Dr. Anna Deleva
GPSMP, Diagnosticul și tratamentul cu laser al bolilor oculare, „Light” Ltd.

Degenerescența maculară legată de vârstă este una dintre principalele cauze ale orbirii practice în țările dezvoltate în rândul populației de peste 50 de ani.

Incidența bolii crește semnificativ odată cu vârsta - de la 2% la populația generală cu vârsta cuprinsă între 55-60 de ani, la vârsta de 65 de ani este deja de 20% și ajunge la 48% la pacienții de peste 80 de ani. Pierderea ireversibilă a vederii centrale afectează grav afectate și le înrăutățește calitatea vieții. Semnificația socială a bolii este, de asemenea, determinată de costurile semnificative pentru familie și societate, care însoțesc diagnosticul și tratamentul MDSV.

Degenerescența maculară legată de vârstă (MSD) este o boală degenerativă a retinei care determină pierderea progresivă a vederii centrale. Definită ca o leziune ireversibilă a maculei, ducând la distrugerea celulelor neurosenzoriale și scăderea acuității vizuale.

Aceasta este una dintre principalele cauze ale pierderii vederii în țările dezvoltate. Deși boala se răspândește din ce în ce mai mult, conștientizarea publicului este scăzută. MDSV este o patologie multifactorială în care vârsta este principalul factor de risc, dar nu singurul. Cunoașterea factorilor de risc ajută la prevenirea bolii și anume:

  1. Vârstă - odată cu vârsta, riscul de a dezvolta MDSV crește de multe ori.
  2. Sex - femeile sunt mai expuse riscului din cauza nivelurilor mai scăzute de estrogen după menopauză și a speranței de viață mai lungi.
  3. Cursa - MDSV este mult mai frecventă la caucazieni.
  4. Predispoziție genetică - într-un risc mai mare sunt rude în linie directă - locii cromozomiali din cromozomii 1 și 10 sunt izolați. În prezența MDSV într-un singur ochi, riscul apariției MDSV în al doilea este de 48% pentru următorii 4 ani.
  5. Alimentație necorespunzătoare - dietă săracă în carotenoizi, antioxidanți (vitaminele A, C, E, acid folic, vitamina B12, cupru, zinc și seleniu).
  6. Obezitate - carotenoizii maculari solubili în grăsimi (luteină și zeaxantină) nu ajung la ochi în cantități suficiente datorită alterării metabolismului grăsimilor.
  7. Expunere excesivă la lumina soarelui și lumina albastră.
  8. Boli cardiovasculare (hipertensiune arterială, ateroscleroză etc.) - o cantitate redusă de sânge afectează nutriția retinei.
  9. Fumat.
  10. Inflamator - s-au demonstrat o serie de celule inflamatorii și implicarea complementului în neovascularizația coroidiană.

Patogeneza MDSV este foarte complexă și nu este complet clară. Întrucât îmbătrânirea este cel mai important factor de risc pentru MDS, probabil activitatea enzimatică redusă și o dietă mai săracă la bătrânețe contribuie la un aport inadecvat de substanțe nutritive esențiale către celule, rezultând modificări degenerative la nivelul ochiului. Datorită activității insuficiente a sistemului de apărare antioxidant și a deteriorării condițiilor metabolice caracteristice bătrâneții, radicalii liberi câștigă stăpânirea. Acest stres oxidativ crescut duce la deteriorarea structurii celulare și la dezvoltarea MDSV.

În prezent, MDSV este considerat a fi rezultatul unei reduceri a capacității epiteliului pigmentar de retină de a elimina produsele metabolismului fotoreceptorilor. Factori care accelerează dezvoltarea MDSV:

  • Fototoxicitate - duce la deficiența de oxigen și la producerea de radicali liberi la nivelul fotoreceptorilor.
  • Radicalii liberi perturbă trofismul și duc la deficiențe de micronutrienți.
  • Boli localizate și difuze datorate dezechilibrului metabolic, care perturbă schimbul metabolic între epiteliul pigmentar coriocapilar și retinian, rezultând atrofia sa prematură, cum ar fi. druze, epiteliopatii etc.
  • Factori de creștere - în ultimii ani rolul așa-numitelor factori de creștere în angiogeneza membranei neovasculare. Au fost izolați peste 20 de factori de creștere, dar cel mai important pentru angiogeneza subretiniană este VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor).

MDSV are loc cu o acuitate vizuală redusă - vedere centrală încețoșată, neclară sau redusă, scotom central - punct gol sau întunecat în vederea centrală, metamorfopsie - viziune ondulată sau distorsionată a obiectelor și pierderea sensibilității la contrast (Fig. 1).

vârstă

Simptomele depind de stadiul de dezvoltare a bolii și de forma clinică. La început, pacienții se plâng de dificultăți de lectură, pierderea capacității de a vedea obiecte în mod clar, liniile drepte par punctate. În etapele mai avansate, pete gri sau albe apar în centrul câmpului vizual și vederea centrală se pierde treptat. Activități precum citirea sau condusul devin imposibile. Pacienții pot recunoaște doar contururile obiectelor.

