Prof. dr. N. Smilov, MD
Clinica de urologie, Ministerul de Interne - Sofia

hiperactive

Femeile cu sindrom premenstrual se plâng de dorințele de a urina, caracterizate printr-o dorință bruscă, dificil de suprimat de a urina, urinare frecventă și nocturie. Principalul punct al anamnezei este stabilirea influenței simptomelor asupra modului de viață, de care depind necesitatea și tipul tratamentului ulterior.

Pentru a pune diagnosticul se folosesc diverse chestionare și jurnale.

Examenul fizic acoperă abdomenul, sistemul genito-urinar și pelvisul. Sunt evaluate puterea podelei pelvine și prezența prolapsului, mobilitatea uretrală și prezența incontinenței de stres. Se efectuează un examen neurologic țintit pentru a evalua reflexele pelvine, inervația membrelor inferioare și starea mentală a pacientului.

Testele de laborator pentru a exclude o infecție activă a tractului urinar necesită analiza și examinarea microbiologică a urinei și, în același timp, diagnosticarea hematuriei sau glucozuriei existente.

Examinările instrumentale includ determinarea urinei reziduale, examinarea cu ultrasunete a tractului urinar, examinările urodinamice, examinările cu raze X de contrast și, în anumite cazuri, uretrocistoscopia [1]. Urina reziduală de peste 100 ml necesită o examinare urodinamică cuprinzătoare și prezența este considerată un risc crescut de retenție urinară acută, în special atunci când se iau medicamente anticolinergice.

După diagnosticarea SPM, se oferă inițial o combinație de:

Dieta și stilul de viață se schimbă

Pacienții trebuie să fie familiarizați cu cantitatea și tipul de lichide pe care ar trebui să le ia. Următoarele alimente și băuturi trebuie evitate: alcool, cafea și ceai, băuturi carbogazoase, roșii și produse care le conțin, alimente picante, citrice și sucuri, îndulcitori artificiali, ciocolată, zahăr și miere. Reducerea aportului de lichide reduce frecvența și nevoile de a urina și îmbunătățește calitatea vieții la pacienții cu sindrom premenstrual [31,37] .

Antrenamentul vezicii urinare

Scopul antrenamentului vezical este de a normaliza frecvența urinării și de a îmbunătăți controlul urgenței.

Procedura poate dura câteva săptămâni. Pacienții trebuie explicați:

1. Încercați să urinați la fiecare două ore când sunteți treaz, indiferent dacă urinează sau nu.

2. Încercarea de a urina, chiar dacă tocmai au avut un episod incontinent.

3. Dacă au nevoie urgentă de a urina înainte de ora stabilită:

  • Încearcă să nu mergi la toaletă.
  • Rămâneți în poziție verticală sau așezați-vă dacă se simt mai bine.
  • Relaxați-vă, respirați adânc și expirați încet.
  • Concentrați-vă și încercați să reduceți senzația de urgență și chiar să o eliminați complet.
  • Când se obține controlul vezicii urinare, pacientul trebuie să meargă încet la toaletă și să urineze.

4. Acest plan trebuie urmat până când puteți urina timp de două zile fără incontinență. Aceasta este urmată de o creștere a intervalului dintre micțiuni cu o oră. Când se realizează urinarea planificată fără descărcare de gestiune timp de două zile, intervalul crește din nou.

5. Procedura se repetă până când poate urina la fiecare 4 ore sau până când pacientul începe să se simtă confortabil.

Antrenamentul podelei pelvine

Metoda constă în exerciții pentru îmbunătățirea funcției mușchilor pelvieni și se bazează pe teoria conform căreia contracția mușchilor levatorului suprimă reflexiv contracția detrusorului. Procedura se efectuează de cel puțin 3-4 ori pe săptămână, iar cursul durează cel puțin 15-20 de săptămâni [20] .


Terapia medicamentoasă

Terapia medicamentoasă începe simultan cu terapia comportamentală. Diverse medicamente joacă un rol important în tratamentul femeilor cu sindrom premenstrual, dar nu există un tratament ideal [1,19] .

Medicamente antimuscarinice (anticolinergice)

Doza inițială este de 2,5 mg de două până la trei ori pe zi, urmată de titrarea dozei până la maximum 20 mg pe zi. Pentru forma cu eliberare susținută, începeți cu 5 mg o dată pe zi și titrați la 20-30 mg o dată pe zi. Plasturii transdermici (echivalenți cu 3,9 mg pe zi) se schimbă de două ori pe săptămână. Gelul local de 10% se administrează în doză de 1 mg pe zi. Oxibutinina IR are o incidență ridicată a efectelor secundare anticolinergice, gura uscată fiind deosebit de neplăcută pentru pacienți. Acest efect secundar este semnificativ mai puțin frecvent cu Oxybutynin ER și formele transdermice [4,14,39]. Iritarea și mâncărimea sunt observate în 15% din cazuri la locul aplicării plasturilor transdermici și în 5% atunci când se utilizează un gel topic [15] .

Tolterodina este un antagonist competitiv al receptorilor muscarinici cu o anumită selectivitate la nivelul vezicii urinare. Este disponibil sub formă de eliberare imediată și susținută. Medicamentul este administrat într-o doză de 1 mg sau 2 mg de două ori pe zi pentru Tolterodine IR și de 2 mg până la 4 mg pentru Tolterodine EP pe zi. Are o eficacitate similară cu alte medicamente antimuscarinice în raport cu SPM [13] .

Solifenacina are o selectivitate semnificativă pentru M3 comparativ cu receptorii M2 [11]. În plus, medicamentul are o afinitate mai mare pentru receptorii M3 din mușchiul neted decât cei din glandele salivare [11]. Această selectivitate contribuie la mai puține efecte secundare. Solifenacina se administrează zilnic în doza de 5-10 mg în tratamentul sindromului premenstrual.

