Dr. Yana Simova, Dr. Ivo Petrov, Dr. Dimitar Simov Revista MD

știri

Hiperuricemie și gută

În ultimii ani, s-au acumulat dovezi științifice că guta este o boală care afectează organismul mult mai global, în principal prin mecanismul inflamației și disfuncției endoteliale vasculare. Acest lucru a dus la o schimbare a poziției terapeutice și la introducerea de noi medicamente care afectează în mod eficient acest proces patologic.

Hiperuricemia este un factor etiologic major în dezvoltarea gutei - o boală cronică, progresivă, autoinflamatoare cauzată de depunerea cristalelor de urat monosodic (MSU) în articulații și țesuturile moi înconjurătoare.

Boala este cunoscută încă de pe vremea lui Hipocrate, care a numit-o „artrita celor bogați”. Galen descrie, de asemenea, boala și o asociază cu anumite obiceiuri alimentare. Încă din secolul al II-lea, medicul din Capadocia Areteus a sugerat că guta poate fi urmărită în unele familii, iar în secolul al XVIII-lea Alfred Garrot a sugerat că cristalele de urat (observate pentru prima dată de Leeuwenhoek) au fost cauza durerii și a inflamației (1).

Deși este cunoscut încă din antichitate și s-a crezut mult timp că este o boală articulară izolată, astăzi este clar că fiziopatologia acestei tulburări metabolice este mult mai complexă și hiperuricemia necontrolată (acid uric seric ridicat - PC) duce la inflamația țesuturilor în principal a peretelui vascular și a disfuncției endoteliale, care afectează toate organele și sistemele.

Este important să rețineți că modificările în organism asociate cu hiperuricemia apar cu mult înainte de apariția unui tablou clinic detaliat al gutei. Prin urmare, scopul medicilor ar trebui să fie diagnosticarea în timp util și tratamentul precoce al hiperuricemiei, care poate preveni nu numai manifestarea gutei, ci și dezvoltarea diferitelor boli cardiovasculare.

Oamenilor le lipsește enzima urat oxidază (uricază), deci nu este posibilă transformarea uratului în alantoină solubilă ca produs final al metabolismului purinelor. Hiperuricaemia rezultă din supraproducția de urat sau, mai frecvent, din scăderea excreției renale.

Se propune următoarea clasificare:

1. Hiperuricemie datorată creșterii producției de PC:

- primar (idiopatic) - este asociat cu o anomalie a cromozomului X, datorită deficitului parțial sau complet de hipoxantină-guanină-fosforibozil-transferază, activitate crescută a 5-fosforibozil 1-pirofosfat sintetazei

- secundar - consum crescut de alimente bogate în purine, creștere a numărului de nucleotide în diferite stări de boală (psoriazis, boli limfo-mieloproliferative, hemoliză, descompunere tumorală)

2. Hiperuricemie datorată afectării excreției PC:

- secundar - funcția renală scăzută, secreția tubulară suprimată a uratului, reabsorbția tubulară crescută a uratului

Cea mai frecventă cauză a hiperuricemiei este producția crescută (deficit parțial sau complet de hipoxantină-guanină-fosforibozil-transferază, activitate crescută a 5-fosforibozil 1-pirofosfat sintetazei) sau afectarea excreției PC. Nivelurile ridicate de PC au un efect dăunător direct asupra funcției renale și sunt implicate în dezvoltarea hipertensiunii.

Urații sunt o formă de PC în pH neutru. PC este produsul final al metabolismului purinelor la om. Nivelurile normale de urat seric variază între 0,2 și 0,4 mmol/l. Nivelurile serice depind de aportul dietetic de purină, de degradarea purinelor endogene, de excreția de urat renal și intestinal.

Când nivelurile de PC depășesc limita de solubilitate la temperatura și pH-ul fiziologic (aproximativ 0,4 mmol/l), cristalele MSU sunt depuse în țesuturi și în lichidul sinovial.

Solubilitatea uratului scade odată cu creșterea concentrației locale de sodiu, scăderea temperaturii și a pH-ului. Acesta din urmă este un factor important în formarea calculilor uratici la pacienții cu pH acid de urină (1).

Odată formate, cristalele MSU activează macrofagele complementare și tisulare care secretă citokine inflamatorii, inclusiv interleukina (IL) 1b. Acești mediatori inițiază intrarea eozinofilelor, care este o trăsătură fiziopatologică distinctă a bolii.

