Dr. A. Petrov, gastroenterolog

mult timp

Constipația cronică este una dintre cele mai frecvente boli ale societăților moderne. Frecvența sa variază foarte mult (5 până la 30%) în funcție de criteriile de diagnostic. Pacienții cu constipație au de obicei simptome ușoare până la moderate ale suferinței și se tratează singuri. Doar pacienții care nu se ameliorează de la tratamentul obișnuit cu suplimente alimentare (fibre, apă, laxative) au nevoie de proceduri de diagnostic, cum ar fi teste de sânge, colonoscopie, radiografie cu clismă de bariu, monitorizarea timpului de trecere și manometrie. Aceste teste sunt suficiente pentru a distinge idiopatica diferențială-diagnostic de constipația secundară. Constipația cronică idiopatică (IHC) este un termen general care include diverse boli funcționale. Aplicarea unor teste mai specifice (evaluarea timpului de tranzit oro-cecal al pasajului, manometrie și electromiografie, rareori efectuate în îngrijirea noastră de sănătate) permit să distingem două forme principale de IHC - constipația tranzitului lent și boala podelei pelvine. Această revizuire este o referință din literatura de specialitate privind problema constipației cronice și propuneri rezumate pentru diagnosticarea și algoritmul de tratament al bolii.

Introducere
Constipația cronică idiopatică este un termen general pentru simptome cu diferite epidemiologie, etiologie, fiziopatologie, severitatea manifestării clinice și tratament. În populația generală de astăzi, problema este relativ comună. Între 5 și 30% dintre oameni suferă de această boală, în funcție de factorii demografici și de criteriile de diagnostic. Constipația crește odată cu vârsta și este mai frecventă la femei. Simptomele suferinței au fost raportate de pacienți ca „indemnuri ineficiente de a defeca, mișcări intestinale dure și rare, senzație de evacuare incompletă a intestinului, disconfort abdominal, asociat sau nu cu actul defecației”. Simptomele frecvente includ dureri de cap cronice, oboseală, greață, vărsături simple, balonare și dureri abdominale scăzute.

Prezența constipației este definită ca prezența a două sau mai multe dintre următoarele simptome timp de cel puțin trei luni în absența utilizării laxativelor:
- Tulpina pentru defecare, mai mult de 25% din timp.
- Fecale solide și/sau noduroase de mai mult de 25% din timp.
- Senzație de evacuare incompletă mai mult de 25% din timp.
- Nu mai mult de două mișcări intestinale pe săptămână.
(Defecarea de trei ori pe zi și mai mult de două ori pe săptămână este considerată defecare normală).

Constipație primară
1. Constipație funcțională a tranzitului lent:
A. Boli de motilitate generalizate.
B. Scăderea fluxului de lumen: secreție defectă, absorbție excesivă, propulsie afectată.
C. Tulburare în sinteza hormonilor sexuali.
D. Anomalii ale hormonilor intestinali: creșterea nivelului de somatostatină, scăderea nivelului de enteroglucagon.
E. Boli neurologice centrale.
E. Modificări neurologice periferice: plexus myentericus.
2. Constipație funcțională în disfuncția podelei pelvine:
A. Anism.
B. Inerția rectală.
C. Sindromul perineului descendent.
D. Slăbiciune musculară abdominală.

Constipația funcțională poate fi ușoară, moderată până la severă, în funcție de debutul simptomelor și de evaluarea funcțiilor colonului și a defecației. Majoritatea pacienților cu boală ușoară până la moderată se tratează fără îngrijiri medicale. Terapia simplă cu aport crescut de fibre și apă și utilizarea laxativelor sunt suficiente pentru a aborda cu succes simptomele. Desigur, există și un grup de pacienți cu simptome severe de constipație, care implică adesea organe și structuri, altele decât colonul și care duc la apariția suferinței psihologice și sociale la pacienți și la o calitate a vieții redusă. Acești pacienți fac obiectul unor cercetări mai serioase, cum ar fi urmărirea timpului de tranzit intestinal utilizând markeri radioactivi și cu raze X, manometrie ano-rectală, defecografie, electromiografie sfincteriană și altele. Acești pacienți au nevoie de tratament agresiv.

Constipație de tranzit lent (SLT)
Termenul TCC, cunoscut și sub denumirea de „atonie colonică”, „colon leneș” este o boală eterogenă de etiologie necunoscută. Patogeneza este asociată în principal cu afectarea motilității colonului, dar diverși autori au raportat alte modificări ale organelor, cum ar fi dismotilitatea esofagiană, golirea gastrică întârziată, afectarea trecerii intestinului subțire și disfuncția vezicii biliare. Aceste anomalii ale altor organe digestive indică faptul că TCC este probabil o parte a unei boli generalizate a funcției motorii a întregului tract gastrointestinal.

Disfuncția podelei pelvine (PID)
Multe boli ale zonei anorectale și ale podelei pelvine pot duce la probleme cu defecația. DTD este definită ca incapacitatea de a goli rectul atunci când se strecoară pentru a merge în mare nevoie în absența obstrucției organice.

Cea mai frecventă cauză cunoscută este disinergia podelei pelvine, cunoscută și sub numele de anism. Diagnosticul de anism se bazează pe trei criterii: implicarea a mai mult de 50% din mușchii puborectali în electromiografie; presiune intrarectală mai mare de 50 cm/H2O în timpul strecurării; prezența unei evacuări defecte. La acești pacienți, contracțiile apar în timpul încercărilor de defecare în loc de relaxare normală a mușchilor defecați, ducând la o îngustare a unghiului anorectal și incapacitatea de a trece fecale. Din aceste motive, mișcările intestinale prelungite și ineficiente sunt mai frecvente la pacienții cu DTD decât la pacienții cu TCC. O altă cauză a DTD este sindromul perineu descendent (frecvent la femei după sarcini multiple) și slăbiciunea musculară abdominală.

