Degenerescența maculară legată de vârstă (AMD, ARMD, MDSV) este o atrofie progresivă a epiteliului pigmentar retinian și a vaselor coroidiene subiacente, care afectează în principal (dar nu numai) zona maculară (zona centrală a ochiului). Deteriorarea celulelor pigmentare epiteliale ale retinei duce la moartea secundară a celulelor fotoreceptoare (tije și conuri) (1).

vârstă

DMI afectează 1,6% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 50 și 65 de ani și peste 30% dintre cei peste 75 de ani și este principala cauză a pierderii vederii în țările dezvoltate. Cel mai probabil, este o boală poligenică cu diferite manifestări fenotipice, care este influențată de factori de mediu.

O serie de dovezi din studiile clinice randomizate susțin ipoteza patogeniei oxidative a DMA și acest lucru crește interesul pentru potențialul rol preventiv al dietei și al unor suplimente alimentare cu antioxidanți precum luteina (L) și zeaxantina (Z) și/sau alte ingrediente cum ar fi acizii grași omega-3 (2).

Simptomele ARM includ: scotom central (pata întunecată în fața ochiului și fețe umane dificil de recunoscut), metamorfoză (de la meta - pentru, tip morphe, formă și opsis - viziune - distorsionarea liniilor drepte și forma distorsionată a obiectelor ), adaptare scăzută la lumină și vedere centrală redusă (dificultăți de conducere, citire). Metamorfozarea este dovedită de rețeaua Amsler.

Conform terminologiei internaționale standardizate, boala este împărțită în maculopatie legată de vârstă (ARM) și degenerescență maculară legată de vârstă (DMA).

ARM se caracterizează prin depunerea de druze moi, confluente (depozite mici, galbene-albe, lipidice) în partea centrală a retinei, zone de hiperpigmentare asociate cu druse și zone de hipopigmentare a epiteliului pigmentar retinian (RPE, RPE), fără vase coroidiene vizibile asociate cu druze (numite și AMD „inițiale”).

DMA este o etapă ulterioară (intermediară sau avansată) a ARM și include două forme fenotipice (în funcție de modificările predominante constatate la examenul oftalmic):

- neexudativ (atrofic, uscat) - acumularea de druze medii până la mari și apariția unei zone bine definite de atrofie și subțierea epiteliului pigmentar retinian cu vase coroidale vizibile (atrofie geografică a maculei)

Druze, care este un semn clinic al alterării metabolismului retinei, se acumulează într-o cantitate patologică între membrana bazală a epiteliului pigmentar retinian și membrana Bruch (depuneri bazale laminare), proces care se datorează funcției fagocitare reduse a celulelor PPE.

Unele dintre aceste depozite lipidice se acumulează în stratul intern de colagen al membranei Bruch, sunt vizualizate ca druze mari și, în cele din urmă, pot duce la detașarea epiteliului pigmentar.

Ulterior, se dezvoltă modificări atrofice în RPE, iar în etapele finale are loc atrofia geografică centrală a maculei.

Forma atrofică a bolii este cauza a aproximativ 25% din cazuri cu pierderi severe ale vederii centrale.

- exudativ (umed, neovascular - NV-AMD) - detașarea epiteliului pigmentar retinian, apariția exudaților și hemoragiilor seroase în spațiul subretinian, neovascularizarea coroidiană (creșterea membranei neovasculare subretiniene) și formarea perivascularului fibrovantovascular le perivează)

Afectarea structurii și funcției (permeabilității) membranei Bruch duce la scurgerea masivă de lichid și lipide în spațiul subretinian (formă exudativă) și creează condiții pentru creșterea vaselor coroidale în spațiul subretinian (stimulat de factorul de creștere endotelial vascular), în care boala trece în stadiul său neovascular.

Forma exudativă a DMLV este cauza a 75% din cazurile de pierdere severă a vederii centrale.

Forma clinică și amploarea leziunilor maculare sunt reprezentate prin angiografie cu fluoresceină (FA) sau tomografie cu coerență optică tridimensională (3 D-OCT).

FA este o metodă de diagnostic pentru dovedirea neovascularizației coroidiene, care este definită ca fiind clasică, ocultă sau mixtă (aceste subtipuri sunt asociate cu prognostic diferit).

