Tulburările respiratorii legate de somn sunt subestimate în mod regulat ca factor de risc pentru complicațiile sistemice și, prin urmare, rămân deseori nediagnosticate în îngrijirea ambulatorie primară. 1 Deși OSA a fost definit ca un sindrom în urmă cu mai bine de 30 de ani, abia în ultimul deceniu problema sa concentrat puternic atât asupra intereselor medicale, cât și asupra intereselor publice. 3 În ciuda nivelului tot mai crescut de conștientizare în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății, rămâne un procent mare de pacienți cu OSA tratabilă, dar nediagnosticată. 3-5 Prevalența sa la bărbații de vârstă mijlocie variază de la 1% la 5%, iar la femeile din aceeași grupă de vârstă - de la 1,2% la 2,5%. 6-10 Observațiile arată că frecvența acestuia crește odată cu creșterea vârstei biologice. 11.12 Există o corelație clară între vârstă și indicele de apnee. 13

complicații

Incidența OSA este mai mare la afro-americani decât la albi. 14 Se estimează că aproximativ 40% dintre pacienții cu hipertensiune arterială esențială au OSA nediagnosticat și respectiv netratat. 5.17-19 În ciuda lipsei unor statistici exacte, autorii sunt de acord că răspândirea sindromului, în special în rândul locuitorilor lumii dezvoltate, este semnificativă.

Fiziopatologie

La un pacient cu OSA, progresia tipică a episodului de apnee și consecințele cardiovasculare pot fi rezumate după cum urmează: mai întâi, se observă o scădere inițială a profunzimii respiratorii cauzată de sensibilitatea scăzută a chemoreceptorilor periferici și centrali. Ca urmare, căile respiratorii s-au prăbușit și a urmat o pauză de apnee, limitând schimbul de gaze în plămâni. Starea hipoxico-hipercapnică rezultată mărește adâncimea respirației. Cu toate acestea, efortul respirator rămâne grav împiedicat de obstrucția căilor respiratorii, care determină deteriorarea în continuare a schimbului de gaze. Hipoxemia severă și hipercapnia intermitentă pot provoca suferință respiratorie suficientă pentru a opri episodul de apnee. Acest lucru determină trezirea și perturbă permanent arhitectura somnului.

Stimulii inițiali pentru răspunsurile cardiovasculare și respiratorii care apar în timpul apneei sunt hipoxemia și hipercapnia rezultate. Pe măsură ce PaO2 scade, în timp ce PaCO2 crește în timpul apneei, se activează chemoreceptorii din arterele carotide, arcada aortică și medulla oblongată. Acest lucru duce la o creștere a puterii inspirației. Deși hipoxemia joacă un rol principal, sensibilitatea chemoreceptorilor la CO2 este un factor major în creșterea ventilației. În plus, se consideră că modificările presiunii intratoracice (însoțite de eforturi inspiratorii ineficiente) în timpul apneei joacă un rol major în formarea răspunsurilor cardiovasculare acute. 25, 26 Aceste modificări ale presiunii intraaortice pot afecta fluxul sanguin venos, umplerea ventriculară, baroreflexele arteriale și cardiopulmonare și secreția factorului natriuretic atrial. 4, 27

Modificările frecvenței cardiace și ale tensiunii arteriale observate în OSA au fost considerate a fi consecința primară a unui dezechilibru al sistemului nervos autonom în timpul fiecărui episod de apnee. 28, 29 În timpul fiecărei apnee, activitatea simpatică crește semnificativ, atingând apogeul chiar la sfârșitul pauzei de apnee. 21, 30, 31 Creșterea activității simpatice în timpul apneei este în principal rezultatul hipoxemiei acute și al hipercapniei. 30-33 Echipa lui Leuenberger și colab. au ilustrat că în pauzele ușoare de apnee care durează mai puțin de 20 sec tratate cu 100% oxigen, activitatea simpatică practic crescută este neutralizată. Într-un experiment similar Smith și colab. a constatat că episoadele de apnee și mai lungi, când pacienții erau acoperiți de oxigen, au dus la o ușoară creștere a activității simpatice. Aceste studii indică faptul că hipoxemia joacă un rol principal în medierea hipersimpaticoniei. Respirația are un efect depresiv asupra activității simpatice. Cu toate acestea, în timpul apneei, acest efect este neutralizat, permițând activarea chemoreceptorului să predomine în medierea hiperexcitabilității simpatice.

