• Miserurgie
  • Interventie chirurgicala
  • Sănătate
  • Cercul chirurgical
  • Artă
  • Viață și stil
  • Specialiști
  • Cursuri
  • Revistă
  • Disertații

Diabetul zaharat și tensiunea arterială

diabet

Manifestarea articulară a hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat este frecventă.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 1 la o vârstă fragedă, comparativ cu non-diabetici, există o creștere crescută a tensiunii arteriale sistolice (TA).

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, incidența hipertensiunii este, de asemenea, aproape de două ori mai mare decât la persoanele fără tulburări ale metabolismului glucidic. Cea mai eficientă terapie pentru prevenirea complicațiilor macro și microvasculare la diabetici cu prehipertensiune sau hipertensiune este reducerea consecventă a tensiunii arteriale, orientată către valorile țintă. Valoarea țintă este tensiunea arterială sub 130/80mmHg.

Frecvența și morbiditatea

La pacienții cu diabet zaharat de tip 1 la o vârstă fragedă, există o creștere crescută a tensiunii arteriale sistolice (TA) în comparație cu non-diabetici, ceea ce duce mai întâi la o apariție disproporționat de frecventă a prehipertensiunii și apoi - la hipertensiune sistolică izolată. 1 Nivelul, resp. Calitatea controlului glicemiei în sine afectează dezvoltarea tensiunii arteriale și incidentele de hipertensiune arterială. Pacienții cu HbA1c scăzut sunt mai puțin susceptibili de a dezvolta tensiune arterială crescută. 2 La diabetul de tip 2, situația este similară, deși pacienții sunt mai în vârstă. Și aici, cazurile de hipertensiune arterială sunt de două ori mai frecvente decât la persoanele fără tulburări ale metabolismului glucidic. 3 Raționamentul din articolul de mai jos este limitat la faptele la diabetici de tip 2.

Motive

Motivele apariției frecvente a hipertensiunii și diabetului sunt diferite. Adesea, ambele boli merg mână în mână cu sindromul metabolic, care se concentrează pe obezitatea viscerală. Este asociat cu tulburări ale metabolismului lipidic, rezistența la insulină, resorbția crescută inversă a Na în rinichi, activarea sistemului angiotensinei și a sistemului nervos simpatic, precum și creșterea secreției de citokine inflamatorii și a celor care stimulează proliferarea. Toate acestea duc la reducerea producției de oxid nitric de NO în sistemul vascular și, odată cu acesta - la reducerea capacității de vasodilatație, la îngustarea vaselor rezistive, hipertrofie și fibroză a peretelui vascular, 4 reducerea elasticității vasculare, creșterea aterosclerozei și la subțierea rețeaua capilară. 5 Tulburările de deshidratare renală rezultate pot duce la o creștere și mai mare a tensiunii arteriale. Deoarece mecanismele sunt discutate tulburări în irigarea mușchilor și pancreasului, care la pacienții cu hipertensiune arterială, împreună cu unele medicamente stimulează debutul diabetului.

Prognoza

Riscul de insuficiență cardiacă, infarct miocardic, accident vascular cerebral, demență, insuficiență renală, pierderea vederii sau deshidratarea picioarelor și reducerea speranței de viață la diabetici crește în funcție de nivelul tensiunii arteriale. Începe la valori cuprinse între 120 și 139 mmHg sistolice și 80 până la 89 mmHg diastolice, care sunt, de obicei, încă evaluate ca fiind normale. În studiul Heart puternic, diabetul zaharat plus prehipertensiunea a crescut de patru ori riscul bolilor cardiovasculare comparativ cu persoanele fără diabet cu tensiune arterială normală. 6 La valori mai mari riscul crește de până la 5 și de 6 ori. Deoarece, după cum sa menționat deja, diabetul zaharat și hipertensiunea sunt adesea asociate cu tulburări ale metabolismului lipidic, prezența sindromului metabolic crește riscul și mai mult. Și cine este și fumător, joacă ruleta rusă cu viața lui.

În multe cazuri, pericolul este neglijat în mod neglijabil de credința larg răspândită că este vorba doar de diabet ușor legat de vârstă, de hipertensiune arterială ușoară până la moderată sau labilă și poate de o ușoară abatere de la ceea ce este considerat nivel normal de lipide. Îngrijorările sunt că această atitudine este întărită de studii recente, 7 care nu arată beneficiul unui control intensiv al zahărului din sânge pentru a-l normaliza. În acest sens, nu trebuie trecut cu vederea faptul că la diabetici, indiferent de optimizarea stilului de viață, reducerea medicamentelor pentru tensiunea arterială 8 și optimizarea lipidelor este deosebit de eficientă.

