Având în vedere obiceiul marfanoid al copilului, grupul de tulburări ereditare ale metabolismului colagenului a fost discutat în detaliu ca opțiuni. Nu au fost găsite probleme oculare sau afectare cardiacă în sprijinul sindromului Marfan. Dezvoltarea intelectuală normală și lipsa datelor despre accidentele vasculare sunt împotriva posibilității homocistinuriei. Forma târzie de osteogeneză imperfectă, cea mai frecventă cauză de osteoporoză la această vârstă, este puțin probabilă în absența pierderii auzului, a sclerei albastre, a problemelor dentare, a staturii scurte și a istoricului familial al bolii. Cu toate acestea, anumite diferențieri ale osteogenezei imperfecte de osteoporoză juvenilă primară (PJOP) sunt posibile prin teste genetice.

Dacă o cauză secundară de osteoporoză și un istoric familial pozitiv de osteoporoză sunt excluse în acest stadiu, precum și cursul caracteristic cu fracturi recurente în perioada prepubertală și o tendință de ameliorare spontană în timpul pubertății, diagnosticul PUOP rămâne cel mai acceptabil. Am recomandat evaluarea densității minerale osoase (DMO) printr-o metodă de diagnostic de referință și în cazul confirmării DMO de grad scăzut - testare genetică pentru SOP și tratament.

Cazul 2
Adolescent de 16 ani cu antecedente de creștere semnificativă a înălțimii și creșterea în greutate în ultimii 6-7 ani, ginecomastie, dimensiuni mici ale organelor genitale externe și dezvoltare pubertară întârziată. În ultimii 3-4 ani, tumorile osoase cu localizare diferită, verificate histologic ca osteocondroame, au fost îndepărtate chirurgical de mai multe ori.

Examinarea obiectivă a constatat o creștere ridicată cu habitus eunucoid, obezitate de gradul II, pubar de tip guinea, mic pentru penisul de vârstă calendaristică, testicule cu un volum sub 4 ml.

Examinările paraclinice au relevat parametri hematologici și biochimici normali, sate turcești neschimbate din punct de vedere radiologic. Testele hormonale au arătat hipogonadism hipogonadotrop, iar un test de gonadotropină a arătat o creștere a gonadotropinelor și a testosteronului, adică. s-a dovedit originea hipotalamică a hipogonadismului. Nu a fost detectată nicio deficiență olfactivă și datele clinice și de laborator au sugerat hipogonadismul hipogonadotropic idiopatic izolat.

Având în vedere că deficitul de androgeni este un factor predispozant pentru implicarea osteoporotică, am efectuat osteodensometrie (ODM). Se înregistrează o DMO cu vârstă mică. Am presupus că este vorba de osteoporoză secundară asociată cu hipogonadism și agravată de exostoză multiplă. Terapia adecvată de substituție hormonală cu gonadotropine într-un test de sarcină pozitiv anterior sau cu testosteron este o strategie terapeutică potențială, al cărei efect va fi monitorizat osteodensitometric.

Discuţie
Structura osoasă, creșterea osoasă și metabolismul
Osul este alcătuit dintr-o matrice organică, minerale (în principal calciu și fosfor) și celule - osteocite, osteoblaste și osteoclaste. Matricea osoasă este compusă în principal din colagen de tip 1, un număr mare de proteine ​​necolagene (osteocalcină, osteonectină) și proteoglicani. Osteoblastele sunt principalele celule de formare osoasă, care are loc prin sinteza matricei osoase și mineralizarea acesteia. Osteoclastele sunt celulele resorbției osoase. Structura osoasă normală și creșterea osoasă sunt asigurate de echilibrul dintre procesele paralele de resorbție osoasă și formarea osoasă, care este esența metabolismului osos (rotație, remodelare).

Dinamica vârstei a metabolismului osos
În copilărie, procesele de formare osoasă predomină asupra resorbției osoase. Creșterea continuă a oaselor și mineralizarea substanței osoase la vârsta de 18-19 ani duc la realizarea PKM. Densitatea osoasă crește în toate oasele și, înainte de pubertate, este în principal în oasele periferice lungi și în timpul pubertății - în scheletul central. Apariția unui dezechilibru între resorbția osoasă și formarea osoasă cu o predominanță a resorbției osoase duce la osteoporoză cu sau fără creșterea osoasă afectată.

