Cea mai bună abordare pentru diagnosticarea ismocelului este histeroscopia de diagnostic

femeile

Dr. Dincho Georgiev este obstetrician-ginecolog, specialist în chirurgie histeroscopică și laparoscopică. A absolvit Academia Medicală - Sofia în 1982, după care a lucrat consecutiv ca medic în satul Litakovo, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie al Spitalului Regional - Nova Zagora, Complexul de Obstetrică și Ginecologie al Spitalului Regional - Sliven. De 20 de ani lucrează la Primul Spital General „Sf. Sofia” din Sofia.

În 1988 a absolvit Obstetrică și Ginecologie la Institutul de Obstetrică și Ginecologie „Casa mamei” - Sofia. După aceea s-a specializat în cursuri separate - Diagnostic cu ultrasunete în hipertensiune; Diagnosticul colposcopic; Ginecologie operativă.

Din 1997 se specializează în diagnosticare endoscopică și chirurgie în obstetrică și ginecologie la Prof. De Blook - Spitalul Universitar - Amsterdam, Olanda, Prof. Miliec, Dr. D. Jeanne la Spitalul Saint Antoine și Clinica Noarets din Paris, Franța.

- Dr. Georgiev, un defect descoperit recent la femeile care au născut prin cezariană, a devenit centrul discuțiilor dintre obstetricieni și ginecologi. Ce este și cât de frecventă este această complicație?

- Aceasta este o modificare a peretelui uterin, care nu are loc la fiecare femeie care a născut prin cezariană, dar cifrele variază între 25-30%. Există ceva de genul unei hernii (concavitate și subțierea) pe peretele frontal al uterului, în partea sa inferioară (așa-numitul istm), în care sângele menstrual, mucoasa (endometru) și cheagurile sunt reținute. Numele medical este istmocele. Provoacă sângerări neregulate după sfârșitul ciclului și apoi începe o pată nesfârșită.

La femeile cu acest defect care au plângeri, nu se poate întâmpla nimic fatal, dar dacă este necesară intervenția în uter (inserarea DIU, chiuretaj diagnostic sau terapeutic), poate apărea o perforație (perforație) a uterului deoarece peretele uterin la locul defectul este foarte subțire. Mai ales, cu o muncă mai neglijentă a ginecologului, există riscul unei astfel de probleme, care duce la o intervenție chirurgicală de urgență. Aceasta este mica problemă.

Problema gravă este că această hernie, sau subțierea mușchiului de pe peretele uterului, duce la faptul că, în sarcinile ulterioare, sacul amniotic, așa cum îl numim noi, se poate cuibări în interiorul defectului, în primele etape ale sarcina. Și aceasta mai întâi poate duce la sângerări mult mai grele. În plus față de pierderea fătului, poate fi necesară, în unele cazuri, îndepărtarea uterului, tocmai din cauza acestei sângerări severe. Aceste cazuri sunt rare, dar există.

Și o altă posibilă complicație este de a dezvolta placenta în acest loc, deoarece nu este țesutul muscular normal al uterului, este foarte subțire. În consecință, apar condiții numite placenta acreta sau placenta percreta. Sunt foarte renumiți în obstetrică.

Ceea ce înseamnă că după nașterea fătului, indiferent dacă este normală sau operativă, placenta nu poate fi îndepărtată și acest lucru poate duce din nou la o îndepărtare chirurgicală foarte urgentă a uterului pentru a salva viața femeii. În aceste condiții, placenta nu poate fi îndepărtată în mod normal și uneori este necesar să se facă acest lucru cu instrumente.

Desigur, acest defect poate fi corectat.

- Ce metodă de diagnostic stabilește cel mai exact prezența acestui defect?

- Această problemă este văzută la ultrasunete sau prin rezonanță magnetică, dar nu suficient de precis. Înțelegerea actuală este că cea mai bună abordare este histeroscopia de diagnostic. Există multe locuri în Bulgaria în care procedura se poate face în ambulatoriu, fără a fi nevoie să fie internată în spital. Pentru câteva ore de ședere, zona cu probleme este inspectată.

Și în a doua etapă, puteți din nou, histeroscopic, adică fără tăierea abdomenului, prin tubulii uterului pentru a corecta această afecțiune, astfel încât să nu existe astfel de riscuri pentru femeie.

- De ce apare acest defect? Datorită conduitei necorespunzătoare a secțiunii?

- Cercetările și statisticile anterioare din întreaga lume nu pot identifica un motiv pentru care acest lucru să se întâmple. Problema este prezentă și la femeile care au născut și au fost operate de specialiști celebri în cele mai bune spitale din lume. Atât un defect al mușchilor uterului, cât și o tehnică chirurgicală necorespunzătoare, materialul de sutură de calitate slabă poate fi acuzat.

