ischemic

1. Care sunt îngrijirile pentru pacienții cu AVC după externare?

La pacienții care au supraviețuit unui accident vascular cerebral ischemic trebuie efectuat în absența contraindicațiilor secundare profilaxia prin aportul regulat al unui agent antiplachetar - Acetisal 100 mg sau Clopidogrel 75 mg, cu contraindicații - Dipiridamol 200-400 mg în 3-4 doze.

Cumarinele pot fi, de asemenea, prescrise pentru patologia cardiovasculară concomitentă anticoagulante, sub control constant al timpului de protrombină sau INR. Medicamentele nootropice sunt prescrise în funcție de manifestarea specifică a patologiei. Reabilitarea fizică ar trebui să fie cât mai intensă și este bine să o desfășurați în centre specializate de reabilitare - aici este deosebit de important să restaurați și să păstrați mersul independent. Un control bun este, de asemenea, necesar pentru hipertensiune, diabet, hiperlipidemie și alte comorbidități.

În stenozele carotide se efectuează stenting sau endarterectomie care îndeplinește criteriile.

La pacienți este necesară odihnă la pat prevenirea embolilor prin injectarea subcutanată a heparinelor cu greutate moleculară mică (Clexane 20 mg, Fraxiparină 0,3 ml), Heparină 2 x 2500 E s.c., schimbarea poziției patului la fiecare 2-4 ore. Schimbarea poziției în pat este importantă atât pentru prevenirea ulcerului decubit, cât și pentru prevenirea infecțiilor pulmonare.

Dacă este posibil, acestea sunt folosite saltele anti-decubit.

Proteine ​​concentrate și potasiu (filă Kalinor x 1) trebuie adăugate și pacienților care se hrănesc cu tubul. La pacienții cateterizați, se efectuează spălări zilnice, de obicei cu apă distilată - aproximativ 100 ml, precum și înlocuirea regulată a cateterelor la fiecare aproximativ 5-7 zile; monitorizat pentru a restabili funcția normală a vezicii urinare. Aspirarea secrețiilor traheale este necesară la pacienții canulați. Îngrijirea adecvată pentru pacienții grav bolnavi este asigurată în unități de sănătate specializate - spitale.

Prognoza în accidentul vascular cerebral ischemic este semnificativ mai bun decât în ​​accidentul vascular cerebral hemoragic, mortalitatea în prima lună ajungând la 25-33% dintre pacienții spitalizați.

2. Ce neuroprotectori sunt folosiți, ce este terapia anti-edem?

Se aplică Vinpocetină, nicergolină, nimodipină, piracetam, pentoxifilină, amantadină. Există studii care arată beneficiile utilizării lor, dar datorită datelor că cresc stresul oxidativ, acestea nu sunt administrate în ambulatoriu și sunt incluse în secțiile neurologice după o analiză atentă.

Terapie anti-edem - ridicarea aplicată a capului pacientului, sedare și la pacienții cu ventilație mecanică și hiperventilație (volum mic aproximativ 10-11 litri). Principalul agent anti-edem este Mannitol i.v. la o doză de 1 g/kg, administrată la intervale de 2-3 până la 8 ore. Se folosește și glicerol 1-2 g/kg. Furosemidul este utilizat mai rar, ținând cont de starea cardiacă, de echilibrul electrolitic și de hematocrit. Corticosteroizii nu s-au dovedit a fi eficienți în edemul care se dezvoltă în AVC ischemic. În cazuri extreme, se poate efectua hemicraniectomie și alte intervenții chirurgicale.

Dacă este necesar, tratamentul complicațiilor epileptice, care sunt observate în stadiul acut la aproximativ 4% dintre pacienți.