Factori care determină realizarea PKM optim
Principalele sunt genetice. Acestea sunt responsabile de 60-80% din variabilitatea PKM. Etnia și rasa influențează și ele - de ex. rasa neagră atinge un PKM mai mare decât rasa albă. Ceilalți factori sunt sănătatea generală, nutriția completă, activitatea fizică optimă, nivelurile hormonale normale. Până la pubertate, hormonii tiroidieni și sistemul GH-IGF1 (factorul de creștere asemănător insulinei hormonului de creștere) sunt de o importanță majoră, iar în timpul pubertății - hormonii sexuali [1]. Un procent semnificativ de PKM este atins în perioada de doi ani de creștere crescută a înălțimii la pubertate. Prin urmare, pubertatea este definită ca o perioadă critică pentru realizarea PCM optimă.

Reglarea creșterii osoase și a metabolismului
Se desfășoară prin mecanisme de reglare celulare sub influența diferiților hormoni, factori de creștere locală și mediatori, a căror acțiune este mediată de receptori specifici din genele lor intacte (Fig. 1).

Mecanisme patogenetice ale osteoporozei
În ultimii ani, multe dintre mecanismele patogenetice ale osteoporozei primare au fost clarificate. Este o boală multifactorială cu moștenire poligenică. Rolul multor gene a fost dovedit - gena VDR, gena ESR 1, gena colagenului tip 1, gena calcitoninei, gena pentru IL-1 și IL-6, gena OPG, gena RANKL [1,8]. Acțiunea combinată a acestor gene sub influența factorilor exogeni duce la osteoporoză, iar în copilărie determină posibilitatea realizării PCM optim.

Dintre factorii exogeni, dieta, activitatea fizică, obiceiurile dăunătoare - alcoolul și fumatul - sunt de o importanță majoră. Construirea unui model pentru un stil de viață sănătos încă din copilărie este un factor major în prevenirea primară a osteoporozei în viața ulterioară [5].

Echilibrul perturbat între procesele de resorbție osoasă și formarea osoasă cu o predominanță a descompunerii osoase duce la o accelerare a fluctuației osoase și la reducerea progresivă a masei osoase - se dezvoltă osteoporoză. Diversi factori etiologici influențează osteoblastogeneza și osteoclastogeneza celulei stem mezenchimale prin mecanisme moleculare [5]. Gradul de activitate osteocitară modificată și severitatea modificărilor osteoporotice se corelează cu durata și severitatea bolii subiacente sau cu doza și durata consumului de droguri.

Există un set de markeri biochimici pentru metabolismul osos accelerat. Markerii pentru resorbția osoasă accelerată sunt nivelurile serice de calciu și fosfor, colagenul seric și de urină tip 1, telopeptidaza serică, hidroxiprolina urinară, piridinolina și deoxipiridinolina. Markerii formării osoase crescute, care, totuși, nu corespund degradării osoase crescute sunt fosfataza alcalină serică, osteocalcina, procolagenul tip 1 [3,4].

Clasificarea osteoporozei
Clasificarea osteoporozei este în conformitate cu criteriul selectat:
- Prin distribuție - generalizată și localizată;
- Prin etiologie (primară și secundară) în bolile endocrine și non-endocrine [5]. Factorii etiologici sunt ereditatea, influențele exogene, endocrinopatiile și alte boli cronice non-endocrine. Oferim următoarea clasificare, care prezintă în detaliu posibilitățile etiologice în copilărie - Tabel. 2 [7]

Specific cu debutul său în copilărie este osteoporoza juvenilă primară - PJOP. Boala este descrisă sub acest nume de Dent și colab. în 1965. Principalele simptome sunt durerea în cursul coloanei vertebrale și al membrelor, fracturi multiple și dovezi radiologice ale osteoporozei [9].


Diagnosticul osteoporozei
Diagnosticul osteoporozei se face prin demonstrarea masei osoase reduse prin măsurarea densității minerale osoase (DMO). Determinarea DMO este posibilă prin diferite metode de osteodensitometrie (ODM). Indicațiile pentru ODM sunt fracturi frecvente, în special cu traume minime, prezența unui factor predispozant, screeningul grupurilor de risc la cererea părinților. Metode de diagnostic suplimentare sunt testarea genetică și biopsia osoasă. Studiul genelor pentru colagen tip 1 alfa 1 (COL1A1), colagen tip 1 α-2 (COL1A2), gena LRP5 are valoare diagnostic.