Diagnostic

Nivelurile tensiunii arteriale ar trebui monitorizate chiar mai mult decât la persoanele cu metabolism intact, nu numai prin măsurători repetate de către un medic, ci și prin auto-măsurare și chiar prin monitorizarea tensiunii arteriale 24 de ore (ABPM). 9, 10, 11 Acesta din urmă este recomandat deoarece diabeticilor le lipsește adesea scăderea tensiunii arteriale nocturne. Absența declinului nocturn nu este doar un parametru de prognostic nefavorabil asociat cu afectarea organelor, ci necesită și un tratament menit să scadă în siguranță tensiunea arterială nocturnă. Ca de obicei, căutarea altor factori de risc trebuie să continue. Deși nu este necesar imediat pentru tratamentul tensiunii arteriale crescute, în toate cazurile se recomandă căutarea leziunilor organice preclinice, în plus, eficacitatea terapiei poate fi bine evaluată cu ajutorul unui control adecvat. Acestea includ funcția renală limitată, hipertrofia ventriculară stângă (mai accentuată la diabetici), microalbuminuria, îngroșarea mediului intima sau prezența plăcilor carotide, scăderea indicelui Doppler și rata accelerată a pulsului aortic. 9

Terapie

Baza oricărei terapii de succes, atât în ​​diabet cât și în hipertensiune, este urmarea unui stil de viață sensibil. Acest concept este cunoscut de mulți ani, cu greu s-a schimbat în ultimii ani și a fost publicat de multe ori, chiar și în mass-media pentru neprofesioniști: exerciții fizice, exerciții fizice, de preferință zilnic timp de cel puțin 30 de minute, în mod rezonabil în funcție de cantitate de calorii consumate (pentru majoritatea oamenilor din țara noastră - o cantitate redusă), consumând după modelul dietei clasice mediteraneene, adică. fructe, legume, nuci și pește, puține grăsimi și în principal sub formă de ulei de măsline și alte uleiuri cu acizi grași abundenți nesaturați. Este important să utilizați sarea de masă economic. Aportul excesiv de sare reduce eficacitatea majorității medicamentelor antihipertensive.

Este adesea dificilă reducerea tensiunii arteriale cu medicamente. Acesta este rezultatul multor mecanisme care cresc tensiunea arterială, care sunt afectate doar de diferite medicamente, precum și rigiditatea timpurie a vaselor diabetice, care, în consecință, răspund mai puțin la medicamentele antihipertensive. Scopul este de a aduce permanent tensiunea arterială la valori sub 130/80mmHg; într-o singură măsurare, în nici un caz mai mult de 7 din 30 de măsurători nu trebuie să fie peste 135/85mmHg. 10

Aceste obiective sunt rareori atinse - în mai puțin de 10% cu un singur medicament. De obicei, se începe în zilele noastre cu un inhibitor ECA sau un blocant al receptorilor de angiotensină. Se recomandă întotdeauna creșterea treptată a dozei, deoarece numai așa se poate aștepta într-o oarecare măsură, cu siguranță noaptea și dimineața - înainte de a lua noul comprimat, o reducere bună a tensiunii arteriale. 13 Acest lucru pare a fi important în ceea ce privește relația dovedită epidemiologic între nivelul tensiunii arteriale nocturne și bolile cardiovasculare ulterioare, precum și între creșterea dimineții, resp. tensiunea arterială dimineața și riscul de boli cerebrovasculare. 14 Datorită scăderii nocturne mai bune, s-a realizat regresia hipertrofiei ventriculare stângi și, odată cu reducerea creșterii dimineții - un efect mai favorabil asupra microalbuminuriei. 15 În zilele noastre, pentru pacienții cu risc crescut, care includ toți diabeticii, se recomandă începerea tratamentului hipertensiunii arteriale cu o combinație dublă. 9

În cazul clasic, tratamentul este suplimentat cu tiazidă în doze mici. În acest caz, nu există pericolul agravării metabolismului diabetic. 16 Conform ghidurilor teoretice, această combinație ar trebui preferată la pacienții cu insuficiență cardiacă în stadiu incipient. În toate celelalte, combinația cu amlodipină este mai eficientă. În studiul ACCOMPLISH cu combinația ACE-inhibitor + amlodipină, s-a realizat o reducere relativă a riscului de 20% cu o reducere aproape identică a tensiunii arteriale comparativ cu ACE-inhibitor + tiazidă. 17 În acțiunea ulterioară se utilizează un al treilea medicament beta-blocant - dacă nu există contraindicații, nu în ultimul rând pentru că este terapia standard pentru insuficiența cardiacă și BCV.