Măsuri generale includ controlul tensiunii arteriale, prevenirea embolilor prin heparine cu greutate moleculară mică sau heparină fracționată, mișcarea precoce a pacienților; prevenirea rănilor de decubit de către saltelele antidecubitale, mișcarea timpurie, schimbarea poziției celor grav bolnavi în pat la fiecare 2-3 ore. Controlul echilibrului electrolitic, cum ar fi deficiența de potasiu și sodiu, trebuie restabilit încet. Prevenirea infecțiilor pulmonare prin gimnastică respiratorie și, dacă este necesar, includerea tratamentului cu antibiotice. La pacienții cateterizați - spălarea cateterului. La pacienții cu înghițire afectată - plasarea tuburilor nazogastrice. Unii pacienți necesită oxigenoterapie, dacă este necesar, plasarea ventilației artificiale pulmonare. Reabilitarea pasivă și activă începe cât mai devreme posibil, deoarece principalele contraindicații pentru exerciții fizice sunt de natură cardiacă.

3. Ce este tratamentul antiplachetar și anticoagulant?

Doze mari de heparină 1000 E/h per perfuzor timp de 3-4 zile și-au păstrat importanța în principal pentru sistemul vertebro-bazilar, în tromboza arterei bazilare.

Anticoagulante orale sunt utilizate cu precauție din cauza riscului de infarct hemoragic. Heparinele cu greutate moleculară mică și Heparin 2 x 2500-5000E sunt utilizate zilnic pentru a reduce riscul de tromboză venoasă profundă și embolizare.

Acetisal reduce semnificativ ratele de mortalitate și recurență și este recomandat pentru tratamentul și prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic.

Sunt în curs studii pentru a clarifica beneficiile Clopidogrel în accidentele vasculare cerebrale ischemice acute. Unii neuroprotectori au proprietăți stabilite și antiplachetare.

4. Ce este tratamentul chirurgical?

Revascularizarea se realizează prin îndepărtarea trombului/embolului sau a ocolirii.

Fereastra terapeutică este similară cu cea a trombolizei, iar intervenția chirurgicală efectuată la 12 ore după accident are doar riscuri.

5. Ce este tromboliza?

Are loc la pacienții cu vârsta cuprinsă între 18 și 75 de ani, fără a include procedurile invazive recent, femeile însărcinate și care alăptează, pacienții cu anumite boli, pacienții cu hemoragie subarahnoidă suspectată, hipertensiune arterială severă, pacienții cu hemostază afectată.

În prezent este aplicat activator plasminogen tisular (rt-PA) - Alteplase, și alte medicamente (raptolisină) sunt studiate. O perfuzie intravenoasă se efectuează timp de o oră pe un perfuzor la o doză calculată individual.

Se efectuează tomografie computerizată monitorizată și control sonografic Doppler. Nu sunt efectuate proceduri invazive în primele zile. Principalul risc este transformarea hemoragică a infarctului, iar pentru prevenirea acestuia este necesară controlul precis al tensiunii arteriale.

6. Care este tratamentul accidentelor vasculare cerebrale ischemice?

Accidentul vascular cerebral ischemic este o urgență!

Măsurile de urgență la patul pacientului se efectuează cu un diagnostic presupus clinic, dar incert și neconfirmat de accident vascular cerebral ischemic. Este adesea practic imposibil să distingem accidentul vascular ischemic de cel hemoragic.

Stă în primul rând stabilizarea sistemului cardiovascular. Accidentul vascular cerebral ischemic se poate dezvolta și ca urmare a unei tulburări coronariene acute. Controlul tensiunii arteriale este necesar nu atât din cauza creșterii reactive a infarctului cerebral, cât din cauza incapacității de a exclude hemoragia pur clinică. Se recomandă presiunea sistolică 150-170, diastolica 80-100, evitând o scădere bruscă a presiunii, se recomandă utilizarea inhibitorilor ECA. În caz de hipotensiune, sunt incluse soluții saline intravenoase, administrarea de dopamină în ambulatoriu nu este de dorit. Tulburările de ritm sunt corectate dacă pun viața în pericol; nu este recomandată nicio încercare de a regulariza fibrilația atrială într-un cadru ambulatoriu din cauza riscului de embolie.

Glucoza poate fi utilizată la pacienții cu suspiciune rezonabilă de hipoglicemie.

Agenți anti-edem în cazul hematocritului neclar al pacientului, trebuie utilizat cu precauție, edemul se dezvoltă de obicei treptat, atinge maximum 3 - 7 zile și adesea la pacienții adulți nu se manifestă semnificativ clinic din cauza atrofiei cerebrale.