Radiografia osoasă convențională este neinformativă în stadiile incipiente ale bolii, deoarece înregistrează modificări numai atunci când masa osoasă scade cu cel puțin 30-50% [1]. Caracteristicile PJOP sunt numeroasele fracturi ale oaselor lungi, care sunt mai des comprimate, mai rar datorate torsiunii. Când scheletul axial este afectat, se observă o scădere a înălțimii vertebrelor sau a vertebrelor biconcave. Modificările din cortexul osos și prezența liniilor solide transversale în zona metafizelor oaselor lungi sunt rezultatul fracturilor de compresie care afectează osul osteoporotic din această zonă și sunt tipice bolii [9].

Metode ODM
1. ODM cu ultrasunete este o metodă ușor de realizat, ieftină și accesibilă, fără expunere la radiații pentru pacient. Dezavantajele sale sunt capacitatea de a determina DMO doar pe oasele periferice și corelația slabă a rezultatelor cu DMO măsurată prin metoda de referință DXA (absorptiometrie cu raze X cu energie dublă) [2]. Prin urmare, ODM cu ultrasunete este definit ca o metodă orientativă de screening [3]. Atunci când se stabilește o DMO legată de vârstă, aplicarea unei metodologii de diagnostic de referință este obligatorie.
2. Tomografia computerizată ODM (QCT) determină volumul densității osoase (BMD) în mg/cm3. Are o sensibilitate și o informativitate ridicate. Dezavantajele sunt echipamentul scump, costul ridicat al studiului, sarcina relativ mare a fasciculului - până la 300 mRem [3]. Pentru interpretarea rezultatelor obținute nu avem o bază de date de referință fiabilă disponibilă pentru copii.
3. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) are avantaje în diferențierea modificărilor osteoporotice de necroza avasculară, osteomielita sau neoplasmul [3].

Metode absorbometrice:
4. Absorptiometrie cu foton unic - SXA.
5. Absorptiometrie cu fotoni dubli - SPA.
6. Absorptiometria cu raze X cu energie dublă (DXA) determină DMO în g/cm² a scheletului periferic sau central, incl. scanare completă a corpului. Metoda are o sensibilitate și o informativitate ridicate, comparabilă cu cea a QCT. Echipamentul este accesibil, ușor de utilizat. Costul sondajului este accesibil. Sarcina fasciculului este relativ mică - până la 0,2 mRem [3]. În țara noastră, experiența cu această cercetare în copilărie este limitată [2]. Nu avem o bază de date de referință fiabilă disponibilă pentru pacienții copii.
7. Radiogrametrie.

Metodele osteodensitometrice de probă sunt QCT și DXA.
Avantajele metodei DXA justifică OMS și cea mai recentă conferință de consens a Societății Internaționale pentru Densitometrie Clinică (ISCD) din 2007 pentru a defini DXA ca metodă de referință pentru diagnosticul osteoporozei, prognosticul riscului de fractură și monitorizarea tratamentului [2, 10]. DXA scheletal central este „etalonul de aur” pentru diagnosticul osteoporozei [2,10]. ISCD a identificat DXA ca metodă de diagnostic de referință și la pacienții pediatrici, se recomandă ca testul să fie efectuat pe corpuri vertebrale sau pe întregul schelet [2,10].

Rezultatul ODM este reprezentat de un scor T sau scor Z. Scorul T se aplică doar femeilor și bărbaților în postmenopauză cu vârsta peste 50 de ani. Pentru copii, se utilizează un scor Z, care este un indicator al numărului de abateri standard prin care DMO măsurată diferă în acest caz de valoarea medie a copiilor sănătoși de același sex, vârstă, dimensiune corporală și rasă.

Interpretarea afecțiunilor cu DMO redusă la copii și adolescenți necesită, pe lângă înregistrarea unui scor Z, o evaluare a datelor clinice pentru fracturi sau un factor predispozant pentru osteoporoză [2].

OMS și ISCD definesc criteriile de diagnostic pentru copilărie:
Scor Z