Mecanismele și cauzele exacte ale formării cristalelor MSU nu au fost stabilite. Datele din studiile epidemiologice sugerează că alți factori mai puțin studiați pot influența acest proces, deoarece nu toți oamenii cu hiperuricemie dezvoltă o imagine clinică tipică a gutei - incidența variază de la 2 la 36% în funcție de diferite date. În schimb, nivelurile de urat apropiate de normal pot fi găsite la pacienții cu artrită gută acută (1).

Studiile genetice arată o moștenire de 39-45% a hiperuricemiei și hiperuricosuriei în familiile studiate. În timp ce guta evidentă clinic prezintă nu numai condiționarea genetică, ci și o puternică dependență de factorii de mediu, prezența concentrațiilor ridicate de urat seric arată o legătură genetică mai puternică (1).

Relația dintre hiperuricemie, disfuncție endotelială și boli cardiovasculare

Legătura dintre hiperuricemie, boli cardiovasculare (BCV), sindrom metabolic și afectarea rinichilor devine din ce în ce mai evidentă odată cu acumularea de date științifice. Legătura dintre concentrația ridicată de urat din sânge și aceste boli este reacția inflamatorie sistemică și disfuncția ulterioară a peretelui vascular.

Disfuncția endotelială este un mecanism fiziopatologic principal în mai multe afecțiuni patologice, cum ar fi hipertensiunea arterială (AH), boala ischemică a inimii (CHD), insuficiența cardiacă (CH), sindromul metabolic (MetS), diabetul zaharat de tip 2 (DMT2), rinichii cronici boală.). Niveluri ridicate de PC se găsesc la o proporție mare de pacienți cu o astfel de patologie.

Pentru o lungă perioadă de timp, abordarea terapeutică a vizat în principal controlul atacurilor de artrită gută acută și controlul durerii (colchicinum autumnale a fost folosit de vindecătorii bizantini în secolul al VI-lea), în timp ce tendința modernă este de a trece la reducerea nivelurilor ridicate de PC în fluxul sanguin. și în țesuturile periferice (1).

Concentrația serică de PC este rezultatul echilibrului dintre producția hepatică și excreția renală. PC-ul este filtrat liber în glomerul renal, dar 90% din acesta este reabsorbit. Principalii transportori responsabili de procesul de reabsorbție în tubii renali sunt URAT1 și GLUT9. Scăderea excreției duce la hiperuricemie (1).

Terapia actuală pentru controlul hiperuricemiei vizează modularea activității celor două enzime cheie implicate în metabolismul și excreția uratului, cum ar fi xantina oxidaza (XO) și URAT1 (1).

HO catalizează cele două reacții finale din calea biochimică care conduce la producerea PC-ului: conversia hipoxantinei (un intermediar în catabolismul xantinei) în xantină și a xantinei în PC (produs final).

Controlul hiperuricemiei cronice prin blocarea producției endogene de urat (inhibarea enzimei HO) duce la o reducere a stresului oxidativ (legarea și prevenirea acumulării speciilor reactive de oxigen generate de HO) și a disfuncției endoteliale asociate.

Funcția endotelială afectată este implicată în fiziopatologia aterosclerozei și BCV ca urmare a cascadei tulburărilor de microcirculare: vasoconstricție, remodelare/fibroză, inflamație, proliferarea celulelor musculare netede, peroxidarea lipidelor și agregarea plachetară crescută.

Studiile au arătat că valorile serice crescute ale PC sunt un predictor independent al mortalității cardiovasculare și generale la pacienții cu PDT2, chiar și după luarea în considerare a influenței unor factori precum vârsta, sexul, factorii de risc standard, terapia (2, 3).

O meta-analiză a nouă studii cu 165.922 de participanți a arătat că riscul de mortalitate cardiovasculară a fost cu 37% mai mare în grupul cu hiperuricemie decât în ​​valorile normale ale PC (raport de risc 1,37, interval de încredere 95%: 1,19-1,57, p = 0,013) (4). Există, de asemenea, o creștere a mortalității globale cu 24% pe fondul creșterii PC, dar această dependență este valabilă doar pentru bărbați.

Concluzii pentru practica clinică:

- Valorile crescute ale PC serice cresc riscul de apariție a mortalității AH, totale și cardiovasculare - această asociere a fost confirmată în studiile clinice și meta-analize

- Nivelurile scăzute de PC cu inhibitori de xantină oxidază sunt asociate cu efecte benefice asupra tensiunii arteriale, rigidității arteriale, îngroșării peretelui vascular, stresului oxidativ, hipertrofiei ventriculare stângi și funcției renale.