Conf. Dr. P. Perenovska, clinica pentru copii, spitalul universitar? Alexandrovska? ? Orașul Sofia

copilăria

Conform definiției OMS ?Obstrucția căilor respiratorii este o îngustare sau blocare a căilor respiratorii ca urmare a acumulării de material în lumen, îngroșarea peretelui, contracția mușchilor bronșici, retracția pulmonară scăzută, distrugerea căilor respiratorii fără pierderea țesutului alveolar și/sau compresie externă?.

Mecanismul de apariție a obstrucției bronșice este asociat cu vibrația lumenului bronhiilor mari, datorită scăderii presiunii intrabronșice la viteza mare a fluxului de aer.

La aproximativ 80% dintre pacienții cu astm, debutul său este în copilăria timpurie? Acum 3 ani. Diagnosticul bolii la această vârstă este dificil din mai multe motive obiective. Astmul bronșic poate fi ascuns mulți ani sub masca unei infecții respiratorii acute cu sindrom obstructiv. sau „bronșită recurentă”. Despre? Bronșită și pneumonie? Tratamentul inadecvat și ineficient cu antibiotice și antitusive este administrat prea des în copilăria timpurie. Hiperdiagnostic și diagnostic pripit de astm bronșic în copilărie sunt o cauză comună a abordării dietetice și terapeutice necorespunzătoare. Medicii pediatri își propun să identifice acele denunțătoare care sunt astmatice viitoare. Studiul clinic TUSKON a dezvoltat un indice de astm pentru a identifica pacienții cu risc crescut între 2 și 4 ani:
- Copilul ar trebui să aibă cel puțin 3-4 episoade de joacă în ultimul an;
- Unul dintre episoade ar trebui diagnosticat de un medic;
- Au unul dintre principalii factori de risc: un părinte cu astm, alergie alimentară, eozinofilie periferică peste 4%, respirație șuierătoare care nu este asociată cu infecția.

Acest indice are 70% sensibilitate și 90% specificitate pentru determinarea astmului copilăriei timpurii.
Trăsăturile caracteristice astmului pediatric în urmărirea pe termen lung sunt prezentate în Fig. 1.

Martinez și colab. descrie trei fenotipuri de „fluierat” respiraţie:
? ?Respirație șuierătoare timpurie - la 41% - copii cu „respirație șuierătoare” la copil, care sunt asimptomatici la vârsta de 6 ani. Simptomele clinice se manifestă în primii 3 ani de viață. Copiii nu au date anamnestice privind atopia și propriul teren alergic, cu valori IgE normale. Factorii de risc sunt: ​​infecții respiratorii frecvente, prematuritate, copii din familii numeroase sau care frecventează instituții de îngrijire a copiilor, fumatul acasă. Copiii mamelor care fumează în timpul sarcinii prezintă un risc de 3-4 ori mai mare de simptome bronhoobstructive.
? ?Persistent? Fluierat? ? la 28% - copii cu simptome persistente din copilărie până la vârsta de 6 ani.
? ?Fluieră târziu? ? la 31% - apariția? șuierătorului? după copilărie.

Clinic, obstrucția bronșică a căilor respiratorii inferioare la copiii din copilăria timpurie, indiferent de cauză, se manifestă uniform - dispnee expiratorie acută cu respirație zgomotoasă, expirație forțată prelungită, deseori? circulație, piept umflat, tuse paroxistică, intermitentă împrăștiată difuz în plămâni uscate și raliuri ude. Radiografic, există semne de umflare a țesutului pulmonar. Metodele funcționale de cercetare obiectivează creșterea rezistenței bronșice la fluxul de aer ca urmare a perturbării difuze a permeabilității bronhiilor mici și bronșiolelor.

În orice manifestare clinică de tuse paroxistică, respirație șuierătoare și obstrucție bronșică, trebuie luate în considerare următoarele:
1. Fie că este vorba de obstrucție generalizată sau localizată a căilor respiratorii.
2. Dacă obstrucția este generalizată, este predominant reversibilă (astm bronșic) sau predominant ireversibilă (bronșiectazii, fibroză chistică, bronșiolită obliterativă).
3. Ce factori provoacă: modificări de poziție legate de nutriție, cauze de mediu, stridor concomitent, infecții recurente și cronice, întârziere fizică, prematuritate și oxigenoterapie prelungită? Dramă respiratorie? cu debut brusc, tuse paroxistică și dificultăți de respirație, cardiomegalie și sufle cardiace, bronșenită, febră de grad scăzut, manifestări sistemice.

La copiii care nu pot efectua un test de funcție respiratorie, beneficiile astmului bronșic sunt:
Șuierătoare, sarcină familială, atopie, reversibilitatea obstrucției bronșice din terapia bronhodilatatoare.

