Dr. Elena Lazarova
Clinica pentru copii, Clinica Acibadem-City, Spitalul Tokuda, Sofia

Diareea este a doua cauză principală de mortalitate infantilă până la vârsta de cinci ani. Potrivit OMS, aproximativ 1,7 miliarde de cazuri de diaree sunt înregistrate anual. 2.150 de copii mor zilnic de diaree, echivalentul a 32 de autobuze școlare cu copii și 80.100 de copii pe an.

Vorbim despre diaree cu o creștere a numărului de mișcări intestinale (> 3 în 24 de ore), o schimbare a consistenței scaunului (moale sau apoasă), cantitatea de scaun> 10 ml/kg greutate corporală. pentru sugari și> 200 g/zi. pentru copii.

Definiția diareei se bazează în primul rând pe simptome, nu pe etiologie. Încă nu există un consens pe deplin uniform cu privire la definiția diareei acute, a diareei acute prelungite, a diareei persistente în economiile dezvoltate și în țările în curs de dezvoltare, precum și la copii și adulți. În funcție de durata simptomelor, OMS clasifică diareea în tabel. 1

Episoade de diaree autolimitată cu debut acut, de obicei de 5-7 zile.

Etiologie

Infecții extraintestinale (infecții respiratorii, ale tractului urinar)

Diaree acută prelungită (postinfecțioasă)

Diaree acută care durează 7-14 zile fără pierderea în greutate

Etiologie

Viruși (Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, CMV în HIV pozitiv)

Bacterii (Campylobacter, Cl. Dif., EPEC, EAggEC, Shigella, Yersinia enterocolitica)

Paraziți (Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolyca)

Leziuni intestinale postinfecțioase

Diaree persistentă (prelungită)

Diaree de 14 zile sau mai mult asociată cu scăderea în greutate și malnutriție care necesită o dietă specială. În multe cazuri, acest termen este sinonim cu diaree cronică. OMS utilizează termenul de diaree cronică.

Diaree fără debut acut care durează mai mult de 14 zile din cauza bolii inflamatorii intestinale, anomalii structurale ale sistemului digestiv.

Unii experți o definesc pentru diaree care durează mai mult de 4 săptămâni.

Diareea acută apare în peste 85%. Au un caracter autolimitat și durează 5-7 zile. Diareea prelungită care durează între 7-14 zile se observă în medie cu 10%. Este cel mai frecvent la copiii cu vârsta cuprinsă între 6-24 luni. Într-un studiu de cohortă de 10 ani realizat de Moor și colab. acoperind 414 copii timp de 10 ani, diareea prelungită a fost raportată la 12%, în timp ce persistentă - la 5%. Diareea prelungită este mai frecventă la sugarii ale căror mame nu au studii primare. Încetarea timpurie a alăptării reprezintă un risc crescut de debut precoce al diareei prelungite. Sugarii cu diaree prelungită prezintă un risc relativ dublu de a dezvolta diaree persistentă în copilăria ulterioară. Într-un studiu mondial multicentric (GEMS) efectuat în vestul Keniei, care a acoperit copiii cu vârsta sub 5 ani, diareea acută a fost raportată la 587 de copii (58%), prelungită la 360 de copii (35%) și persistentă la 73 de copii (7%) . Principalele cauze izolate la copiii cu diaree prelungită sunt EAEC (19%), Rotavirus (18%), Giardia (16%), urmat de Cryptosporidium (14%) și Campylobacter jejuni (10%).

Patogeneza diareei prelungite este multifactorială. În primul rând, este important gradul de afectare a mucoasei intestinale cauzat de un agent specific sau infecția ulterioară cu un alt agent patogen. Vârsta contează, sugerând o expunere timpurie a sistemului imunitar încă imatur la agenți microbieni patogeni.

Factorii decisivi sunt prezența deficiențelor de vitamine și micronutrienți, malnutriția și deficiența imunitară.

Tulburările imunității locale predispun la infecții cronice, pe de o parte, și pe de altă parte - facilitează penetrarea și sensibilizarea la proteinele dietetice. În unele cazuri, diareea prelungită poate fi prima manifestare a bolilor intestinale cronice (boala celiacă, boala inflamatorie a intestinului, enteropatia autoimună). Creșterea permeabilității intestinale datorată agenților infecțioși anteriori poate duce la malabsorbția carbohidraților (dizaharide, în special lactoză). O importanță deosebită este încălcarea microbiotei intestinale (Fig. 1).

Figura 1: Cercetare F1000 2016

diareei acute

Deși infecțiile sunt o cauză majoră a diareei acute prelungite, încă nu există dovezi ale rolului anumitor specii în patogeneza sa. În țările în curs de dezvoltare, infecția cu Shigella este predominantă la copiii cu diaree prelungită. E. coli enteropatogenă este detectată la 25% dintre copiii din țările cu statut social scăzut. Dintre agenții virali Rotavirus, Norovirus, Sapovirus se găsesc la copii în 50% din episoadele diareice din Statele Unite. Acestea provoacă diaree prelungită mai des la copiii cu boli de malabsorbție. 10% din diareea gastrovirală acută poate evolua până la diaree prelungită la pacienții imunocompromiși. Copiii infectați cu HIV sunt expuși riscului de infecție cu criptosporidiu și diaree prelungită.