La pacienții în comă cu insuficiență respiratorie, risc de aspirație, pot fi necesari 7-8 puncte pe scara Glasgow-Liege și un specialist instruit. intubația orotraheală.

Este asigurat cel mai rapid transport imediat posibil la un spital. Termenul limită pentru tromboliza venoasă este de trei ore, pentru arterial - patru, pentru unele medicamente neuroprotectoare - 6 ore și, în orice caz, un tratament mai timpuriu duce la rezultate mai bune. În Bulgaria, momentan nu se efectuează tromboliza arterială, iar timpul tehnologic în spital (examinare, poliție rutieră, laborator) este de aproximativ o oră, deci timpul țintă de sosire a pacientului în spital este până la a doua oră, este recomandat să anunțați telefonic așa-numitul echipa de accident vascular cerebral.

7. Care este diagnosticul diferențial?

În caz de debut acut, greață, vărsături, dezvoltarea simptomelor cerebrale, se stabilesc valori ridicate ale tensiunii arteriale, se efectuează diferențierea. între hemoragia cerebrală și accidentul vascular cerebral de obicei embolic - Testele imagistice sunt esențiale pentru stabilirea unui diagnostic precis. Aici prezența iritației meningeale vorbește în favoarea hemoragiei.

La un debut acut, se face diferențiere între accident vascular cerebral ischemic și traume, la fel de importante sunt poliția rutieră și radiografia craniului.

S-a făcut și diagnostic diferențial cu encefalită, deoarece acolo este caracteristic faptul că leziunile nu sunt de tip vascular. Este important să se diferențieze de encefalita herpes simplex, deoarece aciclovirul este inclus acolo devreme - această encefalită se caracterizează prin localizare temporobazală.

În cazul cursului subacut și cronic, se face din nou cu diagnosticul de imagine diferențiere între hematom subdural și accident vascular cerebral de obicei trombotic. Istoria traumei vorbește în favoarea unui hematom subdural, precum și a prezenței anizocoriei - midriază pe partea hematomului.

În diferențiere între accident vascular cerebral ischemic și tumoră imagistica de contrast este deosebit de importantă; examinarea lichidului cefalorahidian poate contribui uneori la diagnostic.

În caz de febră diagnosticul diferențial include și un abces cerebral, unde la poliția rutieră cu material de contrast se observă o constatare caracteristică.

Alcoolicii se gândesc, de asemenea, la encefalopatia Wernicke și mielinoliza pontină.

Un pacient în comă ar trebui să se gândească la hipoglicemie, hiperglicemie, cauză hepatică, renală, cardiogenă a afecțiunii.

8. Cum este diagnosticat accidentul vascular cerebral ischemic?

Diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic se face pe baza datelor anamnestice, a stării neurologice și a cercetărilor.

Examenul clinic modern include clasic starea neurologică și Naţional institut de Sănătate Accident vascular cerebral Scară, la pacienții în comă și scara de Glasgow-Liege.

În acest stadiu, primul studiu necesar este Poliția rutieră în cap. Se efectuează precoce pentru a exclude alte afecțiuni ale creierului (hemoragii cerebrale, tumori), precum și pentru a obține semnele timpurii ale ischemiei (edem cerebral, tromboză a unor vase etc.). CT ulterior capului, de obicei după 24 de ore, dezvăluie o zonă hipodensă în jurul căreia poate fi vizualizată o zonă de flux sanguin crescut compensatoriu. Scanarea tardivă poate dezvălui zone de impregnare hemoragică - mai frecvente în accidente vasculare cerebrale embolice, control slab al tensiunii arteriale și includerea timpurie a anticoagulanților cumarinici.

Imagistica prin rezonanță magnetică relevă un infarct cerebral în prima zi, fiind semnificativ mai sensibil decât poliția rutieră în atacurile cerebrale din fosa craniană posterioară.

În caz de imposibilitate de a efectua un examen imagistic sau în prezența simptomelor precum iritația meningeală, febră etc. Pentru a exclude alte boli se efectuează punctie lombara, în majoritatea cazurilor de accident vascular cerebral ischemic, se constată o constatare normală. Puncția lombară este precedată de consultul oftalmologic.