În plus față de simptomele clinice în favoarea diagnosticului sunt și studii vizate:
Radiografie, endoscopică, test de transpirație, stare imunitară, pH-metrie. Lichidul de lavaj bronho-alveolar la copiii cu astm și atopie se caracterizează prin prezența eozinofilelor, mastocitelor și niveluri scăzute de IgA și în „respirația șuierătoare” cauzată de infecțiile virale? cu abundență de leucocite polisegmentare.

Maladie

Frecventa relativa

Sugari, copii
până la 3 ani.

Laringomalacie, traheomalacie, bronhomalacie

Inhalarea prafului, fumului și gazelor

Printre factorii etiologici ai sindromului bronhoobstructiv se găsesc diverși agenți infecțioși și asociațiile acestora (Tabelul 2):

Gripa

Virușii coroanei

Micoplasma

Parainfluenza

Virusul scoarței

Chlamydia

Rinovirusuri

Virusul Epstein-Barr

Legionella

Adenovirusuri

Ecou- și virusurile Coxsackie

Pneumochisturi

Virus sincițial respirator

Citomegalovirus

Mecanismele fiziopatologice ale sindromului bronhoobstructiv în infecțiile respiratorii acute sunt:
- Umflarea și infiltrarea peretelui bronșic (datorită inflamației virale);
- Hipersecreția mucusului și descuamarea epiteliului ciliate, ducând la afectarea clearance-ului mucociliar;
- Bronhospasm, care se dezvoltă atât sub acțiunea substanțelor biologic active eliberate în timpul reacției inflamatorii, cât și neuro-reflex cu impactul direct al virușilor asupra terminațiilor nervoase, beta-2-adrenoreceptorilor.


Bronșiolită virală acută este o infecție a căilor respiratorii inferioare care afectează copiii până la 2 ani. Secreția eliberată în timpul procesului inflamator înfundă bronhiolele terminale și provoacă obstrucție, urmată de dispnee expiratorie. Afectează mai mult băieții decât fetele (6: 4). Etiopatogenetic, infecția virală dăunează morfologic și funcțional tractului respirator și duce la descompunerea epiteliului bronhoalveolar.

În paralel, apar modificări ale fracțiilor de imunoglobulină. Incidența bolii este cea mai mare în lunile de iarnă și începutul primăverii. Rinovirusurile provoacă infiltrarea cu leucocite neutrofile, intrarea Eo în mucoasă, stimulează producția de mediatori proinflamatori. VSR este cel mai frecvent agent etiologic care cauzează sindromul bronhoobstructiv în copilărie și în copilăria timpurie. Examenul fizic a evidențiat obstrucție bronșică de severitate variabilă. Simptomele descrise sunt cele mai pronunțate în primele 24-72 de ore. La radiografie, plămânii au un diametru anterio-posterior crescut, hiperiluminare, model pulmonar îmbunătățit, atelectazie. La examinarea gazelor din sânge se observă hipoxemie la bolnavii grav? și hipercapnie. Metodele de imunofluorescență permit identificarea rapidă a agentului cauzal.

Bronșiolita poate fi prima manifestare a astmului. Criteriile de diagnostic diferențiale nu sunt definite. Este dificil de prezis care dintre copiii cu bronșiolită va dezvolta astm. În favoarea astmului bronșic sunt: ​​trei sau mai multe episoade de tuse paroxistică, respirație șuierătoare și dificultăți de respirație, eozinofilie, atopie, lipsa unei infecții anterioare acute a tractului respirator superior și răspuns rapid la un bronhodilatator. O varietate de celule inflamatorii sunt implicate în dezvoltarea astmului, deși rolul exact al fiecărui tip de celulă nu a fost încă pe deplin determinat. Predominanța celulelor dendritice, mastocitelor, macrofagelor, limfocitelor T, miofibroblastelor și eozinofilelor în inflamația astmatică sugerează rolul direct al acestor tipuri de celule prin eliberarea mediatorilor inflamatori și a proteinelor (histamină, citokine, factori chimiotactici). Acesta poate fi motivul pentru:
- Variabil, diferit exprimat și spontan sau sub influența tratamentului obstrucție difuză reversibilă;
- Răspuns bronșic crescut la diferiți stimuli specifici și nespecifici.

Infecțiile virale și expunerea la fumul de tutun sunt cei mai frecvenți factori în simptomele acute la copiii mici.
Diagnosticul diferențial al sindroamelor bronhoobstructive în copilărie necesită o analiză atentă a următoarelor boli:
Displazia bronhopulmonară. La sugarii prematuri cu insuficiență respiratorie neonatală severă, care necesită ventilație mecanică și oxigenoterapie prelungită. Unii copii supraviețuitori au hiperreactivitate bronșică și episoade de respirație șuierătoare.

