Dr. Yana Simova, MD, Spitalul Național de Cardiologie - Sofia, Revista MD, aprilie 2014

americane

Ca și în multe alte domenii terapeutice și în tratamentul dislipidemiei (DLP), atitudinile față de pacienții americani și europeni sunt diferite. Principala diferență este că Codul de conduită al SUA elimină nivelul țintă pentru colesterolul cu lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL-C) prin introducerea regimurilor specifice de statine care duc la o reducere cu 30-50% a LDL-C.

Există, de asemenea, o scădere semnificativă a pragului pentru inițierea terapiei în profilaxia primară, ceea ce crește semnificativ numărul de persoane indicate pentru tratamentul cu statine.

În noiembrie 2013, Colegiul American de Cardiologie și Asociația Americană a Inimii (ACC/AHA *) au emis un ghid pentru controlul colesterolului seric pentru a reduce riscul bolilor cardiovasculare (BCV) (1) pentru a înlocui versiunea III a Ghidurilor ATP. ( Panou de tratament pentru adulți) de acum 10 ani (2).

Recomandările pentru comportamentul în dislipidemie valabile în Europa au fost emise în 2011 de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC *) și Societatea Europeană de Ateroscleroză (EAS *) (3).

Există unele asemănări între aceste două documente, dar și diferențe semnificative, iar scopul acestei revizuiri este de a evidenția punctele comune și diferențele dintre cele două ghiduri. După cum sa menționat în mod repetat, scopul noului cod de conduită american este de a simplifica îngrijirea pacientului. Dacă medicul curant va fi facilitat sau împiedicat de noile orientări - vom încerca să răspundem la această întrebare în acest articol.

Conținutul și domeniul de aplicare

ACC și ANA definesc 18 întrebări la care trebuie răspuns, dar în cele din urmă doar trei dintre ele sunt luate în considerare. Autorii americani folosesc doar studii clinice randomizate (ECA) ca surse de dovezi - un lucru foarte diferit de abordarea tradițională utilizată de ESC/EAS, care acoperă toate datele disponibile.

Ambele linii directoare presupun, fără îndoială, că LDL-colesterolul (LDL-C) este un factor de risc pentru BCV aterosclerotică, dar standardele comportamentale europene abordează și alte fracțiuni lipidice și iau în considerare efectul lor de modificare a riscului.

Cardiologii europeni și americani sunt unanimi cu privire la importanța modificărilor stilului de viață și a implicării pacienților în procesul de tratament, precum și rolul principal al statinelor ca mijloc de răspuns al medicamentului la LDL-C.

Cu toate acestea, conducerea ACC/ANA din 2013 s-a concentrat exclusiv pe statine. Acesta este cu siguranță un inconvenient pentru medicii care au pacienți care sunt intoleranți la dozele recomandate de statine sau la statine în general ca o clasă de medicamente.

Pe cine să trateze?

Atât orientările americane, cât și cele europene pentru comportament indică patru grupuri principale de pacienți care ar beneficia de statine (ACC/AHA) sau de terapie modificatoare de lipide (ESC/EAS):

- Pacienți cu BCV stabilită

- Persoane cu diabet zaharat (tip 1 sau 2)

- În prezența hipercolesterolemiei familiale

- Persoanele care nu se încadrează în cele trei categorii de mai sus, dar care prezintă un risc cardiovascular crescut, calculat în conformitate cu calculatorul de risc relevant

Aici încep diferențele: definiția BCV conform ACC/ANA include sindromul coronarian acut, infarctul miocardic trecut, angina stabilă, revascularizarea coronariană anterioară sau de altă natură, accidentul vascular cerebral ischemic sau atacul ischemic tranzitor și peri-hepaticul aterosclerotic.

ESC/EAS combină nu numai bolile menționate mai sus, ci și condițiile aterosclerozei subclinice, obiectivate prin intermediul metodelor imagistice. Acest lucru permite reclasificarea unei proporții mari de pacienți cu risc intermediar la categoria de risc ridicat sau cu risc scăzut și duce la un rafinament al comportamentului.

