Kosara Drenovska, MD, Martin Shahid, Snezhina Vasileva, MD
Clinica de dermatologie și boli venerice, Departamentul de Dermatologie și Venereologie, Facultatea de Medicină - Sofia

Dermatozele buloase autoimune (AIBD) sunt un grup de boli a căror caracteristică principală este formarea de vezicule pe piele și/sau mucoasele vizibile ale pacienților. Procesul patologic este mediat de anticorpi circulanți în ser, cel mai adesea din clasa IgG sau IgA, direcționați împotriva componentelor structurale ale epidermei sau frontierei dermo-epidermice (DEG). Depunerea anticorpilor in vivo în țesuturi joacă un rol cheie în dezintegrarea structurilor pielii și formarea unei cavități a vezicii urinare.

La fel ca o serie de boli în medicină, AIBD-urile individuale sunt caracterizate printr-un anumit vârf de vârstă și sunt în consecință specifice unei anumite grupe de vârstă. AIBD la pacienții adulți include grupul pemfigoid cu pemfigoid bulos și cicatricial ca reprezentanți principali. Alte dermatoze buloase care apar la populația geriatrică fără a fi specifice persoanelor vârstnice sunt pemfigul și epidermoliza buloasă mai puțin obținută, dermatita herpetiformă și dermatoza buloasă IgA liniară.

O serie de modificări morfologice care apar odată cu îmbătrânirea pielii predetermină apariția mai ușoară a leziunilor buloase la persoanele în vârstă. Atrofia epidermei și a dermului și netezirea DEG duc la scăderea suprafeței de contact și slăbirea legăturii dintre epidermă și derm [1]. Se observă și funcția slăbită a structurilor conjunctive din piele, care asigură aderența interkeratinocitelor și cea din zona membranei bazale a pielii.


Diagnosticul AIBD la populația geriatrică

Abordarea diagnosticului în prezența erupției veziculos-buloase la pacienții adulți necesită o evaluare atentă a datelor clinice și posibila nevoie de metode specifice de laborator pentru a le clarifica. În majoritatea cazurilor, totuși, diagnosticul precis al AIBD se bazează pe o abordare algoritmică, începând cu examenul clinic și terminând cu trimiterea pacientului către unități de tratament foarte specializate, cel mai adesea clinici dermatologice universitare.

Datele din anamneză și examenul dermatologic sunt importante pentru clinician. Localizarea erupției cutanate, tipul bulelor, conținutul și evoluția acestora, prezența eritemului-edem înconjurător și un semn pozitiv al lui Nikolsky, sunt importante pentru dezvoltarea diagnosticului clinic. Leziunile mecano-buloase de pe acri, de exemplu, sunt suspectate de epidermoliză dobândită, iar afectarea mucoasei este suspectată de cicatrizarea pemfigoidului sau pemfigului, în timp ce implicarea zonelor expuse indică o potențială fotosensibilitate indusă de medicamente. Pe de altă parte, deși importante, aceste simptome au o valoare diagnostică limitată datorită prezenței unor variante atipice și clinic similare de dermatoze buloase. Prin urmare, diagnosticul fiecărei AIBD ar trebui să îndeplinească criterii histopatologice și imunologice strict definite.

Examinarea histologică de rutină distinge principalul proces patologic responsabil pentru formarea bulelor și nivelul de formare a cavității vezicii urinare în zona epidermei sau a membranei bazale (BMZ) și oferă informații despre tipul și localizarea infiltratului inflamator în derm. Cel mai potrivit pentru examinare este materialul de biopsie din vezicule mici și proaspete sau de la marginea bulelor mai mari împreună cu pielea adiacentă.

Tehnicile de imunofluorescență sunt cheia pentru diagnosticul dermatozelor imuno-buloase. Microscopia cu imunofluorescență directă (DIF) arată tipul și localizarea imunoreactanților (imunoglobuline și/sau complement) depuse in vivo în pielea pacientului. Se efectuează pe o biopsie a pielii neafectate în apropierea unei leziuni vezico-buloase sau a unei plăci eritemo-edematoase.

Imunofluorescența indirectă (IIF) este o metodă care detectează prezența anticorpilor circulanți în fluidele tisulare (ser, lichid vezical) prin examinarea lor pe diferite substraturi epiteliale (de exemplu, esofagul maimuței).

Determinarea titrului anticorpilor circulanți oferă o expresie cantitativă a severității bolii și a efectului terapiei.

Efectuarea IIF pe un substrat normal al pielii separat artificial prin incubare în soluție de NaCl 1,0M (sare divizată a pielii, SSS) permite diferențierea anticorpilor direcționați împotriva antigenilor în zona hemidesmosomilor și a jumătății superioare a laminei lucida (în pemfigoid) sau la ancorarea fibrilelor (epidermoliză buloasă).

