tromboză

Tromboembolismul membrelor superioare este un sindrom clinic relativ neobișnuit care afectează în principal pacienții vârstnici cu comorbidități cardiovasculare. Fibrilația atrială este recunoscută ca fiind o cauză majoră. Cu toate acestea, multe alte boli cardiace și non-cardiace au fost identificate ca posibile surse de embolie și tromboză a arterelor extremităților superioare. Embolia și tromboza arterei membrului superior sunt o boală care poate afecta a. Brachialis, a. Axillaris și alte artere mai mici ale membrului superior.

Tromboembolismul arterial duce la ischemie acută a membrului afectat, reprezentând astfel urgență vasculară care necesită recunoaștere și tratament prompt. Deși toți indivizii pot fi afectați, populația de îngrijire critică prezintă un risc crescut din cauza vârstei înaintate și a comorbidităților existente, cum ar fi ateroscleroticul și bolile cardiace, care sunt factori predispozanți. Prezența unor comorbidități severe nu numai că afectează frecvența, ci și crește riscul intervenției terapeutice. Deoarece diagnosticul și tratamentul detenției sunt probabil asociate cu dizabilități severe și mortalitate, medicii trebuie să fie conștienți de tromboembolismul arterial al extremităților superioare pentru a facilita depistarea precoce, tratamentul adecvat și prevenirea.

Epidemiologie

Ischemia membrelor este a doua manifestare clinică cea mai frecventă a tromboembolismului arterial după accident vascular cerebral și atacuri ischemice tranzitorii. Incidența reală a emboliei arteriale este mai mică datorită utilizării mai largi a anticoagulării și a incidenței mai mici a bolilor cardiace reumatice. Cu toate acestea, embolia arterială este încă principala cauză de morbiditate și mortalitate în țările occidentale. Dintre ischemia membrelor, tromboembolismul extremităților superioare este de aproximativ patru ori mai puțin frecvent decât cel al extremităților inferioare. Prin urmare, incidența reală a tromboembolismului membrelor superioare este dificil de estimat. Un studiu estimează incidența tromboembolectomiei acute a membrelor superioare la 1,2-3,5 la 100.000 de ani-om. Trebuie remarcat faptul că aceste cifre obținute din două studii mari sunt aproximative. Un studiu național danez care a implicat aproape 1.400 de tromboembolectomii accidentale pe o perioadă de studiu de 13 ani, incidența tromboembolectomiei membrelor superioare a fost de 3,3 la 100.000 de ani bărbați la bărbați și 5,2 la 100.000 de ani bărbați la femeile în vârstă.

Etiologie

Așa cum am menționat mai sus, majoritatea embolilor arteriali ai extremităților superioare provin din trombi care provin din partea stângă a inimii. În ultimii ani, principala cauză a tromboembolismului arterial este reprezentată de bolile cardiace valvulare, secundare febrei reumatice. În zilele noastre, datorită reducerii dramatice a incidenței bolilor reumatice de inimă și a îmbătrânirii populației, fibrilația atrială devine cea mai frecventă cauză a emboliei sistemice. Deși fibrilația atrială joacă un rol dominant în acest cadru, multe alte etiologii au fost recunoscute ca tromboembolism arterial.

Placa aterosclerotică

Îngustarea aterosclerotică progresivă a arterei subclaviene, axilare sau brahiale cu flux scăzut, stagnare și eventuală tromboză rezultată este mecanismul dezvoltării ischemiei cronice. Cu toate acestea, manifestările clinice ale ischemiei din tromboza arterială naturală acută în stenoza existentă a arterei membrului superior sunt rare, probabil datorită rețelei colaterale extinse. Este raportat numai în cazuri și este de obicei promovat de o anomalie majoră a arcului aortic, cateterizare arterială sau alte traume vasculare sau leziuni aterosclerotice stenotice preexistente.

Boala arterială aterosclerotică de novo la extremitățile superioare este asociată cu factori de risc cunoscuți, în special diabetul și insuficiența renală, și cu boala arterială periferică care implică extremitățile inferioare. Manifestările vasculare ale extremităților superioare la pacienții cu boală renală în stadiu final afectează în principal palmele și falangele. Boala aterosclerotică simptomatică sub cot este rară.