Tratamentul constipației în tranzit lent
Primul pas înainte de tratarea constipației este de a defini exact frecvența normală a mișcărilor intestinale, care la persoanele sănătoase variază de trei ori pe zi până la trei ori pe săptămână. Pentru majoritatea oamenilor, îmbunătățirea dietei și a stilului de viață poate îmbunătăți constipația. Se recomandă o dietă bine echilibrată, care să includă alimente bogate în fibre, cum ar fi pâinea integrală, fructe și legume proaspete, combinată cu un aport adecvat de lichide (cel puțin 2 litri pe zi). Cele de mai sus sunt valabile pentru o perioadă de cel puțin trei luni pentru a raporta un efect de durată și a normaliza peristaltismul. Pacienții sunt, de asemenea, sfătuiți să efectueze exerciții fizice regulate și simple care stimulează activitatea intestinală. Exercițiile speciale ar putea îmbunătăți tonusul mușchilor abdominali după sarcină sau în alte condiții care îl determină să se relaxeze.Se știe că constipația merge mână în mână cu un stil de viață sedentar, activitate fizică scăzută și lipsa exercițiului. Cu toate acestea, cercetările moderne nu confirmă efectul stimulator al activității fizice și al exercițiilor fizice asupra motilității intestinale. Adevăratul lor rol nu a fost încă clarificat.

Alți agenți cunoscuți pentru stimularea și îmbunătățirea mișcărilor intestinale sunt laxativele stimulante (SL), polietilen glicolul (soluție de electroliți) și medicamentele procinetice, cum ar fi cisapridă și eritromicină. Preparatele precum colchicina și misoprostolul au un efect similar, dar cu informații insuficiente.

Laxative stimulante (SL) - provoacă contracții musculare ritmice ale intestinului subțire și gros. Aceste medicamente creează dependență și pot deteriora colonul cu utilizarea prelungită. Aceste produse conțin componente polifenolice (fenolftaleină, bisacodil și picosulfat de sodiu), componente antranoide (ulei de ricin, senna, aloe). Componentele active antracene au un efect motor și secretor combinat asupra coloanei. Studiile la animale arată că efectul motor precede efectul secretor și acesta este cel mai important factor în efectul laxativ. Activitatea motorie musculară segmentară a colonului scade și undele propulsive cresc. Senatul are un efect dovedit în înmuierea scaunelor și hidratarea acestora. Nu s-a demonstrat încă pe deplin că utilizarea pe termen lung a componentelor antranoide duce la efecte secundare adverse, cu modificări funcționale și structurale ale peretelui intestinal și leziuni ale plexului myenteric. Utilizarea cronică a SL poate induce așa-numitul. „Pseudomelanoză pe coloană”. Aceasta este în primul rând o imagine endoscopică a mucoasei colonice datorită producției de lipofuscină - un pigment similar cu fragmentare celulară și corpuri apoptotice care sunt fagocitate de macrofage din epiteliul colonului.

Lubrifianți pentru scaun, inducând tranzitul lor mai rapid prin colon. Uleiul de vaselină este un astfel de agent bine cunoscut. Cu toate acestea, această componentă interferează cu o scădere a absorbției vitaminelor liposolubile din tractul intestinal, cum ar fi vitamina A, D, E, K și ar trebui să să nu fie folosit. mult timp.

Tratamentul disfuncției podelei pelvine (PID)
Prima linie de abordări terapeutice în DTD ar trebui să includă o abordare dietetică și laxative, cum ar fi FOL și OFL. Medicamentul ales pentru tratamentul după diagnosticul de anism este injectarea de toxină botulinică în sfincterul anal liber sau în biofeedback pelvian. Toxina botulinică inhibă ireversibil epuizarea acetilcolinei din cauza activării receptorului presinaptic. Efectul clinic este relaxarea sfincterului anal extern și a mușchilor puborectali, având ca rezultat creșterea unghiului puborectal în timpul tensionării, permițând evacuarea fecalelor. Durata de acțiune a unei singure injecții de toxină botulinică este de aproximativ 3 luni și poate fi repetată având în vedere un răspuns terapeutic bun. Este încă dezbătut dacă abordarea chirurgicală urmează non-răspuns la tratamentul cu toxină botulinică, având în vedere posibilele efecte secundare ale tratamentului chirurgical și incontinența ulterioară. Indiferent de abordările chirurgicale multiple propuse, sfincteromiotomia anală voluntară este cea mai preferată tehnică. Colostomia este metoda de elecție numai în cazurile severe și netratabile de constipație.

Biofeedback-ul este a doua metodă de alegere pentru tratamentul DTD. Patru tehnici diferite de biofeedback au fost descrise în cercetările actuale:
1. Antrenament ambulatoriu intra-electromiografic de biofeedback.
2. Antrenament electromagnetic biofeedback în combinație cu antrenament intrarectal cu balon.
3. Instruire în biofeedback electromografic combinată cu antrenament la domiciliu.
4. Antrenament electromagnetic biofeedback combinat cu antrenament intrarectal cu baloane și antrenament la domiciliu.

Doar pacienții care nu răspund la acest tratament sunt luați în considerare pentru tratament chirurgical. Sfincterotomia anală voluntară este cea mai frecventă opțiune chirurgicală. Colostomia este ultima șansă pentru pacienții care nu răspund la niciuna dintre metodele discutate mai sus.