accident

Accidente vasculare cerebrale ischemice apar ca urmare a restricționării sau întreruperii fluxului sanguin, respectiv fluxului de oxigen și glucoză către creier. Accidente vasculare cerebrale ischemice, împreună cu accidente vasculare cerebrale hemoragice, formează complexul AVC.

Simptome:

Tulburările ischemice acute pot fi împărțite în trei grupe în funcție de prezența și durata simptomelor:

  • asimptomatic
  • atacuri ischemice tranzitorii
  • accidente vasculare cerebrale ischemice

Accidente vasculare cerebrale ischemice reprezintă aproximativ 60 până la 85% din accidente vasculare cerebrale. Incidența este cuprinsă între 1,8 și 2,8 la mie, crescând odată cu vârsta. Există tendința de întinerire a infarctelor cerebrale. La pacienții cu vârsta de până la 60 de ani, raportul dintre bărbați și femei este de 3: 2.

Motive:

Cei mai importanți factori de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic sunt hipertensiunea, bolile cardiace, fibrilația atrială, diabetul zaharat, fumatul, hiperlipidemia.

Ateroscleroza este una dintre principalele cauze ale evenimentelor ischemice acute. Arterele carotide sunt afectate în cea mai mare parte, formând plăci cu localizare cel mai adesea în bifurcație și sinus caroticus.

Accidente vasculare cerebrale ischemice sunt împărțite în trei grupe principale, care au propriile caracteristici în ceea ce privește etiologia, patogeneza, clinica.

  • embolic
  • trombotic
  • hemodinamic

Motive pentru lovituri embolice sunt fibrilația atrială, valve artificiale, infarct miocardic recent, endocardită, defecte cardiace, cardiomiopatie dilatată, foramen oval persistent, prolaps de valvă mitrală - în special la pacienții tineri. Embolii arteriali sunt aterotrombotici sau colesterolici și se formează în arcus aortae, carotide sau arterele vertebrale. Embolii datorate intervenției chirurgicale, din celulele tumorale, grăsimile sau fibrocartilajul sunt rare. Embolul ajunge la bifurcație sau la o altă îngustare a vaselor și poate rămâne acolo sau ulterior se fragmentează și fragmentele se deplasează de-a lungul vaselor. De obicei se formează infarctul alb, dar în cazul fragmentării, din cauza modificărilor în peretele vaselor afectate inițial, poate apărea impregnarea hemoragică - infarct roșu. Piscinele arterelor cerebrale medii sunt cel mai frecvent afectate.

Accident vascular cerebral trombotic apare după formarea trombului pe placa ateromatoasă ulcerată. Ateroscleroza cerebrală se dezvoltă ca parte a aterosclerozei generalizate. Plăcile se formează de obicei la ramuri și curbe ale arterelor cerebrale. Placa ulcerează din cauza degenerării sau microhemoragiei în peretele vasului. Ca urmare a afectării endoteliale, tromboza este activată. Legat de proces sunt activitatea redusă a antitrombinei III, proteinei C și S. La unii pacienți rolul patogenetic îl joacă anticorpii antifosfolipidici, displazia fibromusculară, disecțiile arteriale, utilizarea abuzivă a substanțelor vasoconstrictoare. La 70% sunt afectate vasele mari, iar la 30% - mici, rezultând infarcte lacunare.

Accident vascular cerebral ischemic hemodinamic se dezvoltă în insuficiența relativă a fluxului sanguin, respectiv oxigen și glucoză. Se dezvoltă adesea în timpul procedurilor chirurgicale. Zonele îndepărtate de bazinul vascular sunt afectate.