Repet, chiar și cei mai buni din zona noastră au acest defect la femeile care au născut prin cezariană. Deci, la fel ca multe lucruri din medicină, în acest caz nu poți spune ceva clar și să spui: da, acesta este motivul pentru care se întâmplă.

- Adică, nu este posibil să se determine în prealabil dacă există riscul de a dezvolta complicația înainte de a aplica secțiunea?

- Cel puțin în acest stadiu, medicina nu a atins acest nivel. Această condiție nu a fost încă inclusă în manualele și curricula AG, dar este discutată activ în forumurile științifice, cum ar fi Congresul Histeroscopic Global de la Barcelona. În timpul acestui congres a existat o întreagă secțiune care s-a ocupat de problema, deoarece nu este doar bulgară, ci mondială.

Pentru Bulgaria, important este că există deja prea multe nașteri cu cezariană - în unele locuri conduc 50%, ceea ce va crește riscul unor complicații similare în viitor. Și este bine să aducem această problemă în atenția publicului.

Lăsăm, desigur, cazurile în care este imposibil fără o operație cezariană, dar în Bulgaria se naște adesea în acest fel și fără niciun motiv aparent - așa-numita secțiune opțională. Desigur, nu sunt împotriva acestui mod de a naște, am făcut mii de astfel de operații. Trebuie doar să vă gândiți atunci când luați o astfel de decizie, mai ales atunci când nu are niciun motiv medical.

Dr. Dincho Georgiev

- De obicei, femeile recurg la această metodă de cezariană pentru că le este frică de durere. Există nașteri în care o femeie nu va simți cu adevărat durerea, dar este mai sigură decât o operație cezariană? Ce ai recomanda?

- Un element esențial al obstetricii moderne este analgezia. Se întâmplă în mai multe moduri. Cele mai grave și sigure sunt anestezia epidurală sau a coloanei vertebrale. Există, desigur, multe medicamente care se administrează intravenos sau se administrează sub formă de gaz care este inhalat de mamă. Dar ceea ce a fost o tendință globală de cel puțin ultimii 20 de ani este anestezia epidurală sau a coloanei vertebrale.

Nu există într-adevăr o durere semnificativă. Dar, o naștere normală la început înseamnă activitatea unei femei. Nu poate să meargă, să se întindă pe patul de naștere și să nască copilul singur. Participarea mamei este pur și simplu necesară. Și acest lucru este foarte greu de gândit pentru multe tinere moderne și cred că este mai ușor în acest fel: medicii se pot îmbunătăți și își pot scoate copilul afară.

Aceasta este, pentru a spune ușor, un pic frivol. Trebuie știut că odată ce o femeie a decis să devină mamă, trebuie să treacă o mulțime de lucruri și trebuie să fie pregătită mental pentru asta.

- Există riscuri de anestezie epidurală sau spinală?

- Există întotdeauna un risc de infecții, de alte evoluții greșite. Colegii anestezisti pot vorbi mai serios cu privire la aceste probleme. Dar cel puțin în cabinetul meu, în spitalele în care am operat și funcționez încă (acum aproape 30 de ani când foloseam acest tip de anestezie), nu știu că s-a întâmplat ceva grav ca o consecință.

Acesta este modul modern de analgezie și este utilizat nu numai în obstetrică, ci și în multe domenii ale intervenției chirurgicale.

De exemplu, în operația de înlocuire a șoldului, care este o intervenție uriașă, în sensul dificultății, sângerării etc. Și se face cu o astfel de anestezie. Și acolo sunt tăiate oase uriașe și o întreagă articulație este înlocuită. Există anumite acumulări, există, de asemenea, o mulțime de lucruri neadevărate care se răspândesc în spațiu cu privire la acest tip de anestezie.

Orice intervenție medicală, oricare ar fi aceasta, este riscantă. O extracție a dinților poate fi fatală în unele cazuri.

- Întrebarea este: atunci de ce să alegeți o cezariană înainte de anestezia epidurală, deoarece oferă și o naștere nedureroasă?

- Accentul este diferit: o cezariană asigură nașterea fără nici un angajament față de mamă. Dacă naște natural, trebuie să împingă etc. Dar cred că teama joacă un rol important în acest caz. La urma urmei, după părerea mea, acesta este un fel de scăpare de responsabilitate. Pentru că maternitatea este o responsabilitate imensă.

- Există o altă statistică interesantă. Se pare că o mare parte din femeile care nasc în mod natural suferă apoi de prolaps uterin și, în consecință, urinare involuntară. Sunt comparabile cele două riscuri - defectul cezariană și problemele după nașterea naturală?