Trebuie remarcat faptul că îndrumarea ANA/ACC nu include boala renală cronică (CKD) ca factor de risc, în timp ce cea a ESC/EAS, pacienții cu BCR sunt considerați a fi cu un risc foarte mare, necesitând o reducere a LDL- C.

Ghidul european, spre deosebire de american, recunoaște că există alți factori decât LDL-C care modifică riscul pacientului: trigliceride crescute (TG), lipsa socială, obezitate centrală, lipoproteină crescută (a) - Lp (a), ateroscleroză subclinică sau antecedente familiale de boală cardiacă ischemică timpurie (CHD).

Modificarea standardelor SUA, care probabil va avea cel mai mare impact socio-economic asupra sistemului de sănătate din SUA, este recomandarea de a utiliza o statină pentru profilaxia primară la persoanele cu un risc cardiovascular estimativ de 10 ani>/= 7,5%.

Acest nivel de risc corespunde unui risc de 2,5% de BCV letală pe sistemul SCORE, este denumit risc moderat în conformitate cu orientările ESC/EAS și LDL-C este recomandat la acești pacienți.

Noul Cod de conduită al SUA va crește numărul de americani necesari tratamentului cu statine cu aproape 13 milioane: de la 43,2 milioane (37,5% din populație) la 56 de milioane (aproape jumătate din populație - 48,6%) (4).

Această creștere provine în principal din grupul cu vârste cuprinse între 60 și 75 de ani fără BCV - la bărbații din acest grup indicațiile pentru tratamentul cu statine cresc de la 30 la 87%, iar la femei - de la 21 la 54%.

Pe partea pozitivă a scăderii pragului pentru inițierea tratamentului în ghidarea ACC/ANA din 2013, terapia cu statine va fi inclusă la unii tineri cu un risc imediat scăzut de BCV, dar cu un risc ridicat pe termen lung.

Pe de altă parte, însă, practic tuturor persoanelor în vârstă (> 70 de ani), pentru care chiar și vârsta determină un risc cardiovascular de 10 ani>/= 7,5%, ar trebui să li se ofere includerea unei statine în planul de tratament.

Deoarece comorbiditatea și polipragmatismul sunt frecvente în această grupă de vârstă, se preconizează că incidența efectelor secundare va crește, iar toleranța la statine va scădea semnificativ.

Ce să tratezi?

Manualul de comportament al dislipidemiei ESC/EAS din 2011 subliniază măsurarea LDL-C pentru evaluarea riscului cardiovascular și subliniază importanța screeningului pentru variantele ereditare ale LDL-C crescut.

În plus, determinarea concentrațiilor plasmatice de LDL-C este indicată la pacienții cu BCV, hipertensiune arterială, fumat, diabet de tip 2 (DT2), obezitate, antecedente familiale de boală coronariană precoce sau dislipidemie familială, CKD și boală inflamatorie cronică. *), precum și pentru toți bărbații peste 40 și femeile peste 50 (IIbC).

Americanilor nu le pasă în mod deosebit de măsurarea LDL-C. Cu un risc ridicat de BCV, terapia cu statine este inițiată fără a fi necesară determinarea nivelului inițial al LDL-C. Cu toate acestea, dacă se detectează LDL-C> 4,9 mmol/l, pacientul este considerat cu risc ridicat și se inițiază o statină.

Strategia de screening extensiv din ghidul european va permite detectarea unui număr mare de cazuri nediagnosticate de hipercolesterolemie familială, boală care pare să fie semnificativ mai frecventă decât datele cunoscute în prezent pentru 1 caz la 500 de populații.

În ambele manuale, statinele sunt considerate tratamentul de primă linie pentru LDL-C. Cu toate acestea, noua versiune a Codului de conduită ACC/ANA respinge obiectivele de evaluare a eficacității tratamentului de către medici și pacienți, citând lipsa studiilor clinice randomizate care au folosit această strategie.