Excesul de creștere a bacteriilor intestinului subțire, care este o colonizare a intestinului subțire cu bacterii din microbiota intestinului gros, este un alt mecanism posibil în patogeneza diareei prelungite. Este mai frecvent la copiii cu sindromul intestinului orb, sindromul intestinului scurt și boala inflamatorie cronică a intestinului. Exagerarea bacteriilor intestinale subțiri poate fi o complicație a diareei acute ca urmare a infecției cu eliberarea unor cantități crescute de carbohidrați și acizi grași cu lanț scurt în lumenul intestinal, provocând dismotilitate intestinală. Uneori este rezultatul aplicării agenților antimicrobieni și antiacizi. Excesul bacterian cauzează malabsorbția vitaminelor liposolubile și steatoreea, ceea ce înrăutățește controlul diareei. După diaree prelungită la copiii mai mari și adolescenți, sindromul de colon iritabil după infecție poate apărea cu dureri abdominale, flatulență, constipație și diaree. Diagnosticul se face pe baza criteriilor acceptate Roman IV (Fig. 1).


Clinică și diagnostic

Istoricul familial de alergie alimentară, episoadele anterioare de diaree acută și acută prelungită sunt importante.

Istoria apariției, duratei și tipului de diaree este de o importanță deosebită. Examinarea clinică și evaluarea gradului de deshidratare, disponibilitatea datelor pentru malnutriție. Unii copii au pierderea în greutate, dar este în mare parte asociată cu un aport caloric insuficient în timpul diareei acute. Acest lucru necesită o monitorizare strictă a acestor copii și, dacă este necesar, trimiterea la un gastroenterolog pediatric.

Testele de laborator au ca scop dovedirea cauzei/microbiologiei scaunului pentru agenți patogeni, viruși și paraziți (obligatoriu după testul cu scaun cu antibiotice pentru scaunul Clostridium difficile). Diagnosticul este uneori dificil, iar noile tehnici ELISA, PCR pentru detectarea paraziților și agenților patogeni, sunt costisitoare și nu sunt întotdeauna disponibile. Este importantă demonstrarea supra-creșterii bacteriene a intestinului subțire. Cu toate acestea, la o vârstă fragedă, testul respirator H aplicat este dificil de realizat. Se pot utiliza metode alternative - determinarea pH-ului scaunului, test Clinitest pentru a detecta malabsorbția carbohidraților (în special lactoza). Pentru determinarea funcției pancreatice în plus, elastaza fecală și pentru inflamația intestinală - calprotectina fecală. La discreție, se pot efectua ultrasunete suplimentare ale organelor abdominale, precum și examinări endoscopice desemnate de un specialist în gastroenterologie pediatrică.

Testele costisitoare de laborator nu contribuie prea mult la determinarea comportamentului terapeutic. În absența deficitului de greutate, începeți cu o dietă. Asigurarea unui aport caloric adecvat, cu un aport crescut de grăsimi (lipidele ar trebui să asigure 35-40% din aportul zilnic total de energie), aport redus de alimente bogate în zahăr, sucuri cu raport ridicat fructoză/glucoză datorită efectului osmotic crescut, aport adecvat de lichide și soluții pentru rehidratare orală. În cazul deficitului de greutate și al răspunsului la sindromul diareei - trecerea la lapte fără lactoză și în caz de suspiciune de alergie la proteinele din laptele de vacă - hrănirea cu hidrolizat de zer. În absența efectului - discuție și tranziție la formulele de aminoacizi.

Utilizarea antimicrobianelor este necesară numai la agenții patogeni dovediți (ERES, shigeloză, infecție cu Cryptosporidium, Metronidazol pentru tratamentul Giardiei). Copiii cu malnutriție și diaree prelungită trebuie suplimentate cu vitamine și oligoelemente (vitamina A, acid folic, seleniu, zinc). Zincul are efecte dovedite asupra recuperării mai rapide a leziunilor intestinului subțire și scurtează durata diareei. Studiile arată că terapia combinată cu zinc și vitamina A este o mai bună prevenire a diareei persistente.

Rezultatele studiilor randomizate publicate și metaanalizele rezumate arată o reducere a duratei diareei cu probiotice (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii), dar niciun efect semnificativ asupra consistenței scaunelor. Numai acest efect este observat atunci când se utilizează Lactobacillus GG.

Tratamentul diareei prelungite este un echilibru între tratamentul unui agent infecțios suspectat și o abordare dietetică adecvată. Prezența simptomelor specifice care indică o boală cronică a sistemului digestiv necesită consultarea unui gastroenterolog pediatric (Fig. 2).

Figura 2: F1000Research 2016