Dr. Diana Gancheva, MD
Asistent șef la Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție
MU - Varna, Spitalul Universitar „Sf. Marina”, Varna

Colestaza este un sindrom cauzat de tulburări în formarea și ieșirea bilei către intestinul subțire, în urma căruia componentele sale se acumulează în ficat și sânge, ceea ce provoacă modificări clinice, morfologice și biochimice caracteristice.

Forme clinice de colestază

În funcție de nivelul edemului biliar afectat, există două tipuri principale de colestază - extrahepatic și intrahepatic. Se acceptă și împărțirea colestazei în funcție de cursul - ascuțit și cronic, și în funcție de nivelul de bilirubină - pe anicteric și icteric.

Colestaza intrahepatică (IXH) are o geneză complexă și diversă. Poate fi rezultatul afectării parenchimatoase (colestază hepatocelulară), precum și a secreției canaliculare afectate și a edemului biliar. Se observă într-o serie de afecțiuni hepatice acute și cronice cauzate de viruși, medicamente, alcool, efecte hormonale, reacții alergice, infecții bacteriene, tulburări imunologice, ischemie hepatică. IHH poate apărea cel mai adesea în ultimul trimestru de sarcină. Sunt cunoscute și câteva forme rare de colestază neonatală (boala Byler, sindromul Alagile etc.), IXX progresiv familial cu mai multe variante, colestază benignă recurentă (sindromul Summerskill). IHH se poate dezvolta în boli infiltrative ale ficatului (tumori primare sau metastatice, sarcoidoză, amiloidoză), în nutriție parenterală totală, în transplant hepatic, precum și în sindromul paraneoplazic în tumori renale, boli hematologice, neurologice.

Colestaza extrahepatică (EXX) este definită ca incapacitatea de a perfuza duodenul cu o cantitate normală de bilă din cauza leziunilor sau obstrucțiilor la nivelul coledocului sau al canalului hepatic comun. EXX este un bine cunoscut sindrom de icter obstructiv (mecanic, chirurgical, subhepatic).

Cauzele EXH pot fi maligne și benigne (Tabelul 1).

Masa. 1. Cauzele EXX.

Cauze maligne ale EXX

Cauze benigne ale EXH

Carcinom al capului pancreasului

Carcinomul amplificatorului/pap. Vateri

Carcinom coledoc

Pseudochist în capul pancreasului

Tumora lui Klatskin

Forma pseudotumorala a pancreatitei cronice

Carcinomul duodenului

Ganglioni limfatici măriti în hilul ficatului

Diverticul peripapilar duodenal

Stricturi coledocale și malformații congenitale

Constelația de laborator a colestazei prezintă niveluri serice crescute de fosfatază alcalină, gamma-glutamiltransferază, colesterol, aminotransferaze normale sau ușor crescute, bilirubină totală și directă normală sau crescută, niveluri crescute de acid biliar. Atunci când într-un singur laborator se stabilesc în același timp indicatori de colestază, vorbim de icter colestatic.

La orice pacient cu icter și, în special, cu elemente de colestază, este extrem de important să se determine tipul de icter. După anamneză și examinarea fizică, ecografia transabdominală este prima diagnostic instrumental metoda de alegere pentru diagnosticul diferențial al icterului. Cu o precizie ridicată oferă un răspuns la întrebarea dacă icterul este parenchimatic sau obstructiv - există până la 99% succes. Examenul cu ultrasunete este o metodă ușor aplicabilă, rapidă și neinvazivă pentru diagnosticul etiologic al EXH.

Dimensiunea normală a căilor biliare este: coledoc - până la 7 mm, până la 10 mm la pacienții cu colecistectomie, duct hepatic comun - până la 5 mm. Diametrul normal al coledocului, ductului hepaticus communis și al căilor biliare intrahepatice indică colestaza intrahepatică.

În prezent, se consideră că cea mai exactă estimare a obstrucției canalului biliar extrahepatic este o mărire a canalului hepatic comun peste 5 mm sau un diametru al canalului biliar intrahepatic mai mare de 40% din calibrul ramurii venei portale însoțitoare.