Factorii de risc pentru dezvoltarea ARD sunt: ​​vârsta peste 65 de ani, predispoziția genetică (de două până la patru ori mai probabilă în istoria familiei), fumatul, femeile (de două ori mai frecvente decât la bărbați), aportul excesiv de grăsimi saturate și carbohidrați rafinați ( alimente cu un indice glicemic ridicat) și expunerea retinei la lumină (cele mai dăunătoare sunt razele spectrului albastru și vizibil).

Principalele măsuri de prevenire a ARM (prevenirea primară a AMD) sunt:

- o dietă echilibrată cu aport regulat de legume și fructe (cinci porții pe zi), care au un conținut ridicat de carotenoizi naturali

- consumul regulat de pește (cel puțin o dată pe săptămână), care este o sursă naturală de acizi grași polinesaturați omega-3; Rezultatele studiilor arată că aportul ridicat de acizi grași omega-3 - decosahexaenoic (DHA) și eicosapentaenoic (EPA), duce la un risc redus atât al dezvoltării bolii (prevenirea primară), cât și la încetinirea progresiei acesteia către mai avansat (neovascular) ) etapa

- protectie cu ajutorul ochelarilor sau lentilelor intraoculare care filtreaza razele UV

- controlul hipercolesterolemiei (aport redus de grăsimi saturate) și renunțarea la fumat

La pacienții cu AMD, pierderea celei mai importante funcții vizuale - acuitatea vizuală - este permanentă (nu poate fi restabilită), astfel încât prevenirea bolii și încetinirea progresiei acesteia sunt de o importanță deosebită.

Conform celei mai frecvente ipoteze, etiologia AMD implică formarea crescută a radicalilor liberi de oxigen, retina fiind deosebit de predispusă la deteriorarea oxidativă din următoarele motive principale (2):

1. Expunere frecventă și ridicată la lumină (în special albastră), care este un agent oxidant puternic (favorizează producția de radicali liberi de oxigen)

2. Fagocitoza produce și radicali liberi de oxigen în RPE

3. Activitate metabolică ridicată

Alte cauze care sunt, de asemenea, implicate și în patogeneza DMA sunt afectarea funcției membranei Bruch (conductivitatea acesteia scade odată cu vârsta, ceea ce duce la o scădere a schimbului metabolic între celulele RPE și vasele coroidiene subiacente), modificările circulației coroidiene (perturbarea difuzia normală a substanțelor și gazelor între complexul membranar RPE-Bruch) și predispoziția genetică.

Degenerescența maculară legată de vârstă este o boală care este cel puțin parțial dependentă de stilul de viață și de dietă și, prin urmare, aportul de luteină, care duce la o creștere a densității pigmentului macular (MP), poate îmbunătăți funcția vizuală și poate încetini progresia daunelor.

Luteina oferă, de asemenea, protecție retiniană împotriva efectelor fotooxidative ale spectrului luminii albastre. Datele studiului observațional au descoperit o relație inversă între concentrațiile plasmatice de luteină și zeaxantină și incidența DMA.

Administrarea luteinei în doză de 6 până la 10 mg pe zi reduce riscul de apariție a DMA cu 43%, cea mai probabilă cauză a acestui efect fiind o creștere a concentrației de pigment macular (2).

Studiul observațional PIMAVOSA din Franța a constatat o relație pozitivă între densitatea pigmentară maculară și nivelurile plasmatice nu numai de luteină și zeaxantină, ci și de acizi grași polinesaturați omega-3 cu lanț lung, în special EPA și ADN (3).

Într-un studiu clinic randomizat, controlat cu placebo LAST (Lutein Antioxidant Supplementation Trial), s-a observat o îmbunătățire semnificativă a acuității vizuale și a sensibilității la contrast la pacienții cu DMAE atrofică (fără neovascularizație) care au primit suplimente de luteină timp de 12 luni. Zilnic) sau cu luteină (10 mg zilnic) și alți nutrienți (antioxidanți, vitamine, minerale), comparativ cu controalele placebo (2, 4).

Aceste date au susținut teza conform căreia luteina poate oferi protecție a țesutului retinian și poate încetini progresia AMD atrofică și reducerea asociată a vederii centrale (fine).

Denumirea de luteină provine din cuvântul latin luteus (galben). Este o xantofilă care aparține grupului de carotenoizi naturali. Este sintetizat din plante (legume și fructe), cu cel mai mare conținut de legume crude cu frunze de culoare verde închis, cum ar fi spanac și varză (Brassica oleracea), pepene galben, mango, piersici, kiwi, papaya și gălbenuș de ou.