Tipuri:

Vâscozitatea sângelui, angiospasmul și fenomenul furtului sunt, de asemenea, importante în patogeneza accidentelor vasculare cerebrale ischemice. Reducerea fluxului sanguin de la 55 ml/100 g de țesut cerebral la mai puțin de 23 ml/100 g duce la accident vascular cerebral ischemic, cu fluxul sanguin sub 10 ml/100 g dezvoltând accidente vasculare cerebrale ischemice, indiferent de durata incidentului ischemic. Reducerea fluxului sanguin mai mult de 4-5 minute determină consecințe ireversibile care duc la moartea unei părți a țesutului cerebral. În zona vecină se formează așa-numitul. penumbra, care nu prezintă modificări morfologice și își păstrează viabilitatea timp de câteva ore. În zona afectată de accident vascular cerebral, crește sinteza prostaglandinelor, se eliberează glutamat și aspartat; se formează radicali liberi, se acumulează lactat. Se observă că nu toți neuronii mor în zonele de accident vascular cerebral limită.

Patomorfologie - AVC-urile ischemice pot fi împărțite în alb, roșu și mixt. Infarctele cerebrale albe sunt localizate în substanța albă și ganglionii bazali. Roșii afectează doar substanța cenușie a creierului. În primele zile se șterge granița materiei creierului gri și alb. În săptămânile inițiale există o reducere a neuronilor, umflarea, infiltrarea cu macrofage. Luni și ani după accident vascular cerebral, formează cavități umplute cu lichid cefalorahidian.

Diagnostic:

Diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic se face pe baza datelor anamnestice, a stării neurologice și a testelor efectuate. Examinarea clinică actuală include starea neurologică clasică și Institutul Național de Sănătate a Scalei AVC, la pacienții în comă și scara Glasgow-Liege.

În această etapă, prima examinare necesară este o poliție rutieră pe cap de locuitor. Se efectuează precoce pentru a exclude alte afecțiuni ale creierului (hemoragii cerebrale, tumori), precum și pentru a obține semnele timpurii ale ischemiei (edem cerebral, tromboză a unor vase etc.). CT ulterior capului, de obicei după 24 de ore, dezvăluie o zonă hipodensă în jurul căreia poate fi vizualizată o zonă de flux sanguin crescut compensatoriu. Scanarea tardivă poate dezvălui zone de impregnare hemoragică - mai frecvente în accidente vasculare cerebrale embolice, control slab al tensiunii arteriale și includerea timpurie a anticoagulanților cumarinici.

Imagistica prin rezonanță magnetică relevă un infarct cerebral în prima zi, fiind semnificativ mai sensibilă decât CAT în accidentele vasculare cerebrale din fosa craniană posterioară.

În caz de imposibilitate de a efectua un examen imagistic sau în prezența simptomelor precum iritația meningeală, febră etc. Pentru a exclude alte boli, se efectuează o puncție lombară și, în majoritatea cazurilor, se constată o constatare normală în accidentul vascular cerebral ischemic. Puncția lombară este precedată de consultul oftalmologic.

Sonografia Doppler relevă anomalii ale marilor artere cerebrale și precerebrale, ale căror rezultate sunt importante având în vedere posibilitatea de plasare a stentului, endarterectomia, includerea tratamentului anticoagulant și antiplachetar, precum și pentru a clarifica prognosticul pacientului. La pacienții cu simptome severe, este important să se facă diferența între accidentele cerebrale emisferice și cele vertebrobazilare. La unii pacienți poate apărea embolie în artera cerebrală mijlocie.

O consultație ECG și cardiacă sunt obligatorii, în caz de indicații și ecocardiografie.

Dintre testele de laborator sunt importante testele hematologice, hemostatice, biochimice.

EEG și potențialele evocate în condiții moderne nu sunt utilizate pe scară largă în stabilirea și confirmarea diagnosticului.

La debutul acut, greața, vărsăturile, dezvoltarea simptomelor cerebrale, se stabilește hipertensiunea arterială, se face diferențierea între hemoragia cerebrală și accidentul vascular cerebral de obicei embolic - studiile imagistice sunt esențiale pentru un diagnostic precis. Aici prezența iritației meningeale vorbește în favoarea hemoragiei.

La debutul acut, se face o diferențiere între accident vascular cerebral ischemic și traume, cum ar fi CAT și radiografia craniană. De asemenea, se face un diagnostic diferențial al encefalitei și este caracteristic faptul că leziunile nu sunt de tip vascular. Este important să se diferențieze de encefalita herpes simplex, deoarece aciclovirul este inclus acolo devreme - această encefalită se caracterizează prin localizare temporobazală.