Ecografia abdominală poate detecta nivelul obstrucției biliare în aproximativ 80-90% din cazuri, în timp ce cauza obstrucției poate fi diagnosticată în aproximativ 60-70%.

Colestază EXX în funcție de nivelul de obstrucție

Oprire biliară înaltă

- Dilatarea căilor biliare în poarta hepatisă și adânc în parenchimul hepatic;

- Urmărit la periferia ficatului;

- Structuri vasculare ramificate în formă de stea sau păianjen, cu curs scurt și neregulat;

- Vizualizare redusă a coledocului și a vezicii biliare mici, prăbușite.

Cauza obstrucției biliare mari este carcinomul căilor biliare (colangiocarcinom). Poate acoperi întregul tract biliar. Când se află în hilul hepatic și acoperă confluența hepatică, se numește Tumora Klatskin.

Colangiocarcinomul este vizualizat ca o formațiune de țesut care iese în lumenul căilor biliare și determină dilatarea lor proximală. Unele forme se dezvoltă numai cu îngroșarea discretă a peretelui căilor biliare, fără imagistica directă a tumorii.

Tumora Klatskin determină mărirea numai a canalelor biliare intrahepatice, cu incapacitatea de a vizualiza confluența canalelor hepatice stânga și dreaptă (Fig. 1 A, B).

A

căilor biliare
B

FIG. 1. A. Formarea parenchimatoasă cu o formă neregulată în hilul ficatului. B. Conducte biliare intrahepatice dilatate.

Colangiocarcinomul trebuie diferențiat prin ultrasunete de:

- carcinom hepatocelular sau carcinom al vezicii biliare cu invazie a căilor biliare (în cazurile de tumoră Klatskin);

- carcinom al capului pancreasului și carcinom ampular (pentru colangiocarcinom distal);

- colangită sclerozantă primară (mărirea căii biliare intrahepatice este mai puțin evidentă).

Stop mediu biliar înalt

- Căile biliare intrahepatice dilatate și ductul hepaticus communis dilatat;

- Cu sau fără vezica biliară mărită - în funcție de raportul procesului cu ductus cysticus.

Cauzele obstrucției la acest nivel pot fi: colangiocarcinomul, precum și procesul benign - sindromul de Mirizzi. Acest sindrom este o complicație rară în care o piatră biliară se blochează în ductus cysticus sau în gâtul vezicii biliare, provocând compresia canalului hepatic comun sau a coledocului. Ca urmare, se dezvoltă obstrucție și icter (Fig. 2). Colestaza obstructivă poate fi cauzată de presiunea externă directă din piatră sau de fibroza datorată inflamației cronice (colecistita cronică). Vezica biliară este de obicei mică. Pot apărea fistule colecistocoledocale.

FIG. 2. Sindromul Mirizzi - o piatră în gâtul vezicii biliare, obturând căile biliare.

În cazurile de colangiocarcinom care se dezvoltă distal de la perfuzia ductului cistic, vezica biliară este mărită.

Stop biliar scăzut

- Toate departamentele arborelui biliar sunt dilatate;

- Am perforat peste 10 mm;

- Simptom al „canalelor paralele” sau „tubului dublu” în hilul ficatului;

- Vezica biliară mărită - peste 10-12 cm dimensiune longitudinală și peste 4 cm dimensiune transversală, adică. simptom cu ultrasunete al Courvoisier;

- Excepție: vezica biliară negrandită - în procesul inflamator cronic.

Coledocolitiaza este cea mai frecventă cauză benignă de obstrucție distală. Coledocul dilatat este descris în hilul ficatului, creând imaginea caracteristică a unui "tub dublu" sau simptomul canalelor paralele - cu același diametru sau mai larg decât vena portă (Fig. 3). În unele cazuri, pietrele biliare mici pot trece prin coledoc și pot fi eliminate spontan în duoden, provocând obstrucție tranzitorie sau intermitentă fără a realiza o obstrucție permanentă, fără a dilata coledocul. În aceste situații, se constată o creștere tranzitorie a bilirubinei și a enzimelor colestazei, fără modificări ecografice în calibrul coledocului. Cu toate acestea, recurența repetată a unei astfel de obstrucții duce la pierderea elasticității peretelui coledoc și la dilatarea sa persistentă.