Dieta normală în Europa și Statele Unite oferă aproximativ 1,3-3 mg de luteină pe zi, în timp ce doza zilnică recomandată este de 6 mg.

Luteina este absorbită din surse alimentare și transportată în cantități relativ mari în macula și cristalinul ochiului (concentrația sa în macula este de aproximativ cinci ori mai mare decât în ​​retina periferică).

Acest carotenoid oferă culoarea galbenă a pigmentului macular (macula lutea; macula - pete, lutea - galben). Efectul său protector împotriva apariției AMD și, eventual, altor leziuni degenerative ale ochilor (cataracta), se explică prin acțiunea sa antioxidantă, deoarece este un filtru natural de lumină albastră (asigură protecția maculei împotriva efectelor dăunătoare ale luminii).

Datele dintr-o serie de studii observaționale arată o relație între aportul de luteină din dietă, nivelurile serice și densitatea MP. Se crede că luteina poate fi deosebit de benefică la persoanele cu risc crescut de apariție a DMA.

Consumul unei porții de pește bogat în acizi grași polinesaturați omega-3 (PUHA - EPA și DHA) pe săptămână reduce riscul de a dezvolta AMD neovasculară cu mai mult de 50% (raport de probabilitate - SAU 0,47; p = 0,002) (5).

Femeile de 55 de ani care consumă una sau mai multe porții de pește bogat în EPA și DHA în fiecare săptămână au un risc cu 42% mai mic de a dezvolta DMA decât cele care mănâncă mai rar acest aliment (6).

Importurile ridicate de PUHA cu lanț lung omega-3 (PUHA) pot reduce riscul general de apariție a DMA cu 40% la vârstnici de 73 de ani (OR 0,59; p = 0,01), cu beneficii semnificative în ceea ce privește riscul de DMA neovasculară inițială. . (OR 0,83; p = 0,03) și AMD neovasculară avansată (OR, p = 0,02).

Aportul acelorași cantități de PUHA este, de asemenea, favorabil pentru reducerea riscului de a dezvolta DMAA atrofică avansată, deși diferența observată nu este semnificativă statistic (SAU 0.74; p = 0.10) (7).

Se crede că rolul protector al DHA și EPA se datorează modulației proceselor inflamatorii și imune implicate în patogeneza AMD.

Există o lipsă de terapie eficientă farmacologică sau de altă natură pentru DMAA atrofică, motiv pentru care măsurile de prevenire a acesteia sunt de o importanță deosebită.

AMD neovasculară poate fi tratată cu:

- fototerapie fotodinamică (PDT), care se realizează prin injectarea intravenoasă a unei substanțe sensibile la lumină (verteporfin) și iradierea vaselor noi vizualizate cu un laser cu diodă (689 nm) timp de 83 de secunde

- Inhibarea farmacologică a angiogenezei utilizând anticorpi monoclonali care vizează factorul de creștere endotelial vascular (antagoniști VEGF) - pegaptanib (Macugan), ranibizumab (Lucentis) și bevacizumab (Avastin), care sunt injectați intravenos

În AMD neovasculară avansată, fotocoagularea cu laser continuă să fie utilizată. Metodele chirurgicale precum translocația maculară, termoterapia transpapilară și implantarea de cipuri electronice care înlocuiesc celulele fotoreceptoare sunt din ce în ce mai răspândite.

Terapiile genetice vizate de VEGF la pacienții cu neovascularizație coroidiană sunt efectuate în studii clinice cu injecție intravitreacă de substanțe precum Sirna-027 (o moleculă mică care interacționează cu receptorul VEGF-1 RNAi pe bază de terapie bazată pe ARNi). (8).

Concluzii pentru practica clinică:

- Degenerescența maculară legată de vârstă (DMA) este o afecțiune caracterizată prin stadii incipiente și un curs cronic, progresiv.

- În stadiile incipiente ale bolii, se acumulează depozite retiniene (druze), care sunt adesea asociate cu tulburări pigmentare. Formele avansate includ atrofia maculară geografică (AMD atrofică) și neovascularizația coroidală (AMD exudativă sau neovasculară)

- Leziunea oxidativă a retinei este principalul factor de risc pentru dezvoltarea AMD. Prin urmare, bogat în antioxidanți ai retinei și alți nutrienți care susțin ochii sau care iau suplimente alimentare care conțin antioxidanți precum luteină, acizi grași omega-3 (EPA și DHA) și extract de afine * pot reduce riscul de dezvoltare (prevenire primară)) DMI la pacienții cu risc crescut (9).