Creșterea activității nervoase simpatice duce, de asemenea, la o serie de modificări ale sistemului cardiovascular. 29, 36, 37 Activarea simpatică la sfârșitul fiecărui eveniment de apnee determină vasoconstricție cu o creștere ulterioară a rezistenței vasculare în circulația sistemică și adesea în circulația pulmonară. Alte studii au arătat că trezirea în timpul fazei non-REM determină o creștere a rezistenței vasculare periferice și, respectiv, a tensiunii arteriale. 39, 39 În plus, pacienții cu OSA treaz s-au dovedit a avea activitate simpatică mai mare cu niveluri crescute de catecolamină comparativ cu indivizii fără OSA. 21, 31, 32, 40 S-a constatat că tratamentul eficient al OSA reduce activitatea simpatică zilnică, ceea ce, la rândul său, confirmă relația dintre cele două fenomene. 32, 41

Activitatea simpatică zilnică crescută în mod constant este unul dintre principalele motive pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a aritmiilor cardiace. 5, 21, 29, 36 În plus, a fost stabilită în mod clar asocierea dintre OSA și un risc crescut de accident vascular cerebral 42, boală ischemică cardiacă 43 și insuficiență cardiacă congestivă. 44 În comparație cu populația americană generală, pacienții cu OSA sunt de două ori mai predispuși la hipertensiune arterială, de trei ori mai predispuși la boli coronariene și de patru ori mai predispuși să sufere de boli cerebrovasculare. 45

Apnee obstructivă în somn și hipertensiune

Oamenii de știință au studiat de ani de zile legătura cauzală dintre OSA și hipertensiunea din timpul zilei. Una dintre primele observații impresionante este că mai mult de 40% dintre pacienții cu hipertensiune esențială rezistentă au OSA nediagnosticat. 5, 17-19 Interesant, relația dintre OSA și hipertensiune arterială este mai puternică la pacienții cu vârsta sub 50 de ani. 5, 46-48 Deși unele dintre aceste studii au fost criticate în literatură pentru că nu au fost controlate pentru anumite variabile, cum ar fi obezitatea, sexul masculin, comorbiditatea, terapia anterioară cu medicamente și vârsta, majoritatea grupurilor de autori sunt de acord că OSA poate duce la dezvoltarea hipertensiunii persistente. 5 Noi date dintr-un studiu controlat pe 1.741 de pacienți (741 de bărbați și 1.000 de femei) au relevat că OSA a fost un factor de risc independent pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale atât la bărbați, cât și la femei. 49

La câini, simularea OSA prin ocluzia căilor respiratorii superioare are ca rezultat dezvoltarea hipertensiunii. 50 Young și colab. a constatat că indicele de apnee-hipopnee a avut o valoare predictivă atât pentru tensiunea arterială în timpul zilei, cât și în cea nocturnă. 51 Odată cu deteriorarea OSA, există o creștere concomitentă a tensiunii arteriale diurne și nocturne. O relație similară a fost găsită într-o serie de alte studii 25, 46, 48, 49. Noile date din Studiul sănătății inimii în somn arată o relație puternică între OSA și hipertensiune arterială la 6.132 de pacienți de diferite etnii etnice și vârstnici. 52

Relația dintre OSA și hipertensiune este multifactorială. După cum sa menționat deja, la pacienții cu OSA există o creștere a activității nervoase simpatice, care stă la baza creșterii tensiunii arteriale diurne și nocturne. În plus, trebuie remarcat faptul că majoritatea pacienților cu OSA au un indice de masă corporală crescut (IMC), iar legătura dintre obezitate și hipertensiune nu poate fi ignorată. O serie de studii au arătat că tratamentul OSA cu presiune aeriană pozitivă constantă nazală (nCPAP) duce, de asemenea, la scăderea tensiunii arteriale de zi și de noapte. 35, 53-56 Puterea acestui răspuns terapeutic variază în principal în funcție de frecvența desaturării nocturne. 55