Testul imunosorbent legat de enzime (ELISA) este o metodă foarte sensibilă și specifică pentru determinarea specificității antigenice a anticorpilor circulanți, care este din ce în ce mai utilizată în diagnosticul AIBD. Antigenele ELISA sunt forme recombinante ale principalelor componente structurale ale pielii, care sunt, de asemenea, antigene țintă în bolile grupului de pemfigoid și pemfig.

Imunoblotul (Western blot) este o altă metodă imunoserologică care determină greutatea moleculară și, în consecință, natura antigenului precipitat în mod specific in vitro prin autoanticorpi circulanți.

Microscopia imunoelectronică este o metodă extrem de precisă, dar dificil de accesat, care combină capacitățile tehnicilor imunohistochimice cu rezoluția microscopiei electronice. Vizualizează nivelul ultrastructural al depozitelor imune în structurile pielii.


AIBD la populația geriatrică

AIBD la pacienții adulți, la fel ca cei pediatrici, se caracterizează prin trăsături ale tabloului clinic, precum și o serie de limitări în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul adecvat, având în vedere patologia concomitentă.

Pemfigoidul buloasă (TA) este o dermatoză imuno-buloasă caracteristică bătrâneții (peste 70 de ani).

Boala este mediată de autoanticorpi IgG (IgG4) direcționați împotriva a două componente structurale normale ale hemidesmosomilor, și anume antigenul pemfigoid bulos cu o greutate moleculară de 230 kDa (BPAg1 sau BP230) și antigenul pemfigoid bulos cu o greutate moleculară de 180 kDa BPAg2 sau BP180) sau colagen XVII [4,5]. Anticorpii îndreptați împotriva BP180 joacă un rol patogenetic major în dezvoltarea BP [6]. Depunerea lor in vivo în piele duce la deteriorarea membranei bazale (BM), pierderea legăturii dintre epidermă și derm și formarea bulelor subepidermice.

TA este cea mai frecventă dermatoză buloasă din Europa de Vest, cu o frecvență de 6-7 cazuri pe milion de populație pe an în Franța [7] și Germania [8] și chiar mai mare în Marea Britanie [9], dar probabil în Bulgaria inferioară în frecvență până la pemfigus vulgaris. BP se crede că are un prognostic mai favorabil decât pemfigul [10], deși mai multe studii europene de amploare au respins recent această afirmație și au găsit un rezultat fatal la peste 40% dintre pacienți în decurs de 12 luni de la debutul bolii [11-13]. Majoritatea deceselor se datorează probabil vârstei și deteriorării stării generale a pacienților.

Din punct de vedere clinic, a fost observată o erupție polimorfă constând din bulle tensionate pe o bază eritematoasă sau pe plăci normale de piele, urticarie sau eczeme. De obicei există mâncărimi intense, care pot preceda apariția modificărilor pielii cu luni [14]. Zonele de preselecție sunt suprafețele flexoare ale membrelor, zonele laterale ale trunchiului, abdomenului și coapselor (Fig. 1). Membranele mucoase vizibile (de exemplu, bucale) sunt rareori afectate și se recuperează fără cicatrici.

dermatoze

Sunt cunoscute și o serie de variante atipice ale TA, cum ar fi veziculare, nodulare, eritrodermice, dihidrosiforme, localizate etc.

S-a raportat că pacienții cu TA au o incidență mai mare a tumorilor maligne (în principal carcinoame viscerale), dar astfel de combinații ar putea fi explicate prin vârsta avansată a pacienților [15-16]. Alte tulburări autoimune apar în paralel cu TA, de ex. artrita reumatoidă, tiroidita lui Hashimoto, dermatomiozita, lupusul sistemic și trombocitopenia autoimună [17] .

Prezența bolilor neurologice (demență, epilepsie, scleroză multiplă, accident vascular cerebral) este un factor de risc pentru dezvoltarea TA, cu mecanisme etiologice și patogenetice comune suspectate. În unele cazuri, factorii fizici (arsuri, radioterapie, radiații ultraviolete) sunt suspectați ca fiind un factor inductor pentru dezvoltarea bolii [18] sau medicamente locale și sistemice [19]. .

Eozinofilia din sânge și IgE total crescut sunt constatări frecvente de laborator în TA. Diagnosticul se bazează în principal pe criterii histologice și imunologice (Tabelul 1). Histologic, în dermul superficial s-au găsit o bulla subepidermică și un infiltrat eozinofil. DIF pe pielea de perileție este prezentat cu depuneri liniare de IgG și complement C3 de-a lungul cursului BM (Fig. 2). IIP demonstrează că circulă în serul pacienților anticorpi IgG care se leagă de partea epidermică a substratului SSS. ELISA detectează anticorpi împotriva regiunii NC16A a BP180 și mai rar împotriva BP230.

Tabelul 1: Caracteristicile histologice și imunologice ale celor mai frecvente dermatoze buloase autoimune la pacienții adulți