FIG. 3. Coledocolitiaza.

Specificitatea ultrasunetelor pentru diagnosticul coledocolitiazei este de 95-100%, dar sensibilitatea este mai mică (58-68%) și chiar mai mică dacă pietrele sunt mai mici de 1 cm.

Ecografia transabdominală are un rol limitat în diagnosticul formei edematoase a pancreatitei acute datorită examinării dificile cauzate de ileusul dinamic sau obezitatea. În unele cazuri, capul hipoecogen edematos extins al pancreasului este disponibil pentru vizualizare. Metoda poate urmări în mod eficient cauzele declanșatoare (colecistolitiaza cu pietre migrate) sau vizualiza complicațiile (pseudochistul capului pancreatic cu EXX) și direcția drenaj percutanat către această colecție.

Unele cazuri de pancreatită cronică - o formă pseudotumorală, se poate manifesta cu o imagine cu ultrasunete a EXX distal. Țesutul pancreatic apare neomogen, cu o oarecare nodularitate, relativ bine delimitat. În aceste cazuri, există adesea comprimarea altor structuri adiacente - duoden, stomac, vene lienalis, care necesită un diagnostic diferențial al cancerului pancreatic. Absența ganglionilor limfatici adiacenți măriți sau a metastazelor hepatice este în favoarea unei tumori pancreatice benigne. Pentru un diagnostic cert este necesară biopsia cu ac fin, direcționată percutan sau echoendoscopic.

Pseudochist al capului pancreasului, care poate apărea în pancreatita cronică poate provoca EXX. Este vizualizat ca o formațiune anecoică, bine distinsă, care încalcă capsula și marginea organului. În evoluție, peretele chistului devine mai gros (peste 3 mm) și este o indicație pentru intervenția chirurgicală. Imaginile echogene din interiorul pseudochisturilor indică prezența sechestrelor.

Diverticul duodenal peripapilar poate provoca, de asemenea, colestază obstructivă de tip distal. Fibrogastroduodenoscopia diagnostichează și oferă o opțiune terapeutică prin spălarea conținutului diverticulului.

Scleroza ampulei Vateri acest lucru este sugerat la examinarea cu ultrasunete a unui pacient cu căi biliare dilatate, fără dovezi de concreție, tumoră sau mărire a capului pancreasului. De asemenea, poate fi găsit un canal pancreatic mărit.

Au fost raportate cazuri rare de colestază obstructivă din strictura coledociană în tuberculoză.

Carcinom al capului pancreasului este cea mai frecventă cauză malignă a EXX. Ecografia o descrie ca o formațiune parenchimatoasă cu aspect hipoecogen în comparație cu restul parenchimului pancreatic, cu semne de invazie sau comprimare a coledocului (Fig. 4, Fig. 5 A, B). Într-o secțiune oblică la nivelul hilului hepatic, capătul coledocului prezintă o îngustare, ca vârful unui creion, datorită compresiei tumorale. Canalul pancreatic este dilatat. De asemenea, se poate găsi tromboza venei venoase.

FIG. 4. Carcinom al capului pancreasului.

A B

FIG. 5 A. Carcinom al capului pancreasului. B. Căile biliare dilatate.

Distalul formă de colangiocarcinom duce la dilatarea întregului tract biliar, inclusiv a vezicii biliare (Fig. 6 A, B). Ocazional apare o invazie a venei porte cu tromboză malignă.

A B

FIG. 6 A. Colangiocarcinom cu coledoc mărit. B. Vezica biliară mărită.