Traumatism

O leziune penetrantă sau contundentă a membrului superior poate răni arterele membrului superior. Leziunile traumatice complexe, care includ țesuturile moi, arterele, nervii și fracturile osoase, reprezintă majoritatea amputărilor membrelor superioare.

Mecanismele penetrante pot provoca leziuni la oricare dintre aceste vase și se pot prezenta cu ischemie acută a brațului din cauza trombozei. Traumatismele vasculare pot fi directe sau indirecte. Vătămarea directă de la un cuțit sau alt instrument, glonț sau alt proiectil poate provoca o tranziție parțială sau completă și tromboză. Efectul exploziv rezultat poate provoca diferite grade de leziuni intime și mediale, care pot duce și la tromboză. Leziunile traumatice ale vaselor extremităților superioare pot fi, de asemenea, asociate cu leziuni ale plexului brahial sau ale nervilor individuali ai extremităților superioare prin tranziție, vătămare cu forță contondentă sau vătămare prin explozie.

Lezarea arterei axilare poate fi rezultatul unei luxații a humerusului sau a unei fracturi a humerusului.

Leziunea arterei brahiale poate fi rezultatul unei fracturi a humerusului în mijlocul trunchiului sau a unei fracturi a supracondilului. Artera brahială poate fi, de asemenea, deteriorată în timpul cotului entors, ducând la tromboză din cauza unei leziuni intime.

Deteriorarea combinată a arterelor radiale și ulnare poate rezulta din rănirea antebrațului. Un exemplu al unei astfel de leziuni provine dintr-o mușcătură de câine, care poate duce la zdrobirea simultană a ambelor vase cu tromboză, ducând la ischemie a brațului.

Complicarea accesului arterial

Tromboza sau disecția arterială asociată cu accesul arterial pentru monitorizarea hemodinamică sau de la arteriografia diagnostică sau terapeutică pot prezenta ischemie acută a membrului superior. Deși rară, ischemia brațului ca o complicație a accesului la artera radială poate fi gravă. Gravitatea disproporționată a ischemiei se datorează adesea unei combinații de ocluzie arterială directă, precum și vasoconstricție periferică indirectă asociată cu instabilitatea cardiovasculară subiacentă pentru care pacientul necesită inițial o monitorizare invazivă.

Disecție arterială acută

Disecția acută aortică (disecția aortică tip A) poate prezenta ischemie a extremităților superioare atunci când disecția se extinde în vasele mari.

Disecțiile spontane ale arterei subclaviene sau axilare sunt rare și ar trebui să alerteze medicul cu privire la o posibilă etiologie autoimună, cum ar fi arterita lui Takayasu sau arterita cu celule uriașe.

Aortita/arterita

Arterita Takayasu poate provoca, de asemenea, stenoza sau blocarea arterelor subclaviene sau axilare. Arteita lui Takayasu este o vasculită „vas mare” care afectează aorta și ramurile acesteia, care afectează de obicei femeile tinere (sub 40 de ani), iar recunoașterea necesită un indice ridicat de suspiciune, deoarece tabloul clinic din faza inflamatorie sistemică timpurie este adesea nespecific . Simptomele prezentate fie în faza inflamatorie sistemică acută, fie în faza „ocluzivă” se pot suprapune, însă distincția dintre aceste faze este importantă în determinarea tratamentului.

Terapie cu radiatii

Radioterapia la nivelul gâtului sau a pieptului superior poate duce la ateroscleroza accelerată a arterelor axilare sau subclaviene. Performanța încetinește, de obicei ani mai târziu, și afectează adesea paturile arteriale, care sunt în mare parte scutite de ateroscleroză.

Boală autoimună

Obstrucția digitală a arterei, care provoacă ischemie a brațului sau falangelor, este atribuită bolii autoimune în până la 54 la sută din cazuri. În cadrul unui examen clasic, s-a obținut o evaluare reumatologică cuprinzătoare la pacienții cu ischemie digitală din cauza bolii vaselor mici. Bolile identificate includ:

  • sindromul sclerodermiei
  • boală mixtă a țesutului conjunctiv
  • boală de țesut conjunctiv nediferențiat
  • arterita reumatoidă
  • lupus eritematos sistemic
  • Sindromul Sjögren

Sclerodermia este cea mai frecventă afecțiune asociată cu boala vaselor mici în mână. Au fost observate, de asemenea, boala Burger, malignitate și angiită de hipersensibilitate cu ocluzie vasculară care apare rapid.