Sonografie Doppler relevă anomalii ale arterelor cerebrale și precerebrale mari, ale căror rezultate sunt importante având în vedere posibilitatea plasării stentului, endarterectomia, includerea terapiei anticoagulante și antiplachetare, precum și pentru a clarifica prognosticul pacientului. La pacienții cu simptome severe, este important să se facă diferența între accidentele cerebrale emisferice și cele vertebrobazilare. La unii pacienți poate apărea embolie în artera cerebrală mijlocie.

Obligatoriu Consultarea ECG și cardiacă, în indicații și ecocardiografie.

Dintre testele de laborator sunt importante testele hematologice, hemostatice, biochimice.

EEG și potențialele evocate în condiții moderne nu sunt utilizate pe scară largă în stabilirea și confirmarea diagnosticului.

SPECT și PET nu sunt utilizate în mod obișnuit în clinica din întreaga lume.

9. Care este tabloul clinic al accidentelor vasculare cerebrale ischemice?

Clinica depinde de mulți factori, dintre care cei mai importanți sunt mecanismul accidentului vascular cerebral, vasul afectat, vârsta pacientului.

Accidente vasculare cerebrale embolice au un debut acut. De obicei apar sub stres fizic sau mental. Rareori sunt reclamații anterioare. Când un vas mare este blocat, există o durere de cap, tulburări de conștiință. Embolii pot deveni fragmentați, ducând la o modificare a simptomelor inițiale.

Accidentele vasculare trombotice sunt tipice somnului și odihnei. Ele apar adesea treptat, precedate de atacuri ischemice tranzitorii. Conștiința este păstrată mult timp, care este în legătură cu circulația colaterală formată.

Dezvoltarea clinică în evenimentele hemodinamice este mai apropiată de cea din tromboză decât din accidentele vasculare cerebrale embolice.

Arterele care asigură circulația cerebrală formează așa-numitele Piciorul lui Willy.

Conform arterei afectate, se formează mai multe sindroame:

10. Care este patogeneza, patomorfologia și frecvența accidentelor vasculare cerebrale ischemice?

În patogeneza accidentelor vascular cerebrale ischemice sunt importante și vâscozitatea sângelui, angiospasm, fenomen de furt. Reducerea fluxului sanguin de la 55 ml/100 g de țesut cerebral la mai puțin de 23 ml/100 g duce la accident vascular cerebral ischemic, cu fluxul sanguin sub 10 ml/100 g dezvoltând accidente vasculare cerebrale ischemice, indiferent de durata incidentului ischemic. Reducerea fluxului sanguin mai mult de 4-5 minute determină consecințe ireversibile care duc la moartea unei părți a țesutului cerebral. În zona vecină se formează așa-numitul. penumbra, care nu prezintă modificări morfologice și își păstrează viabilitatea timp de câteva ore. În zona afectată de accident vascular cerebral, crește sinteza prostaglandinelor, se eliberează glutamat și aspartat; se formează radicali liberi, se acumulează lactat. Se observă că nu toți neuronii mor în zonele de accident vascular cerebral limită.

Patomorfologie - accidentele vasculare cerebrale ischemice pot fi împărțite în alb, roșu și mixt. Infarctele cerebrale albe sunt localizate în substanța albă și ganglionii bazali. Roșii afectează doar substanța cenușie a creierului.

În primele zile se șterge granița materiei creierului gri și alb. În săptămânile inițiale există o reducere a neuronilor, umflarea, infiltrarea cu macrofage. Luni și ani după accident vascular cerebral, formează cavități umplute cu lichid cefalorahidian.

Frecvență - accidentele vasculare cerebrale ischemice reprezintă aproximativ 60 până la 85% din accidentele vasculare cerebrale. Incidența este cuprinsă între 1,8 și 2,8 la mie, crescând odată cu vârsta. Există tendința de întinerire a infarctelor cerebrale. La pacienții cu vârsta de până la 60 de ani, raportul dintre bărbați și femei este de 3: 2.