Noua strategie în conducerea americană este de a prescrie terapia cu statine moderată sau de intensitate ridicată atunci când este identificat un risc ridicat de BCV, adică medicii americani vor trata riscul. Recent, chiar și așa-numita strategie pentru acest tip de strategie a apărut în literatura engleză: „foc și uită” (trage și uită - este un risc ridicat, prescrie o statină și nu te mai ocupa de ea).

Sarcina medicilor europeni este mai complexă: aceștia tratează și riscul, dar includ în acest risc o înțelegere a rolului LDL-C în determinarea riscului cardiovascular și utilizează monitorizarea LDL pentru a măsura efectul terapeutic și complianța pacientului, adică abordarea pe care o au au „foc și nu uita”, „tratează-țintă”.

În plus, ghidul european abordează rolul altor fracțiuni lipidice, cum ar fi TG, și condițiile asociate cu niveluri scăzute de colesterol în lipoproteinele cu densitate ridicată (HDL-C), în care LDL-C nu poate fi măsurat. de non-HDL-C sau apolipoproteină B (apoB).

Cum se tratează?

Codul de conduită american recomandă, în general, utilizarea terapiei cu statine de intensitate mare sau moderată. Terapia de intensitate ridicată urmărește să obțină o reducere de 50% a nivelurilor LDL-C, incluzând următoarele medicamente și doze specifice: atorvastatină 40 mg, atorvastatină 80 mg și rosuvastatină 20 mg. Rosuvastatina 40 mg nu este inclusă în recomandări, deși această doză a fost aprobată de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA).

Terapia cu statine moderat intensivă ar trebui să ducă la o scădere cu 30-50% a LDL-C. În acest scop se recomandă utilizarea: atorvastatină 10 mg, simvastatină 20 mg, simvastatină 40 mg, pravastatină 40 mg, fluvastatină 40 mg și rosuvastatină 10 mg. Medicamentele și dozele pierdute aici sunt atorvastatină 20 mg și rosuvastatină 5 mg, deoarece nu există date de prognostic din studiile randomizate (ambele regimuri de dozare sunt aprobate de FDA).

Nu există ținte pentru LDL-C (așa cum sa menționat deja), care este un precedent în istoria ghidurilor comportamentale pentru dislipidemie. Trebuie menționat, totuși, că realizarea ratei de reducere a LDL nu se bazează nici pe dovezi din studiile randomizate, ceea ce este o condiție pentru adoptarea unei recomandări de către noua conducere americană.

În practica clinică reală, apare imediat o problemă semnificativă în realizarea unui anumit procent de reducere a LDL-C: cum este posibil să se stabilească, de exemplu, o reducere de 50%, fără a cunoaște valorile inițiale sau valorile LDL-C în timpul tratamentului?

Cu toate acestea, dacă medicul SUA nu respectă orientările industriei sale și determină concentrația plasmatică a LDL-C înainte și în timpul terapiei cu statine, atunci el sau ea poate găsi din nou dificil să obțină o reducere de 50% față de valoarea inițială (mai degrabă decât o anumită valoarea țintă), dacă, de exemplu, pacientul a luat anterior o altă statină, mai puțin puternică, și datele privind nivelurile inițiale de LDL-C lipsesc.

Valorile țintă își au semnificația în practica clinică de zi cu zi. Acestea îi arată medicului dacă a ales medicamentul potrivit în doza potrivită, creează o condiție pentru contactul suplimentar medic-pacient în timpul urmăririi, oferă posibilitatea de a demonstra pacientului că terapia prescrisă „funcționează”.

Toate acestea au un impact mare asupra conformității pacienților. Probabil, unul dintre principalii factori pentru eficacitatea terapiei cu statine în profilaxia primară și secundară va fi aderarea la terapie, deoarece se știe că o treime dintre pacienți întrerupe statina.

Orientările europene sunt clare la stabilirea obiectivelor terapeutice:

- La pacienții cu risc cardiovascular foarte mare, obiectivul terapeutic ar trebui să fie LDL

- În caz de risc cardiovascular crescut, se recomandă LDL

- Cu risc moderat

Un astfel de regim permite o mai mare flexibilitate, utilizarea unor regimuri de statine mai puternice în care riscul este cel mai mare și oferă o oportunitate cu risc scăzut pentru BCV de a aplica statine mai puțin puternice și, prin urmare, mai ieftine.

