Un bărbat de 40 de ani a fost internat în secția de urgență după ce soția sa întors acasă de la serviciu seara și l-a găsit inconștient în casa lor. De la vârsta de 18 ani suferă de diabet insulino-dependent și are un control slab. A avut episoade hipoglicemice recurente și a fost tratat de două ori în secția de urgență. Ultimele câteva săptămâni i-au provocat dureri la piciorul drept. Medicul său personal l-a diagnosticat cu celulită, pentru care a fost tratat cu două cure de antibiotice orale. Acest lucru l-a făcut să se simtă rău și s-a plâns soției sale de oboseală, pierderea în greutate și un sentiment constant de sete. Ca boli din trecut, subliniază că a avut un atac de cord acum 2 ani. De asemenea, a fost supus unei terapii bilaterale cu laser pentru retinopatie diabetică proliferativă. A fost muncitor în construcții, dar acum este șomer. Fumează 25 de țigări și bea 450 ml. alcool pe săptămână. Tratamentul său este insulină de două ori pe zi, verificându-și nivelul zahărului din sânge la domiciliu în mod neregulat.

bărbat

Revizuire

Este deshidratat cu turgor cutanat redus și circulație capilară slabă. Pulsul său este ritmic și are 116 rpm. Tensiunea arterială este de 92/70mmHg în decubit dorsal și 72/50 mmHg în poziția șezând. Dificultăți de respirație cu frecvență respiratorie - 30/min. Restul examinării sistemului respirator și a abdomenului este normal. Există un ulcer pe al treilea deget de la picior al piciorului drept, care arată roșu și se simte cald. Răspunde doar la stimuli de durere. Nu există deficite neurologice locale. Fundoscopia prezintă semne bilaterale ale terapiei cu laser.

Cercetare

IndicatorResultsNorm
Hemoglobină15,2 g/dL11,7–15,7
Leucocite16,3x10 ^ 9/L3.5–11.0
Trombocite344x10 ^ 9/L150–440
Pe+143 mmol/L135-145
K+5,5 mmol/L3.5–5.0
Cl-105 mmol/L95–105
Uree11,3 mmol/L2.5–6.7
Creatinină114 μmol/L70–120
Bicarbonate12 mmol/L24-30
Urinăproteine ​​++; cetone ++; glucoză +++
Analiza gazelor sanguine
pH7.277.38-7.44
PaCO23,0 kPa4.7–6.0
PaO213,4 kPa12.0–14.5

Întrebări

  • Care este cauza comei acestui om?
  • Cum veți proceda cu pacientul?

Răspuns

Pacientul prezintă semne de deshidratare, dovadă fiind ureea crescută cu creatinină normală. Există acidoză. Nivelul zahărului din sânge nu este dat, dar tabloul clinic prezintă probabil coma cetoacidoză hiperglicemiantă. Semnele clinice cheie ale examinării sunt deshidratarea și hiperventilația și problema provocatoare a infecției piciorului. Nivelurile persistente de zahăr din sânge cauzate de ulcerul piciorului duc la glucozurie severă, care la rândul său duce la diureză osmotică. Acest lucru duce la hipovolemie și la scăderea fluxului sanguin renal, provocând uremie prerenală. Hiperosmolalitatea extracelulară, care provoacă o deshidratare celulară severă și pierderea apei din celulele creierului său, este cauza comei sale. Scăderea activității insulinei cu deficit intracelular de glucoză stimulează lipoliza și producerea corpului cetonic. Există acidoză metabolică cu un decalaj anionic ridicat datorită acumulării de ketoteliu (acetoacetat și 3-hidroxibutirat). Decalajul anionic este calculat prin ecuația:

[Na +] + [K +] - ([Cl-] + [HCO3-])

Normal este 10-18 mmol/L; în acest caz este de 31,5 mmol/L. Cetonele dau un miros specific dulce respirației unui pacient cu cetoacidoză (aproximativ 20% din populație nu poate mirosi cetone). Acidoza metabolică stimulează centrul respirator, ducând la o creștere a frecvenței și profunzimii respirației (respirația Kusmal), reducând PaCO2 ca o compensare respiratorie pentru acidoză. La pacienții mai în vârstă, există adesea o infecție care accelerează aceste anomalii metabolice, cum ar fi bronhopneumonia sau un ulcer picior infectat.

Diagnosticul diferențial al comei la diabetici include comă hiperglicemică non-cetogenă, în special la pacienții vârstnici, acidoză lactică, în special la pacienții cu metformină, hipoglicemie severă și cauze nemetabolice ale comei, cum ar fi atacurile cerebrovasculare și supradozele de medicamente și medicamente. Intoxicația cu salicilat poate provoca hiperglicemie, hiperventilație și comă, dar tabloul metabolic este de obicei dominat de alcaloză respiratorie și acidoză metabolică ușoară.

Scopul tratamentului este de a corecta pierderea severă de lichide și electroliți, hiperglicemia și acidoză metabolică. Fluidele pierdute sunt rapid înlocuite de administrarea intravenoasă de ser fiziologic și potasiu. La pacienții cu boli de inimă și rinichi, este necesară plasarea unei canule pentru a măsura presiunea venoasă centrală (CVP) pentru a controla echilibrul fluidelor. Monitorizarea regulată a potasiului plasmatic este esențială, deoarece poate cădea brusc când glucoza intră în celule. Terapia cu insulină se administrează prin perfuzie intravenoasă în funcție de nivelul zahărului din sânge. Tubul nazogastric este deosebit de important pentru a preveni aspirația conținutului gastric și un cateter uretral pentru a măsura debitul de urină. Antibioticele și tratamentul rănilor topice trebuie prescrise pentru tratarea ulcerului piciorului. Pe termen lung, este important ca pacientul și soția sa să fie informați despre diabetul său și că acesta are acces regulat la serviciile pentru diabetici. Ar trebui acordată atenție fumatului și consumului de alcool. Este posibil să fie necesară luarea în considerare a problemelor sociale legate de șomaj.

Puncte cheie

  • Deshidratarea, tahipneea și cetoza sunt semnele clinice cheie ale cetoacidozei diabetice.
  • 20% din populație, inclusiv medicii, nu simt mirosul de cetone.

Joana Ivanova Milusheva - Universitatea de Medicină - Sofia