Majoritatea pacienților cu boli autoimune cu manifestări ischemice au un fenomen secundar Raynaud.

Alte motive

Alte cauze mai puțin frecvente ale ischemiei membrelor superioare includ următoarele:

  • injecția intra-arterială accidentală este adesea asociată cu tulburarea de abuz de substanțe. În plus față de efectele vasculare, leziunile țesuturilor moi pot apărea din extravazarea medicamentului.
  • ergotismul poate duce la ischemie digitală severă
  • De asemenea, au fost raportate manifestări neobișnuite ale ischemiei mâinilor din malformațiile congenitale atrioventriculare (sindromul Parkes-Weber).
  • De asemenea, au fost raportate leziuni ischemice care afectează membrul superior în legătură cu afecțiuni hipercoagulabile (trombocitopenie indusă de heparină, malignitate, coagulare intravasculară diseminată).

Fiziopatologie

Obstrucția bruscă a arterelor membrelor poate fi secundară unui eveniment embolic acut sau a unor evenimente trombotice acute.

Embolie acută a arterelor extremităților superioare

Tromboza acută a arterelor extremităților superioare

Placa aterosclerotică se poate dezvolta și în arterele extremităților superioare și poate genera tromboză acută ca urmare a eroziunii plăcii sau a ulcerului. Important, ateroscleroza este un proces cronic care duce la îngustarea progresivă a lumenului și, prin urmare, duce de obicei la ischemie cronică a membrelor. Într-o astfel de situație, dezvoltă un flux concomitent către zona ischemică, ducând astfel la un cadru clinic mai puțin sever de ischemie acută atunci când apare tromboza. Pe de altă parte, ischemia tromboembolică afectează de obicei vasele relativ sănătoase, fără circulație colaterală preexistentă, ducând astfel la simptome mai severe și acute, cu un risc mai mare de pierdere a membrelor.

Tablou clinic

Tromboembolismul membrelor superioare se caracterizează printr-o scădere bruscă a perfuziei membrelor, care amenință viabilitatea membrului. Simptomele care se dezvoltă peste ore includ durere, parestezie, slăbiciune musculară și paralizie a membrului afectat. Descoperirile fizice pot include lipsa pulsului, distală de ocluzie, piele rece și palidă, sensibilitate și rezistență scăzute. Aceste caracteristici ale ischemiei acute ale membrelor sunt adesea grupate într-o mnemonică cunoscută sub numele de cele șase "Ps": parestezie, durere, paloare, fără puls, poikilotermie (reglarea temperaturii corporale afectate, cu temperatura membrelor de obicei rece, reflectând temperatura camerei) și paralizie.

O prezentare tipică a tromboembolismului membrelor superioare este așa-numitul „sindrom al degetului albastru”, care se caracterizează prin ocluzia embolică a arterelor digitale, care provoacă durere acută, hipotermie și cianoza degetelor macaralei.

Ischemia cronică (peste 2 săptămâni de la apariția simptomelor) care afectează membrul superior are o prezentare diferită în funcție de localizare și etiologia principală.

Ocluziile proximale cronice pot fi asimptomatice sau prezente cu antecedente de simptome de stres și/sau semne și simptome ale sindromului furtului subclavian. O prezentare mai dramatică este sindromul „furtului subclavian”, care este patognomonic pentru ocluzia arterei subclaviene proximale. Simptomele clasice ale insuficienței vertebrobazilare pot include amețeli și aproape sincopă pentru a completa atacurile sincopale asociate cu utilizarea membrului superior ipsilateral. Pacientul poate avea slabe pulsații radiale și cot ipsilaterale care vor dispărea în timpul exercițiilor izometrice.

Gangrena digitală este o prezentare a ocluziei vaselor mici ale falangelor din ateroembolism (fragmente aterosclerotice), tromboembolism (boală anevrismală). Gangrena digitală din ocluzia arterială proximală (ocluzia aterosclerotică) este rară.