Practica clinică arată că doar câteva procente din prescripțiile de atorvastatină din Europa sunt pentru o doză de 80 mg, ceea ce demonstrează în mod clar lipsa de entuziasm din partea medicilor de a administra această statină puternică în doza cea mai mare posibilă.

Concluzii pentru practica clinică:

- Ghidul ACC/ANA din 2013 se bazează exclusiv pe datele RCP, în timp ce ghidul ESC/EAS acoperă toate dovezile disponibile.

- Rolul LDL-C ca factor de risc și al statinelor ca mijloc de influențare a acestuia este subliniat în ambele documente, dar liniile directoare europene pentru comportament includ alte fracțiuni lipidice ca potențial modificator al riscului cardiovascular, precum și oportunități de a influența dislipidemia cu diferite clasele de medicamente statinice

- Liniile directoare ACC/ANA 2013 și ESC/EAS din 2013 definesc în mod clar patru grupuri de pacienți cu cel mai mare risc cardiovascular și indicați pentru terapia cu statine: pacienți cu BCV, DM, hipercolesterolemie familială și risc cardiovascular înalt evaluat în conformitate cu sistemele relevante de evaluare a riscului

- În orientările europene, definiția BCV aterosclerotică este mai largă și include obiectivarea aterosclerozei subclinice cu metode imagistice.

- Prezența CKD plasează pacienții respectivi într-o categorie de risc cardiovascular foarte ridicat conform standardelor europene de conduită, în timp ce SUA nu includ îndrumări de comportament în acest grup.

- Pragul pentru includerea terapiei de profilaxie primară în managementul ACC/ANA este de 7,5% risc cardiovascular la 10 ani, ceea ce corespunde unui risc de 2,5% de BCV letală conform SCORE și o recomandare pentru realizarea LDL-C

- Aplicarea noilor standarde americane în prevenirea primară va face ca 13 milioane de oameni din SUA să fie indicați pentru terapia cu statine în doze moderate sau mari

- Scopul principal al terapiei antilipemice este de a reduce nivelurile LDL-C cu statine în ambele manuale.

-Liniile directoare europene pentru conduită includ recomandări ample de screening pentru valori crescute ale LDL-C și mențin valorile țintă ca metodă de evaluare a eficacității terapiei și a conformității pacientului.

- Strategia americană include doar evaluarea riscului pentru BCV și prescrierea unei statine cu risc ridicat; nu este necesară monitorizarea efectului terapiei - strategia de foc și uitare

- Noul Cod de conduită al SUA din 2013 recomandă utilizarea terapiei cu statine de intensitate ridicată sau moderată pentru a realiza o reducere cu 50 sau 30-50% a LDL-C, respectiv.

* ACC - Colegiul American de Cardiologie

AHA - American Heart Association

ESC - Societatea Europeană de Cardiologie

EAS - European Atherosclerosis Society

** Clasa de recomandări:

Clasa I - date și/sau acord general că un tratament sau o procedură este utilă și eficientă

Clasa II - date conflictuale și/sau dezacorduri cu privire la utilitatea și eficacitatea tratamentului sau procedurii

Clasa IIa - datele disponibile susțin utilitatea/eficacitatea tratamentului sau procedurii

Clasa IIb - utilitatea/eficacitatea tratamentului sau a procedurii este mai puțin susținută de date sau acord general

Clasa III - date sau acord general că tratamentul sau procedura nu sunt utile/eficiente și, în unele cazuri, pot fi dăunătoare

Nivelul dovezilor:

Nivelul A - rezultate din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize

Nivelul B - date dintr-un studiu clinic randomizat sau studii mari, non-randomizate

Nivelul C - consensul experților și/sau studii mici, analize retrospective și date din registre

Pentru mai multe informații despre acest subiect, vizitați site-ul web al revistei MD.