Mulți diabetici au BCV deschisă sau asimptomatică sau funcție diastolică și/sau sistolică limitată a ventriculului stâng. Sunt preferați beta-blocanții fără efect sau cu efect minim asupra metabolismului glucozei, cu o reducere dovedită a riscului în studii controlate de mari dimensiuni și cu un timp de înjumătățire lung. Nebivolol și bisoprolol corespund acestor trei postulate și, în anumite circumstanțe - carvedilol și metoprololsuccinat, care, totuși, datorită perioadei lor de înjumătățire scurtă, ar trebui administrat de două ori pe zi. Alte medicamente adăugate sunt alfa-blocante sau agoniști ai imidazolinei cu acțiune centrală.

Alfa-blocantele 18 discreditate în studiul ALLHAT au fost în cele din urmă reabilitate prin analiza suplimentară a peste 10.000 de pacienți din studiul ASCOT. În acesta, luând doxazosin, utilizat în mod regulat ca al treilea medicament în absența valorilor țintă stabilite, nu s-a demonstrat o susceptibilitate mai mare la insuficiența cardiacă, dar cel puțin în 30% s-a atins cel puțin valoarea țintă a tensiunii arteriale. Din păcate, nu există studii clare privind efectele finale pentru agoniștii de imidazolină și o serie de criterii finale surogate (rezistență la insulină, hipertrofie stângă, microalbuminurie) au fost benefice. 20

Numeroase studii au arătat că scăderea tensiunii arteriale ajută la prevenirea leziunilor macro și microvasculare. S-a demonstrat recent că candesartanul are un efect benefic asupra retinopatiei diabetice. 21

Tensiunea arterială trebuie monitorizată de pacient, dacă este posibil, și la intervale mai mari de ABPM. Acest lucru este necesar din cauza non-captării valorilor nocturne, dar și din cauza fiabilității unor măsurători de către pacient. 22 În cazurile rezistente la terapie, ca întotdeauna, problema conformității pacientului ar trebui clarificată mai întâi. Dacă dispare ca o cauză, pacientul trebuie trimis la un specialist, resp. la un centru de tratament pentru hipertensiune.

În majoritatea cazurilor, tratamentul tensiunii arteriale crescute poate fi completat cu statine. Statinele singure au probabil un efect foarte scăzut de scădere a tensiunii arteriale. Studiul ASCOT, independent de TA, a arătat o reducere cu 36% a riscului obiectivului primar la pacienții cu TA mare cu 10 mg de atorvastatină; 23 în grupul tratat LDL este în medie de 2,23, iar cel din martor - 3,34 mmol/L.

1 Rönnback M, Fagerudd J, Forsblom C, Pettersson-Fernholm K, Reunanen A, Groop PH; Grupul de studiu privind nefropatia diabetică finlandeză (FinnDiane): Modificarea tensiunii arteriale legate de vârstă în diabetul de tip 1. Tiraj 2004; 110: 1076-82

2 Ian H. de Boer, Bryan Kestenbaum, Tessa C. Rue, Michael W. Steffes, Patricia A. Cleary, Mark E. Molitch, John M. Lachin, Noel S. Weiss, John D. Brunzell; pentru studiul controlului și complicațiilor diabetului (DCCT)/Epidemiologie a intervențiilor și complicațiilor diabetului (EDIC) Grup de cercetare: terapie cu insulină, hiperglicemie și hipertensiune în diabetul zaharat de tip 1. Arch Intern Med 2008; 168: 1867-1873

3 Sowers JR, Epstein M: Diabet zaharat și hipertensiune arterială asociată, boli vasculare și nefropatie: o actualizare. Hipertensiune. 1995; 26: 869-879

4 Rizzoni D, Porteri E, Guelfi D, Muiesan ML, Valentini R, Cimino A, Girelli A, Rodella L, Bianchi R, Sleiman I, Agabiti Rosei E: Modificări structurale în arterele mici subcutanate ale pacienților normotensivi și hipertensivi cu non-insulină diabet zaharat dependent. Tiraj 2001; 103: 1238–1244

5 Feihl F, Liaudet L, Waeber B, Levy BI: Hipertensiune arterială: o boală a microcirculației? Hipertensiune arterială 2006; 48: 1012-1017

6 Zhang Y, Lee ET, Devereux RB, Yeh J, Best LG, Fabsitz RR, Howard BF: Prehipertensiune, diabet și risc de boli cardiovasculare într-un eșantion bazat pe populație. Studiul inimii puternice. Hipertensiune arterială 2006; 47: 410-414