11. Ce este un accident vascular cerebral ischemic hemodinamic?

Se dezvoltă la insuficiența relativă a fluxului sanguin, oxigen și, respectiv, glucoză.

Se dezvoltă adesea în timpul procedurilor chirurgicale. Zonele îndepărtate de bazinul vascular sunt afectate.

12. Ce este un accident vascular cerebral trombotic?

Apare după formarea unui tromb pe o placă ateromatoasă ulcerată. Ateroscleroza cerebrală se dezvoltă ca parte a aterosclerozei generalizate. Plăcile se formează de obicei la ramuri și curbe ale arterelor cerebrale. Placa ulcerează din cauza degenerării sau microhemoragiei în peretele vasului.

Ca urmare, se activează deteriorarea endotelială tromboză. Activitatea redusă a antitrombinei III, proteinei C și S este legată de proces. La unii pacienți rolul patogenetic îl joacă anticorpii antifosfolipidici, displazia fibromusculară, disecțiile arteriale, utilizarea abuzivă a substanțelor vasoconstrictoare.

La 70% sunt afectate vasele mari, iar la 30% - mici, rezultând infarcte lacunare.

13. Ce este un accident vascular cerebral embolic?

Consecința obstrucției vaselor cerebrale sau precerebrale de către un embol de origine cardiacă sau arterială. Cauzele accidentelor vasculare cerebrale embolice sunt fibrilația atrială, valve artificiale, infarct miocardic recent, endocardită, defecte cardiace, cardiomiopatie dilatată, foramen oval persistent, prolaps al valvei mitrale - în special la pacienții tineri.

Embolii arteriali sunt aterotrombotici sau colesterol și se formează în arcusul aortei, carotide sau arterele vertebrale. Embolii rare datorate intervenției chirurgicale, din celule tumorale, grăsimi sau fibrocartilaj.

Embolul ajunge la bifurcație sau la o altă îngustare a vaselor și poate rămâne acolo sau ulterior se fragmentează și fragmentele se deplasează de-a lungul vaselor. De obicei se formează infarct alb, dar în caz de fragmentare, din cauza modificărilor în peretele vaselor afectate inițial, poate apărea impregnarea hemoragică - infarct roșu.

Piscinele arterelor cerebrale medii sunt cel mai frecvent afectate.

14. Care sunt factorii de risc pentru AVC ischemic?

Cei mai importanți factori de risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic sunt hipertensiunea, bolile cardiace, fibrilația atrială, diabetul zaharat, fumatul, hiperlipidemia.

Ateroscleroza este una dintre principalele cauze pentru evenimente ischemice acute. Arterele carotide sunt afectate în cea mai mare parte, formând plăci cu localizare cel mai adesea în bifurcație și sinus caroticus.

Accidente vasculare cerebrale ischemice sunt împărțite în trei grupuri principale, care au propriile caracteristici în termeni de etiologie, patogenie, clinică.

15. Ce este un accident vascular cerebral ischemic?

Accidentele vasculare cerebrale ischemice apar ca urmare a restricționarea sau întreruperea fluxului sanguin, respectiv fluxul de oxigen și glucoză către creier.

Accidente vasculare cerebrale ischemice, împreună cu accidente vasculare cerebrale hemoragice, formează complexul AVC.

Tulburările ischemice acute pot fi împărțite în trei grupe în funcție de prezența și durata simptomelor:

  • asimptomatic
  • atacuri ischemice tranzitorii
  • accidente vasculare cerebrale ischemice

16. Ce sunt bolile cerebrovasculare?

Boli cerebrovasculare acoperă grup de boli apărute ca urmare a afectării circulației cerebrale arteriale sau venoase. Se pot manifesta ca accidente acute și subacute (ischemice, hemoragice, tromboze venoase) și prin tipuri cronice de plângeri (de la compresia structurilor, cefalee vasculară, encefalopatie etc.).

Tulburările ischemice acute pot fi împărțite în trei grupe în funcție de prezența și durata simptomelor:

  • asimptomatic
  • atacuri ischemice tranzitorii
  • accidente vasculare cerebrale ischemice