Dimsdale și colab. a raportat recent rezultatele unui studiu dublu-orb, controlat cu placebo, care a comparat tratamentul OSA cu nCPAP și placebo. 54 Grupul placebo din acest studiu nCPAP a primit o presiune de 2 cm H2O comparativ cu 10 cm H2O în grupul de tratament activ. În comparație cu placebo, pacienții cu tratament cu nCPAP au arătat o reducere semnificativă a tensiunii arteriale medii nocturne. Cu toate acestea, rezultatele privind tensiunea arterială medie zilnică la ambele grupuri de pacienți sunt neclare. Echipa a constatat o reducere a tensiunii arteriale medii zilnice pe o perioadă de 7 zile, atât în ​​grupurile cu nCPAP, cât și în grupurile cu placebo. Nu s-a găsit nicio diferență semnificativă și acest rezultat rămâne neinterpretat de cercetători. Într-un studiu similar, Faccenda și colab. Au găsit o diferență semnificativă atât în ​​tensiunea arterială medie nocturnă, cât și în cea medie în timpul zilei între grupurile de tratament activ și placebo. 55 Spre deosebire de echipa Dimsdale, echipa Faccenda a folosit un placebo oral în locul unui nCPAP H2O de 2 cm. 54, 55

Deși sunt necesare studii suplimentare pentru a elucida efectele tratamentului OSA asupra tensiunii arteriale, se poate concluziona că utilizarea nCPAP duce la o ușoară scădere a tensiunii arteriale de zi și de noapte. Problema impactului pacienților cu tensiune arterială normală ridicată rămâne, de asemenea, neclară. Un posibil motiv pentru efectul insuficient al tensiunii arteriale în tratamentul OSA, în unele cazuri, ar putea fi progresia hipertensiunii arteriale într-o boală cu afectare deja realizată a organelor.

Apnee obstructivă în somn și aritmii cardiace

Legătura dintre apneea de somn și diferite aritmii cardiace a fost stabilită de mulți autori. În timp ce unele echipe au constatat o creștere a incidenței ambelor bradiaritmii și tahiaritmii, altele au exprimat opinia că aritmia apare în principal la pacienții cu boli cardiace sau pulmonare grave concomitente. Interpretarea problemei este complicată și mai mult de incidența necunoscută a apneei de somn la populația sănătoasă, precum și de prevalența ridicată a hipertensiunii și a altor boli cardiovasculare la pacienții cu apnee de somn. Cu toate acestea, majoritatea experților sunt de acord că aritmiile cardiace sunt mai frecvente la pacienții cu apnee în somn și cresc în frecvență în funcție de numărul de episoade de apnee și de gradul de desaturare a oxigenului arterial.

Tahiaritmii și activitate ectopică ventriculară în OSA. Ectopia ventriculară a fost raportată la peste 66% dintre pacienții cu apnee în somn. 63 Această frecvență este semnificativ mai mare decât incidența aritmiilor ventriculare la persoanele sănătoase asimptomatice (0-12%). Spre deosebire de indivizii care nu au apnee în somn, pacienții care suferă de acest sindrom au activitate ectopică mai ales în timpul somnului. Se crede că aceasta este o dovadă a unei legături directe între aritmie și apneea de somn. În mod similar, tahicardia ventriculară este mai frecventă la pacienții cu apnee în somn (până la 15%), în timp ce la indivizii sănătoși asimptomatici incidența acesteia atinge doar 4%. Cu toate acestea, potrivit multor studii, apariția tahicardiei ventriculare în timpul unui episod de apnee este mai degrabă excepția. 58, 64

Mecanismul prin care apneea de somn provoacă tahicardie ventriculară este neclară, dar s-a demonstrat că reducerea saturației de oxigen din sângele arterial joacă un rol semnificativ. Echipa lui Shepard și colab. a studiat relația dintre creșterea activității ectopice ventriculare și nivelurile de saturație a oxigenului la pacienții cu OSA. 65 Au constatat o creștere a excitabilității ventriculare cu saturație de oxigen sub 60%. Din această concluzie rezultă recomandarea lor ca pacienții cu saturație înregistrată sub 60% să fie monitorizați și tratați cu îngrijire specială.