MDSV nu este o unitate clinică omogenă. Există două forme clinice cu tablou clinic diferit, tratament și prognostic:

Forma atrofică (uscată) (geografică, non-neovasculară) - este o pierdere lentă și progresivă a celulelor epiteliale pigmentare (PE), a fotoreceptorilor corespunzători și a atrofiei în grade diferite de coriocapilar subiacent.

Apare la 85% dintre pacienții cu MDSV și la 14-20% dintre aceștia devine exudativ. Cel mai frecvent simptom este vederea ușor încețoșată și doar la 10-20% dintre pacienți duce la orbire centrală. MDSV uscat are o dezvoltare lentă, dar poate evolua către o formă exudativă mai severă. Una dintre cele mai frecvente descoperiri în forma uscată a MDSV sunt drusele, care sunt de fapt o constatare normală în ochiul îmbătrânit, nu reduc vederea și nu pot intra niciodată într-un proces patologic, deși sunt un factor de risc pentru apariția acestuia. În cazurile avansate, există un grad diferit de proces atrofic - atrofie geografică (Fig. 2).

Figura 2: Formă uscată - a) druse; b) atrofie geografică.


Pentru forma uscată a MDSV, nu există un tratament în adevăratul sens al cuvântului care să oprească evoluția bolii și să ducă la inversarea proceselor patologice. Eforturile terapeutice vizează reținerea procesului de atrofiere, menținerea metabolismului normal al retinei neafectate și susținerea mecanismelor de apărare a țesuturilor, precum și reducerea efectelor nocive ale factorilor de risc. Pentru buna funcționare, fotoreceptorii au nevoie de vitamine, oligoelemente și pigmenți vegetali care pot fi luați împreună cu alimente sau ca suplimente alimentare. Cele mai importante dintre ele sunt:

  • Luteina și zeaxantina - neutralizează radicalii liberi, absorb lumina albastră de mare energie. Se adaugă prin alimente și se găsesc în kiwi, pepeni, urzici, broccoli, spanac, gălbenușuri și multe altele. Administrarea luteinei într-o cantitate zilnică de 5 până la 10 mg singură sau în asociere cu zeaxantină îmbunătățește semnificativ densitatea pigmentului macular.
  • Vitaminele A, E, C acționează ca antioxidanți, susțin și hrănesc țesutul epitelial al fotoreceptorilor retinieni, stimulează imunitatea naturală.
  • Oligoelemente - zinc, seleniu, cupru. Au un puternic efect antioxidant, reduc riscul de a dezvolta MDSV.
  • Vasodilatatoare, vasoprotectoare și antiplachete.
  • Acizii grași omega-3 - hrănesc și prelungesc viața fotoreceptorilor și le mențin funcționale.

Conținut în semințe de in. Acestea joacă un rol în prevenirea și dezvoltarea MDSV.

Există diverse suplimente alimentare în rețeaua de farmacii, care conțin substanțele enumerate.

Un punct important este monitorizarea periodică a pacientului, cel puțin de două ori pe an, din cauza riscului de tranziție de la forma atrofică la cea exudativă.

Forma exudativă (neovasculară, umedă sau disciplinară) se desfășoară rapid și duce la afectarea gravă a vederii centrale în 80-90% din cazuri. Caracteristică este formarea unei membrane de vase non-patologice de origine coroidală, care perturbă bariera epiteliului pigmentar al retinei și intră în spațiul subretinian, așa-numitul. neovascularizație coroidiană (CRV). Acest proces este însoțit de o exsudare semnificativă de lichid sau sânge seros și determină detașarea seroasă sau sero-hemoragică a maculei. Acuitatea vizuală scade rapid, cu disconfortul inițial și necesitatea unei iluminări mai puternice, a sensibilității la contrast afectate și a percepției culorilor exacerbate de deformarea liniilor drepte (metamorfopsie), incapacitatea de a citi, pacienții nu văd fețele oamenilor (Fig. 3).

Figura 3: Forma umedă a MDSV

Examinarea pacientului include starea oculară completă, testul Amsler și sensibilitatea la contrast. Pentru clarificarea stării pacientului, clarificarea formei clinice, gradul de implicare a maculei și obiectivarea membranei neovasculare în forma exudativă sunt esențiale FA - angiografia fluoresceinică (studiu de contrast cu valoare diagnostică ridicată și valoare diferențială a diagnosticului) și tomografia coerentă OST - este o secțiune optică a straturilor retiniene, care permite măsurători cantitative ale exsudației în straturile retiniene), (Fig. 4).