În cursul subacut și cronic, se face din nou o diferențiere între hematom subdural și accident vascular cerebral trombotic cu imagistica. Istoria traumei vorbește în favoarea unui hematom subdural, precum și a prezenței anizocoriei - midriază pe partea hematomului.

Imagistica cu contrast îmbunătățit este deosebit de importantă în diferențierea dintre accident vascular cerebral ischemic și tumoră; examinarea lichidului cefalorahidian poate contribui uneori la diagnostic. În caz de febră, diagnosticul diferențial include și un abces cerebral, unde se constată o constatare caracteristică la poliția rutieră cu material de contrast.

Alcoolicii se gândesc, de asemenea, la encefalopatia Wernicke și mielinoliza pontină. Un pacient în comă ar trebui să se gândească la hipoglicemie, hiperglicemie, cauză hepatică, renală, cardiogenă a afecțiunii.

Tratament:

Este adesea practic imposibil să distingem accidentul vascular ischemic de cel hemoragic. În primul rând este stabilizarea sistemului cardiovascular. Accidentul vascular cerebral ischemic se poate dezvolta și ca urmare a unei tulburări coronariene acute. Controlul tensiunii arteriale este necesar nu atât din cauza creșterii reactive a infarctului cerebral, cât din cauza incapacității de a exclude hemoragia pur clinică. Se recomandă presiunea sistolică 150-170, diastolica 80-100, evitând o scădere bruscă a presiunii, se recomandă utilizarea inhibitorilor ECA. În caz de hipotensiune, sunt incluse soluții saline intravenoase, administrarea de dopamină în ambulatoriu nu este de dorit. Tulburările de ritm sunt corectate dacă pun viața în pericol; nu este recomandată nicio încercare de a regulariza fibrilația atrială într-un cadru ambulatoriu din cauza riscului de embolie.

Măsurile generale includ controlul tensiunii arteriale, prevenirea emboliei prin heparine cu greutate moleculară mică sau heparină fracționată, mișcarea precoce a pacienților; prevenirea rănilor de decubit de către saltelele antidecubitale, mișcarea timpurie, schimbarea poziției celor grav bolnavi în pat la fiecare 2-3 ore. Controlul echilibrului electrolitic, cum ar fi deficiența de potasiu și sodiu, trebuie restabilit încet. Prevenirea infecțiilor pulmonare prin gimnastică respiratorie și, dacă este necesar, includerea tratamentului cu antibiotice. La pacienții cateterizați - spălarea cateterului. La pacienții cu înghițire afectată - plasarea tuburilor nazogastrice. Unii pacienți necesită oxigenoterapie, dacă este necesar, plasarea ventilației artificiale pulmonare. Reabilitarea pasivă și activă începe cât mai devreme posibil, deoarece principalele contraindicații pentru exerciții fizice sunt de natură cardiacă.

La pacienții care au supraviețuit unui accident vascular cerebral ischemic trebuie efectuat în absența contraindicațiilor profilaxie secundară prin utilizarea regulată a unui agent antiplachetar - Acetisal 100 mg sau Clopidogrel 75 mg, în contraindicații - Dipiridamol 200-400 mg în 3-4 doze.

Anticoagulantele cumarinice, sub control constant al timpului de protrombină sau INR, pot fi, de asemenea, prescrise pentru patologia cardiovasculară concomitentă. Medicamentele nootropice sunt prescrise în funcție de manifestarea specifică a patologiei. Reabilitarea fizică ar trebui să fie cât mai intensă și este bine să o desfășurați în centre specializate de reabilitare - aici este deosebit de important să restaurați și să păstrați mersul independent. Un control bun este, de asemenea, necesar pentru hipertensiune, diabet, hiperlipidemie și alte comorbidități.