7 Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, Howard BV, Kirkman S, Kosiborod M, Reaven P, Sherwin RS: Control glicemic intensiv și prevenirea evenimentelor cardiovasculare: implicații ale ACCORD, ADVANCE, și testele de diabet zaharat VA. O declarație de poziție a Asociației Americane de Diabet și o declarație științifică a Fundației Colegiului American de Cardiologie și a Asociației Americane a Inimii. Tiraj 2009; 119: PMID: 19095622

8 Grupul de lucru privind diabetul și bolile cardiovasculare al Societății Europene de Cardiologie (ESC) și al Asociației Europene pentru Studiul Diabetului (EASD). Liniile directoare privind diabetul, pre-diabetul și bolile cardiovasculare: rezumat. European Heart Journal 2007; 28: 88–136

9 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A: 2007 Liniile directoare pentru gestionarea hipertensiunii arteriale: Grupul operativ pentru gestionarea hipertensiunii arteriale a Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și a Societății Europene de Cardiologie (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

10 Slany J, Hitzenberger G, Zweiker R, Mayer G, Rosenkranz AR, Watschinger B, Wenzel R. ÖGH: recomandări practice pentru amestecare medicală, auto-îngrijire și ambulatorie a tensiunii arteriale 24 de ore. J Hypertonie 2008; 12: 13-20

11 Eguchi K, Pickering TG, Hoshide S, Ishikawa J, Ishikawa S, Schwartz JE, Shimada K și Kario K: tensiunea arterială ambulatorie este un marker mai bun decât tensiunea arterială clinică în prezicerea evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu/fără diabet de tip 2. Am J Hypertens 2008; 21: 443-450

12 Grossman E, Shemesh J, Shamiss A, Thaler M, Carroll J, Rosenthal T: Masa ventriculară stângă în diabet-hipertensiune. Arch Intern Med 1992; 152 (5): 1001-1004

13 Meredith PA: Cum se evaluează durata controlului tensiunii arteriale: raportul minim: vârf și monitorizarea 24 de ore. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 31 Suppl 2: S17-21

14 Kario K, Ishikawa J, Pickering TG, Hoshide S, Eguchi K, Morinari M și colab.: Hipertensiunea matinală: cel mai puternic factor de risc independent pentru accident vascular cerebral la pacienții vârstnici hipertensivi. Hypertens Res 2006; 29: 581– 587

15 Karioa K, Matsuia Y, Shibasakia S și colab .: în numele Grupului de studiu Japan Morning Surge-1 (JMS-1). Un blocant a-adrenergic titrat prin înregistrări auto-măsurate ale tensiunii arteriale a scăzut tensiunea arterială și microalbuminuria la pacienții cu hipertensiune dimineața: Studiul Japan Morning Surge-1. J Hipertensiune arterială 2008; 26: 1257–1265

16 Kudoh T, Nagawaga T și Nakagawa I: Cantități mici suplimentare de diuretice îmbunătățesc controlul tensiunii arteriale la un cost redus, fără dezavantaje în metabolizarea zahărului din sânge. Hypertens Res 2008; 31: 455–462

17 Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M și Velazquez EJ, pentru anchetatorii procesului de realizare: Benazepril plus Amlodipină sau Hidroclorotiazidă pentru hipertensiune la pacienții cu risc ridicat. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28

18 Ofițerii și coordonatorii ALLHAT pentru Grupul de cercetare colaborativă ALLHAT. Evenimente cardiovasculare majore la pacienții hipertensivi randomizați la doxazosin vs clorthalidonă: Tratamentul antihipertensiv și de scădere a lipidelor pentru a preveni procesul de atac de cord (ALLHAT) JAMA 2000; 283: 1967–1975

19 Chapman N, Chang CL, Dahlöf B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR în numele anchetatorilor ASCOT. Efectul sistemului terapeutic gastrointestinal al Doxazosinului ca terapie antihipertensivă de a treia linie asupra tensiunii arteriale și a lipidelor în studiul rezultatelor cardiace anglo-scandinave. Tiraj 2008; 118: 42-48

20 Reid JL: Rilmenidina: o prezentare clinică. Am J Hypertens 2000 13: 106S-111S

21 Sjølie AK, Klein R, Porta M, Orchard T, Fuller J, Parving HH, Bilous R, Chaturvedi N; Grupul de studiu al programului DIRECT: Efectul candesartanului asupra progresiei și regresiei retinopatiei în diabetul de tip 2 (DIRECT-Protect 2): un studiu randomizat controlat cu placebo. Lancet 2008; 372: 1385-93

22 Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA: Tensiunea arterială în timpul zilei și noaptea ca predictori de deces și evenimente cardiovasculare specifice cauzei în hipertensiune. Hipertensiune arterială 2008; 51: 55-61

23 Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ș.a. LLA): un studiu controlat randomizat multicentric. Lancet 2003; 361: 1149–58