Diagnosticul complicațiilor cardiovasculare în OSA

Sindromul de apnee în somn trebuie întotdeauna luat în considerare la pacienții ale căror rude raportează sforăit puternic, somnolență în timpul zilei, modificări ale personalității, oboseală, episoade depresive, dureri de cap și disfuncții cognitive. De asemenea, sunt suspectați pacienții cu obezitate, gât scurt și gros, boli pulmonare cronice, hipertensiune arterială, bradicardie documentată sau episoade de asistolă în timpul somnului și umflături la nivelul picioarelor. 68, 71 Contingenții suspectați descriși sunt prezentați pentru efectuarea unei înregistrări polisomnografice nocturne. O atenție deosebită trebuie acordată pacienților vârstnici, deoarece comorbiditatea lor mai mare cu OSA prezintă un risc semnificativ mai mare pentru sănătate. Mulți cercetători raportează că apneea în somn crește morbiditatea vasculară și cel mai probabil mortalitatea în cazurile netratate. 72

Comportamentul în complicațiile cardiovasculare în OSA

În prezent, cel mai frecvent, cel mai eficient și cel mai rentabil tratament al OSA este prin CPAP. Clark și colab. a constatat o scădere cu 60% a indicelui de apnee-hipopnee la pacienții cu OSA care au fost tratați cu CPAP. 79 Tousignant și colab. au raportat îmbunătățiri în 9 dintr-un total de 12 simptome asociate cel mai frecvent cu OSA cu tratament CPAP. 78 Rezultate similare au fost raportate de o echipă de Ferguson și colab. 80 În ciuda dovezilor concludente că tratamentul cu CPAP îmbunătățește calitatea vieții și supraviețuirea pacienților cu OSA, utilizarea acestuia este adesea limitată de lipsa dorinței de utilizare pe termen lung de către pacienți. 82, 83

Pacienții cu OSA s-au dovedit a avea morbiditate și mortalitate mai mari decât persoanele sănătoase. Un studiu realizat de Partinen și colab. a constatat că mortalitatea la pacienții cu OSA tratați numai cu pierderea în greutate a fost de 11% pe o perioadă de 5 ani. 90 În jumătate din cazuri, cauza decesului a fost un accident vascular. Ne et al. a observat supraviețuirea la opt ani la 385 de pacienți cu OSA. 91 Ei l-au calculat la 0,96 ± 0,02 (SE) la pacienții cu un indice de apnee sub 20 și la 0,63 ± 0,17 (SE) într-un indice de apnee peste 20. În ciuda mortalității globale crescute la pacienții cu OSA, o relație cauzală între aritmiile cardiace iar cauza imediată a decesului nu a fost stabilită. Cu toate acestea, o reducere a mortalității a fost puternic demonstrată la pacienții cu OSA la care a fost inițiat tratamentul. De exemplu, He et al. nu a observat o deces pentru o perioadă de opt ani la niciunul dintre pacienții cu OSA tratați cu CPAP. 91 Rezultatele Partinen și colab. 90

Nu există date în literatură cu privire la rolul și importanța specifică a cardioverter-defibrilatorului implantabil și a terapiei antiaritmice medicamentoase în raport cu răspunsul aritmiilor ventriculare la pacienții cu OSA. Incidența tahicardiei ventriculare nu este semnificativ mai mare decât la pacienții fără OSA. Toate rapoartele indică faptul că cea mai frecventă în această populație specifică este tahicardia ventriculară tranzitorie, care apare în timpul somnului. Mai multă claritate ar putea fi aruncată după efectuarea studiilor electrofiziologice în starea de veghe. Observațiile arată că, în prezența unui substrat pentru activitatea ectopică ventriculară crescută (boală cardiacă ischemică, patologie valvulară, disfuncție sistolică) OSA joacă rolul unui factor proritmogen suplimentar. Tratamentul adecvat al acestui sindrom reduce riscul tahicardiei ventriculare.

Studiile efectuate la pacienții cu OSA au arătat prezența unor complicații frecvente și variate ale sistemului cardiovascular. Unele dintre rezultate sunt contradictorii și necesită clarificări suplimentare prin observații ulterioare. Cu toate acestea, oamenii de știință sunt convinși că tratamentul adecvat al OSA are, de asemenea, un efect benefic asupra complicațiilor cardiovasculare asociate, dintre care unele sunt legate de supraviețuire și mortalitate. Din acest motiv, sindromul de apnee în somn ar trebui să fie vizat la pacienții cu boli cardiovasculare.

Literatură