Figura 4: a) FA; b) OST


Tratamentul formei exudative de MDSV urmărește să influențeze VHN - reducerea exsudației și ocluziei vaselor nou formate. Posibilitățile moderne de tratare a formei exudative sunt:

  1. Fotocoagulare cu laser - ocluzia non-vaselor prin coagulare directă cu un laser cu argon. Există o indicație pentru acest tratament atunci când zona centrală a maculei (foveola) este scutită de boală. Locul fotocoagulării este determinat în funcție de angiografia fluoresceinică, evitând zona foveolară centrală, asigurând fixarea.
  2. Terapia fotodinamică (PDT) - pacientului i se injectează Verteporfin (Visudyne), care este fixat selectiv de endoteliul non-vaselor. Zona neovasculară este iradiată cu un laser cu o lungime de undă specifică (689 nm).
    Substanța fotosensibilizantă este activată și se induce formarea de radicali liberi, care trombează non-vasele. Acest tratament este eficient în aproximativ 40% din cazuri cu tip „clasic” de BCR. Procedura trebuie repetată de mai multe ori.
  3. Administrarea intravitreală a substanțelor antiangiogene din 2005 - după clarificarea rolului principal al VEGF în formarea CKD, tratamentul cu aplicații intravitreale de medicamente anti-creștere (anti-VEGF) a devenit răspândit:
  • Pegaptanib-Na (Macugen) este un antagonist al VEGF-A 165.
  • Ranibizumab (Lucentis) - un fragment de anticorp monoclonal eficient împotriva tuturor formelor de VEGF-A.
  • VEGF - Trap-EYLEA ® (aflibercept).

Aflibercept este o proteină dezvoltată artificial, care este concepută să se atașeze la (VEGF-A) și să blocheze efectele acesteia. De asemenea, se poate lega de alte proteine, cum ar fi factorul de creștere placentar (PlGF). VEGF-A și PlGF sunt responsabile pentru stimularea creșterii anormale a vaselor de sânge. Prin blocarea acestor factori, afliberceptul reduce creșterea vaselor de sânge și controlează exsudarea non-vaselor.

O singură aplicare nu este suficientă și procedura se repetă de mai multe ori la anumite intervale, cu monitorizarea constantă a pacientului.

Metodele mai puțin utilizate, aplicabile numai în cazuri individuale, sunt:

  • Administrarea intravitreala sau subzonului de steroizi - acetonida de triamcinolona, ​​acetat de anecortave etc.
  • Chirurgie maculară.
  • Termografie transpupilară (TTT).
  • Fotocoagularea vasului de alimentare arterial al maculei etc.

Metodele enumerate sunt aplicate singure sau în combinație, de ex. combinație dublă (PDT și anti-VEGF), sau combinație triplă (PDT, anti-VEGF și administrare de steroizi subtenon), cu scopul de a opri expirația din vase. MDSV progresează foarte încet, de ani de zile, fără să simtă durere. De obicei, pacienții nu acordă atenție simptomelor timpurii până când boala este deja într-un stadiu avansat. Anxietatea cauzată de dificultățile de recunoaștere a detaliilor și fețelor oamenilor este uneori chiar o chestiune de consultare urgentă. În absența tratamentului, la doi ani de la debutul formei umede, 70% dintre pacienți au vedere sub 0,1. Un rol important în prevenirea MDSV îl joacă:

  1. Limitarea factorilor de risc - fumatul, supraponderalitatea, hipertensiunea arterială.
  2. Schimbarea obiceiurilor alimentare - consumul de produse care sunt bune pentru macula.
  3. Luarea de suplimente nutritive adecvate.
  4. Examinări periodice de către un specialist în ochi.
  5. Auto-monitorizarea cu grila Amsler - ar trebui explicată pacientului și acesta ar trebui să fie testat el însuși cel puțin o dată pe lună. Acesta constă în observarea monoculară a unei rețele cu un punct central de fixare. Orice deformare (metamorfoză), orice defect (scotom) ar trebui să fie urmat de o consultație specializată într-un timp scurt (Fig. 5).

Prevenirea și tratamentul MSD reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Tratamentul modern se concentrează în principal pe complicațiile bolii atunci când vederea este afectată. Viitorul aparține cu siguranță terapiei preventive. Este necesară îngrijirea la timp a ochilor și sănătatea generală.

bibliografie:
1. Adamis AP, Shima DT, Rolul factorului de creștere endotelial vascular în sănătatea și boala oculară. Retina 2005; 25: 111-8.
2. Boyer D - Tratamente emergente pentru AMD uscată, Retina Today 2011; 6: 68-71.
3. Dayani PN, Boyer DS - Rolul inflamației în DMA. Medic retinian 2011; 25-28 septembrie.
4. Olk RJ - Suplimente dietetice ca adjuvanți în terapia combinată pentru AMD, Retina Today 2012; 7: 66-67.
5. Van Newkirk MR și colab., Prevalența maculopatiei legate de vârstă: proiectul de deficiență vizuală, Oftalmologie 2000; 1593-1600.
6. Beatty și colab. Rolul stresului oxidativ în patogeneza degenerescenței maculare legate de vârstă, Surv. Oftalmologie 2000.
7. Oftalmologul - oct, noiembrie, dec. 2013.