Clorură de trospiu

Ce este specific la acest medicament este că are excreție renală. Prin urmare, trebuie administrată precauție la utilizarea acestuia la pacienții vârstnici și la cei cu insuficiență renală. În aceste cazuri, doza inițială pentru IR este de 20 mg o dată pe zi. Formularea ER nu trebuie utilizată la pacienții cu insuficiență renală severă. Datorită biodisponibilității slabe, trospium trebuie administrat pe stomacul gol. Principalele efecte secundare ale medicamentului sunt gura uscată în 20% și constipația în 11% din cazuri. Forma ER într-o doză de 60 mg o dată pe zi are același efect, dar cu mai puține efecte secundare.

Fesoterodina se începe cu o doză de 4 mg o dată pe zi și poate fi crescută prin titrare la 8 mg pe zi. Ca și în cazul altor medicamente anticolinergice, cele mai frecvente efecte secundare ale medicamentului sunt gura uscată și constipația.

Se administrează în doză de 7,5 mg pe zi, iar doza poate fi crescută la 15 mg pe zi. Cele mai frecvente efecte secundare sunt ușoară până la moderată gură uscată și constipație. Darifenacina a fost studiată la pacienții nemulțumiți de terapia anterioară a sindromului premenstrual cu oxibutinină ER sau tolterodină ER. Autorii au constatat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor cu darifenacină [43]. Datorită selectivității darifenacinei la receptorii M3, riscul de blocare a altor subtipuri muscarinice, cum ar fi afectarea cognitivă mediată de M1, este redus [17]. .

Mirabegron (Betmiga)

Medicamentul are un mecanism de acțiune complet diferit față de medicamentele antimuscarinice [27], crescând capacitatea vezicii urinare fără a suprima golirea acesteia și crescând astfel intervalul dintre urinare la pacienți [38]. Efectele secundare ale medicamentului sunt similare cu cele ale placebo. Utilizarea acestuia nu este recomandată în hipertensiunea arterială necontrolată severă, insuficiența renală și hepatică severă. Mirabegron trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu obstrucție subvesicală semnificativă clinic, în terapia combinată cu anticolinergice, digoxină și medicamente metabolizate de CYP2D6.


Proceduri invazive și operative

În prezent există două metode pentru tratamentul invaziv al formelor severe de vezică hiperactivă care nu răspund la tratamentul medicamentos. Acestea sunt injectarea toxinei botulinice intravezicale și neuromodularea sacrală. În prezent, ambele metode în Bulgaria sunt aplicate numai în Clinica de Urologie a Institutului Medical al Ministerului de Interne din Sofia.

În caz de non-răspuns la formele minim invazive de tratament, mărirea operativă a vezicii urinare este o opțiune. Această formă de tratament este foarte rar utilizată la pacienții atent selectați și informați.

Administrarea intravezicală a toxinei boutlinum

Toxina botulinică este o neurotoxină care inhibă eliberarea acetilcolinei din terminațiile nervoase colinergice presinaptice. Acest lucru are ca rezultat dezinervarea chimică reversibilă locală cu contractilitate redusă a detrusorului. O serie de studii au arătat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor la pacienții cu sindrom premenstrual care utilizează toxină botulinică. Dezavantajele metodei sunt necesitatea recurenței periodice, incapacitatea de a prezice răspunsul detrusorului (de la efectul insuficient la hipotensiunea vezicii urinare și reținerea diferitelor cantități de urină reziduală) și riscul crescut de infecții ale tractului urinar, în special în cazul neurogenelor. disfuncție.

Neuromodulare

Neuromodularea poate fi utilizată pentru a crește contracția mușchilor pelvini și a reduce contracțiile detrusorului. Utilizarea neuromodulării sugerează că SPM rezultă din tulburări în echilibrul dintre sistemele de control inhibitor și excitator al detrusorului, ducând la simptome ale SPM în timpul fazei de umplere [16]. Neuromodularea câștigă popularitate deoarece este o legătură intermediară între terapia conservatoare și tratamentul chirurgical. Modulația nervului sacru este utilizată în prezent prin implantarea chirurgicală a electrozilor (InterStim) și stimularea percutană a nervului tibial.

Sistemul de implantare programabil InterStim este indicat nu numai pentru vezica hiperactivă, ci și pentru pacienții cu incontinență urinară sau fecală, retenție neobstructivă urinară sau fecală și durere pelviană cronică în prezența inervației conservate a vezicii urinare și/sau rectului.

Interventie chirurgicala

Cistoplastia de mărire este o metodă de creștere a volumului vezicii urinare prin utilizarea unui segment al intestinului. Aceasta reduce și presiunea cauzată de hiperactivitatea detrusorului. Această procedură este metoda aleasă după utilizarea celorlalte posibile metode de control SPM. Tratamentul chirurgical este asociat cu un risc de infecții recurente ale tractului urinar, probleme metabolice și producerea mucoasei [26]. .

Diagnosticul inițial al sindromului premenstrual se poate face de obicei cu chestionare urinare adecvate, jurnale, istoric medical vizat și examinare fizică. Diagnosticul este confirmat prin testul de urină reziduală, cistometrie simplă sau examen urodinamic complex.

Scopul inițial al tratamentului PMS este reducerea episoadelor incontinente. Metodele de primă alegere sunt combinația dintre terapia comportamentală și terapia medicamentoasă. În cazul unei eficiențe insuficiente, se poate începe tratamentul cu stimulare a nervului sacru. Tratamentul chirurgical, inclusiv cistoplastia de augmentare și miectomia detrusorului, este prescris în cazurile în care toate celelalte metode de tratament nu dau efectul dorit.