- La o naștere normală, în special la copiii mai mari, există acest risc. Separat, aceste contracții, care se observă la o vârstă mai târzie, se datorează în primul rând slăbiciunii țesutului conjunctiv la femei. Acesta este țesutul care face toate conexiunile din articulațiile care ne țin organele, să zicem, în cavitatea abdominală, într-o anumită poziție.

Acesta este mai întâi un fapt genetic. În al doilea rând, atunci când se nasc copii foarte mari, există acest risc. În al treilea rând, atunci când o naștere normală nu este efectuată corect. De exemplu, s-a acceptat mult timp că atunci când naști un prim-născut, este aproape obligatoriu să faci o tăietură, care variază în funcție de mărimea bebelușului, așa-numita epiziotomie, pentru a evita aceste contracții ale vaginului. Și asta, într-o oarecare măsură, rezolvă problema.

Dacă se efectuează o epiziotomie, dacă se evaluează cu atenție dacă acest copil nu este prea mare pentru această femeie și are loc o naștere complet normală, aceste riscuri sunt reduse. Dar totuși, în primul rând, vine faptul genetic - în ce măsură țesutul conjunctiv al unei femei este bun.

Pentru caucazieni, de exemplu, între 50 și 60% dintre femei se crede că prezintă o slăbiciune în acest țesut conjunctiv, ceea ce duce la scăderea organelor interne, la prezența varicelor și a hemoroizilor la o vârstă ulterioară.

Chiar și mamele foarte tinere, atunci când au o slăbiciune pronunțată a acestui țesut, pot suferi modificări foarte severe ale hemoroizilor, care rămân o problemă mai târziu în viață. Nu că este fatal, dar este enervant și neplăcut.

Nașterea nu înseamnă doar a merge și a naște. Trebuie să vă gândiți cu atenție și să abordați toate cerințele moderne. Mărimea abdomenului mamei nu este un criteriu suficient. Medicina modernă are echipamente cu ultrasunete 4D de înaltă calitate. Atunci când un specialist competent lucrează cu un astfel de dispozitiv, el poate oferi o estimare destul de precisă, cu o diferență de plus sau minus 200 de grame din greutatea estimată a bebelușului.

Odată cu nașterea așteptată a unui copil de 4 kg care este un bebeluș super-super, nu este deloc rezonabil să credem că nu vor exista consecințe pentru mamă. Chiar dacă poate naște un copil atât de mare, pot apărea probleme cu scurgerea vaginală încă din prima lună după naștere. Deci, trebuie să existe un echilibru și o evaluare rezonabile.

- Ați menționat histeroscopia ca metodă de diagnostic. Sunteți unul dintre primii ginecologi care au aplicat histeroscopie în Bulgaria. Ce probleme rămân de rezolvat în ceea ce privește aplicarea metodei în Bulgaria?

- Cea mai mare problemă, este chiar imensă, este că nu există o cale clinică separată pentru aplicarea histeroscopiei. În prezent, Fondul de asigurări de sănătate plătește pe calea numărul 163, care este așa-numitul „acces mai mic”. Și aceasta este o batjocură a tot ceea ce se poate face cu acest tip de intervenție. Deoarece această cale clinică plătește prețuri și intervenții care sunt ca chiuretaj - o metodă care a existat încă din Evul Mediu.

Și acest tip de echipament, cel histeroscopic cu care se efectuează operații, cel serios și de înaltă calitate, întregul echipament cu care se lucrează, costă aproximativ 60 de mii de euro. Fondul de asigurări de sănătate pe această cale plătește spitalului respectiv aproximativ 270 BGN.

Ce va acoperi această sumă? O sută de mii de euro ca investiție inițială, consumabilele pentru o astfel de operație, care nu sunt mai mici de 100 BGN, sau calificarea și munca echipei unui medic, a unei asistente de operație, a unui anestezist, a unei asistente de anestezie? Și aceștia sunt doar specialiștii implicați direct.

În plus, femeia trebuie internată în clinică, tratată, examinată într-un laborator etc. Aceasta este problema imensă. Și din moment ce sunt unul dintre specialiștii care conduc cursuri de calificare pentru aplicarea acestei tehnici în MU-Pleven pentru întreaga țară, mă uit la lucruri.

Cred că nu există aproape niciun spital în Bulgaria în care operațiile histeroscopice să poată fi efectuate doar într-un mod clinic. Tocmai din cauza acestei remunerații extrem de reduse din partea Fondului de asigurări de sănătate. Desigur, ajungem la cealaltă problemă, care este că Fondul de asigurări de sănătate continuă să fie monopolist. Atâta timp cât avem un singur fond de asigurări de sănătate, așa va fi.