Diagnostic

Diagnosticul clinic al embolie și tromboză a arterelor extremităților superioare poate fi plasat numai pe baza istoricului medical și a examenului fizic la aproximativ 90% dintre pacienți. Caracteristicile clinice prezentate ale pacientului și în special istoricul (de exemplu aritmie, boli cardiovasculare, traume, antecedente de radiații, dializă recentă), indică adesea o etiologie probabilă a ischemiei extremităților superioare.

Asimetria examinării vasculare este o etiologie extrem de sugestivă, corectabilă chirurgical. Exemple de ischemie bruscă unilaterală a membrelor cu pulsații normale la nivelul membrului contralateral sugerează absența bolii arteriale cronice și că embolul este etiologia probabilă a ischemiei acute. Ischemia acută a membrului superior stâng la un pacient cu durere toracică și hipertensiune arterială implică disecția aortei. În schimb, pulsațiile reduse simetric atât la capetele superioare cât și la cele inferioare sugerează o etiologie sistemică.

Prezența fluxului sanguin în arterele radiale și ulnare ale brațului simptomatic trebuie evaluată prin examen Doppler. Evaluarea sensibilității, puterii și pulsațiilor prin examinarea Doppler este utilizată pentru a determina severitatea ischemiei membrelor și pentru a determina dacă membrul afectat este viabil, pus în pericol sau deteriorat ireversibil. Această clasificare ghidează deciziile pentru teste suplimentare și revascularizare. La pacienții cu membre viabile (stadiul I) sau ușor pe cale de dispariție (stadiul IIa), poate fi prudent să se efectueze teste imagistice suplimentare (ultrasonografie duplex, tomografie computerizată sau angiografie prin rezonanță magnetică) pentru a determina natura și amploarea ocluziei. În cazul membrelor pe cale de dispariție imediată (stadiul IIb), nu sunt recomandate teste de diagnostic suplimentare și este necesară revascularizarea rapidă pentru salvarea membrelor. În cele din urmă, dacă membrul este ireversibil deteriorat (stadiul III), nu sunt prezentate nici teste imagistice, nici revascularizare.

Arteriografia pe bază de cateter oferă de obicei cele mai utile informații și opțiune de tratament. Pe lângă demonstrarea anatomiei arteriale, arteriografia poate distinge de obicei între tromboză și embolie.

Tratament

Tratamentul se bazează pe etiologia, severitatea și durata ischemiei extremităților superioare. Dintre toate procedurile arteriale, cele efectuate la extremitățile superioare reprezintă aproximativ 4%.

Societatea de chirurgie vasculară (Rutherford) clasifică ischemia stratificată a membrelor pe baza constatărilor clinice:

  • Ischemia de clasa I este un membru viabil care necesită o evaluare urgentă.
  • Ischemia de clasa II este un membru marginal (IIa) sau pe cale de dispariție imediată (IIb) care poate fi recuperat dacă este tratat cu revascularizare urgentă (IIa) sau de urgență (IIb).
  • Ischemia de clasa III este o ischemie ireversibilă, cu un membru neviabil, inevitabil, care necesită amputare.

Pentru pacienții cu membre viabile care așteaptă un tratament definitiv, majoritatea pacienților sunt tratați inițial cu heparină intravenoasă nefracționată de îndată ce ischemia acută a membrului superior este diagnosticată pentru a limita răspândirea trombului. În funcție de etiologia ischemiei, poate fi indicată o terapie antitrombotică mai lungă.

Pentru pacienții cu boală aterosclerotică, terapia medicală optimă este importantă pentru a reduce riscul pacientului de evenimente cardiovasculare viitoare, care include terapia antiplachetară, scăderea lipidelor și controlul tensiunii arteriale.

Când este indicată revascularizarea, următorii sunt factori importanți care influențează momentul și metoda revascularizării (endovasculare chirurgicale deschise):

  • Presupusă etiologie (trombus embolus)
  • Localizarea și lungimea leziunii
  • Durata simptomelor
  • Prezența unei vene autologe pentru altoirea bypass
  • Adecvarea pacientului pentru intervenții chirurgicale sau chirurgicale