Carcinom al ampulei Vateri prezintă semne indirecte ale tumorii - conducte biliare intra- și extrahepatice dilatate, vezică biliară mărită, cu „nămol”. Rar, tumora ampulară poate fi descrisă ca o formațiune hipoecogenă rotundă sau ovală, relativ bine delimitată, situată între coledocul mărit și duoden (Fig. 7). Un indiciu important al unui proces în această zonă este expansiunea canalului pancreatic.

FIG. 7. Carcinom al ampulei Vateri cu coledoc mărit.

Se pot detecta modificări secundare (metastaze hepatice, ganglioni limfatici în hil, ascită). Color Doppler este util pentru evaluarea invaziei vasculare.

Trebuie remarcată posibilitatea unei modificări intermitente a diametrului coledocului. Acest lucru poate fi observat în cazurile de coledocolitiază, cu un mecanism valvular al calculului în fiola Fateri sau în carcinomul din această zonă, cu decadere. De asemenea, este necesar să se clarifice excepțiile. La aproximativ 5% dintre pacienții cu icter obstructiv, nu se găsesc date clare cu ultrasunete pentru căile biliare dilatate. În aceste cazuri, trebuie luați în considerare factori precum timpul (de exemplu obstrucția foarte recentă) și starea anterioară a căilor biliare și a ficatului. Este adecvat să efectuați o ecografie repetată după 2-3 zile sau să clarificați cu alte metode. În plus, căile biliare se pot dilata sub obstrucție mecanică înainte de apariția icterului manifest (de exemplu, la un pacient cu coledocolitiază sau cancer pancreatic).

În prezența căilor biliare dilatate și atunci când ultrasunetele transabdominale nu reușesc să determine cauza, alte tehnici imagistice.

Tomografie computerizata și tomografie computerizată spirală cu colangiografie intravenoasă contribuie la un diagnostic mai precis de colangiocarcinom, carcinom al capului pancreasului, carcinom ampular cu un diametru mai mare de 2 cm.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) este „etalonul de aur” pentru vizualizarea tractului biliar și pentru definirea cauzei obstrucției. Permite diagnosticarea etiologică prin biopsie cu perie. ERCP este o metodă precisă pentru diagnosticarea pancreatitei cronice obstructive. Oferă o gamă mai largă și ușurință a opțiunilor terapeutice pentru a atenua obstrucția.

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP = MRCP) este mai potrivit pentru imagistica arborelui biliar și pancreatic decât ERCP. Este o alternativă neinvazivă atunci când ERCP nu reușește sau nu poate fi efectuată (în special la pacienții cu gastroenteroanastomoză anterioară).

Ecografie endoscopică este cea mai bună metodă de stadializare tumorală a obstrucției biliare maligne (tumora nu trebuie să depășească 3 cm); sensibil la detectarea tumorilor foarte mici și la identificarea coledocolitiazei. Metoda permite diagnosticarea precoce a cancerului pancreatic, detectarea tumorii ampulare în 93% din cazuri, precum și metastazele în ganglionii limfatici regionali.

Colangiografie transhepatică percutanată (PTC = PTC) este o alternativă la ERCP atunci când acesta din urmă este tehnic imposibil sau indisponibil. Permite imagistica canalelor biliare intra- și extrahepatice. Permite drenajul biliar și procedurile de intervenție în caz de obstrucție constatată. Procedură scumpă și invazivă, cu un risc semnificativ de complicații.

Concluzie

În diagnosticul de patologie biliară și în special la pacienții cu icter, ecografia abdominală este prima alegere a examinării, în urma istoricului și examenului clinic. Oferă informații rapide care permit în majoritatea cazurilor să distingă EXH de IXH. Rămâne prima metodă pentru diagnosticarea pietrelor căilor biliare datorită ușurinței și specificității sale ridicate. Utilizarea de noi tehnici (Doppler, tehnica armonică tisulară, agenți de contrast, examinare 3D) îmbunătățește semnificativ calitatea imaginii și facilitează diagnosticul etiologic al colestazei maligne extrahepatice.