Aspirația corpurilor străine este una dintre cauzele frecvente de tuse paroxistică, respirație șuierătoare, dificultăți de respirație și dispnee expiratorie în copilăria timpurie. 65% din toți pacienții au vârste cuprinse între 6 luni și 3 ani. Corpurile străine de plante sunt cel mai adesea aspirate. Obstrucția unilaterală (sau bilaterală) este cauzată de un mecanism de supapă creat de corpul străin aspirat. Razele X ale plămânilor pot fi principalul mijloc de diagnostic diferențial? transparență crescută unilateral a parenchimului pulmonar cu spații intercostale largi și împingerea mediastinului în partea opusă. În cazul oricărei suspiciuni asupra unui corp străin aspirat, bronhoscopia sub anestezie generală este efectuată de un bronhoscopist cu experiență.

Reflux gastroesofagian - tuse recurentă, mai pronunțată în decubit dorsal, vărsături, pneumonie recurentă pe partea dreaptă și obstrucție bronșică, necesită măsurarea pH-ului.

Boli inflamatorii cronice ale nazofaringelui - rinită alergică persistentă sau intermitentă, sinuzită, polipoză nazală, hipertrofie amigdaliană, vegetație adenoidă etc. adesea combinat cu sforăitul și respirația șuierătoare?.

Fibroză chistică. În aproximativ 2/3 din copii diagnosticul este specificat în primul an. Orice copil cu tuse convulsivă, malabsorbție, întârziere în dezvoltare, cu dovezi fizice și radiologice persistente de obstrucție bronșică severă, în ciuda tratamentului adecvat, trebuie examinat pentru fibroza chistică prin determinarea clorurii în transpirație.

În ultimii ani, vârsta pacienților cu pertussis din Bulgaria a crescut. De asemenea, se remarcă insuficiența diagnosticului etiologic, precum și existența unei morbidități ascunse.?.

Atrezia esofagiană și fistula traheoesofagiană (TEF). La 85% este diagnosticat TEF, la 10% - numai atrezie esofagiană. Anomaliile asociate sunt prezente în 30-50% din cazuri. Un simptom clinic important este tusea atunci când mănâncă. Diagnosticul se face prin examinare cu raze X.
Tratamentul este o corecție operativă.

Sindroamele de aspirație
Aspirația este o cauză importantă a episoadelor recurente de respirație șuierătoare în copilărie.
Emfizem lobar congenital ? provine din cartilajul slab dezvoltat în căile respiratorii mari (cel mai adesea în lobul stâng superior), care se prăbușesc și rețin o parte din aerul inhalat. Tratamentul chirurgical este determinat de severitatea simptomelor pulmonare.
În planul de diagnostic diferențial în unele cazuri este necesar să se discute: traheobronșita și laringotraheobronșita stenotică, „congenitale? anomalii ale arborelui traheobronșic, bronșiolită obliterantă, anomalii vasculare, boli de inimă, hemosideroză, aspergiloză, corp străin endogen, inhalare de praf și substanțe chimice, bronșiectazii.

Metodele de diagnostic pentru sindromul bronhoobstructiv în copilărie includ atât metode ușor accesibile, cât și de mult cunoscute, precum și metode moderne: istoricul exact și examinarea fizică a copilului, radiografia plămânilor și sinusurilor, sputa pentru examen microbiologic, virologic și citologic, bronhoscopie, bronhoscopie spălare, poliție rutieră și RMN, ultrasunete, examinarea funcțională a respirației, teste imunologice, test Mantoux etc. Uneori, urmărirea copilului și evoluția bolii sunt cruciale pentru a clarifica diagnosticul și a oferi un tratament adecvat.

Tratamentul se efectuează individual, în funcție de gravitatea și cauzele sindromului bronhoobstructiv. Abordarea terapeutică ar trebui să fie cuprinzătoare și să includă măsuri curative, profilactice și organizaționale.

Prevenirea include îmbunătățirea condițiilor de creștere și hrănire a copilului, proceduri de întărire, creșterea copiilor adesea bolnavi în așa-numitele. „micro grădinițe”, prevenirea infecțiilor, imunizări.

Strategiile de prevenire a astmului se pot concentra pe diferitele etape ale dezvoltării astmului:
1. Intervenție la timp în primii ani de dezvoltare a astmului;
2. Prevenirea secundară a copiilor cu risc (alergici) predispuși la manifestări clinice pulmonare.
3. Prevenirea primară în copilăria timpurie.