În sistemul carotidian stenoze care îndeplinesc criteriile, se efectuează stenting sau endarterectomie. La pacienții cu pat, este necesară prevenirea embolilor prin injectarea subcutanată a heparinelor cu greutate moleculară mică (Clexane 20 mg, Fraxiparine 0,3 ml), heparină 2 x 2500 E s.c., schimbarea poziției în pat la fiecare 2-4 ore. Schimbarea poziției în pat este importantă pentru prevenirea ulcerelor de decubit și pentru prevenirea infecțiilor pulmonare. Dacă este posibil, se folosesc saltele anti-decubit.

Proteine ​​concentrate și potasiu (filă Kalinor x 1) trebuie adăugate și pacienților care se hrănesc cu tubul. La pacienții cateterizați, se efectuează spălări zilnice, de obicei cu apă distilată - aproximativ 100 ml, precum și înlocuirea regulată a cateterelor la fiecare aproximativ 5-7 zile; monitorizat pentru a restabili funcția normală a vezicii urinare. Aspirarea secrețiilor traheale este necesară la pacienții canulați. Îngrijirea adecvată pentru pacienții grav bolnavi este asigurată în unități de sănătate specializate - spitale.

Glucoza poate fi utilizată la pacienții cu suspiciune rezonabilă de hipoglicemie. Medicamentele anti-edem în hematocritul obscur al pacientului trebuie utilizate cu precauție, edemul se dezvoltă treptat, atinge maximum 3 până la 7 zile și adesea la pacienții adulți nu se manifestă semnificativ clinic din cauza atrofiei cerebrale.

Intubația orotraheală poate fi necesară la pacienții cu comă cu tulburări de respirație, risc de aspirație, 7-8 puncte pe scara Glasgow-Liege și un specialist instruit.

Procedura modernă tromboliză poate salva pacientul de moarte, invaliditate și minimiza consecințele accidentului vascular cerebral dacă este aplicat în termen de 4 ore și jumătate de la primirea acestuia. Dacă pacientul este adus la spital prea târziu sau transportat la o instituție medicală unde nu se efectuează tromboliză, apar ordine precum paralizia permanentă. În Bulgaria, această procedură poate fi aplicată până acum numai în spitalele raionale din Sofia, Varna și Stara Zagora.

Acest tratament modern este utilizat numai la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral ischemic - atunci când un cheag de sânge a blocat un vas de sânge cerebral. Substanța activă începe să acționeze imediat pentru a descompune cheagul de sânge și pentru a debuta vasul de sânge. Citirile pacientului se îmbunătățesc de obicei în prima oră. Dacă circumstanțele se dezvoltă bine, recuperarea de până la 70% din accidentele vasculare cerebrale poate fi realizată în 24 de ore după tratamentul cu tromboliză.

Termenul limită pentru tromboliza venoasă este de trei ore, pentru arterial - patru, pentru unele medicamente neuroprotectoare - 6 ore și, în orice caz, un tratament mai timpuriu duce la rezultate mai bune. În Bulgaria, momentan nu se efectuează tromboliza arterială, iar timpul tehnologic în spital (examinare, poliție rutieră, laborator) este de aproximativ o oră, deci timpul țintă de sosire a pacientului în spital este până la a doua oră, este recomandat să anunțați telefonic așa-numitul echipa de accident vascular cerebral.

Tromboliza se efectuează la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 75 de ani, fără a include procedurile recent invazive, femeile însărcinate și care alăptează, pacienții cu anumite boli, pacienții cu suspiciune de hemoragie subarahnoidă, hipertensiune arterială severă, pacienții cu hemostază afectată. În acest stadiu, activatorul plasminogenului tisular (rt-PA) - se folosește Alteplase și sunt studiate alte medicamente (raptolisină). O perfuzie intravenoasă se efectuează timp de o oră pe un perfuzor la o doză calculată individual. Se efectuează tomografie computerizată monitorizată și control sonografic Doppler. Nu sunt efectuate proceduri invazive în primele zile. Principalul risc este transformarea hemoragică a infarctului, iar pentru prevenirea acestuia este necesară controlul precis al tensiunii arteriale.

Contraindicații pentru tratamentul cu alteplază:

Tratamentul cu tromboliză are o serie de contraindicații, respectarea cărora este vitală pentru rezultatul final al aplicării și: