Conf. Dr. Georgi Baichev
Academia Medicală Militară - Sofia

comportament

Cuvinte cheie: cancer de sân, risc crescut, evaluarea riscului

Pentru dezvoltarea cancerului de sân este permisă influența diferiților factori (genetici, hormonali, dietetici, radiați etc.), care acționează prin diferite mecanisme. Mulți factori clinici modifică riscul asociat cu dezvoltarea cancerului de sân, inclusiv timpul scurs de la biopsie, starea menstruală, istoricul familial. În ultimii ani, au fost lansate cercetări pentru a determina rolul potențial al markerilor biologici, moleculari și genetici. Deși etiologia bolii nu este încă pe deplin înțeleasă, pot fi identificați o serie de factori cu diferite grade de risc crescut. Evaluarea riscului potențial este deosebit de valoroasă după stabilirea corelațiilor dintre tipul histologic și principalii factori de risc epidemiologic.

Cel mai mare studiu multicentric realizat până în prezent (BCDDP - Proiectul de demonstrație pentru detectarea cancerului de sân), care a inclus o urmărire pe 5 ani a 15.161 de femei biopsiate pentru boala fibrocistică a sânului, a identificat următorul risc relativ de a dezvolta cancer de sân, conform rezultatelor biopsiei, istoricul familial și starea menopauzei (Tabelul 1).

Masa. 1. Riscul relativ de a dezvolta cancer de sân conform BCDDP [1]

Lipsa proliferării

Proliferarea fără atipie

Similar sunt rezultatele studiului Mayo Clinic, care acoperă perioada 1967-1991, care a inclus 9.087 de femei cu biopsie pentru boala mamară benignă. În 67% din cazuri a fost o leziune neproliferativă, în 30% pentru proliferarea fără atipism și în aproximativ 4% pentru hiperplazia atipică [2] .

Ulterior, 707 dintre acești pacienți au dezvoltat cancer de sân. Autorii au descoperit un risc relativ de atipicitate de 4,24 ori, comparativ cu 1,88 în proliferare și 1,27 în procesele neproliferative. În ceea ce privește factorul de vârstă, prezența atipismului la femeile mai tinere (sub 45 de ani) duce la un risc mai mare comparativ cu femeile în vârstă (peste 55 de ani) - risc relativ de 6,99 și respectiv 3,37 ori.

Rezumând rezultatele clinice și datele din tehnologiile moleculare moderne, se presupune că hiperplazia atipică și carcinoamele in situ sunt leziuni precursoare asemănătoare molecular cu cancerul de sân invaziv. Odată cu dezvoltarea acestor metode, este de așteptat ca în viitor să fie identificate țesuturile glandei care prezintă riscul de a dezvolta subtipuri nefavorabile și să sprijine astfel strategiile de chemoprevenție și eradicare țintite. Deoarece scopul screening-ului este de a detecta și trata formele timpurii pentru a preveni bolile care pun viața în pericol, se poate argumenta că „. carcinomul intraductal și poate chiar leziunile anterioare sunt ținta ideală într-o strategie de prevenire a cancerului de sân invaziv ”[3] .

În ciuda marilor progrese în înțelegerea etiopatogenezei bolii și a rezultatelor numeroaselor studii clinice, evaluarea și comportamentul la femeile cu risc crescut de cancer mamar rămâne o dilemă clinică atât pentru clinicieni, cât și pentru sistemele de asigurări de sănătate și pentru pacienți. Cuantificarea riscului de cancer mamar ulterior a fost inițiată în 1989 de Mitchell Gail, care a rezumat datele de observație a mai mult de 270.000 de femei și a propus un algoritm de evaluare a riscului matematic cunoscut în prezent în practica clinică drept modelul Gail. Factorii necesari pentru calcularea riscului acestui model la femeile cu vârsta cuprinsă între 35-70 de ani sunt vârsta, menarhia, istoricul familial (gradul I), biopsia anterioară pentru boala benignă a sânului, vârsta primei nașteri și rasa. În prezența atipiei celulare, riscul la pacientul respectiv este dublat. Se consideră că o femeie are un risc „ridicat” atunci când riscul său este egal sau mai mare decât media pentru o femeie de 60 de ani. Modelul Gail este util în prezicerea numărului de tipuri de cancer în identificarea grupurilor cu risc potențial, dar are o precizie modestă la nivel individual.

Au fost dezvoltate alte modele pentru a determina riscul de a dezvolta cancer de sân, cum ar fi:

  • Modelul Claus este utilizat pentru a determina riscul de cancer mamar într-un istoric familial al bolii și nu include factori de risc ereditari [4]. .
  • Modelul BRCAPRO se bazează pe frecvența mutațiilor în BRCA1 și BRCA2, informații despre boală/sănătate fără date, debutul bolii la rudele de gradul I/II. Un avantaj al modelului este includerea datelor despre rudele bolnave și sănătoase. Probabilitatea de a avea o mutație BRCA1 sau BRCA2 în familie este determinată [5] .
  • Modelul BOADICEA a fost dezvoltat la Cambridge pentru a determina riscul de cancer mamar și cancer ovarian, precum și statutul de purtător. Recunoaște efectul multiplicator al mutațiilor din BRCA1 și BRCA2 și ale mai multor gene cu efect redus asupra riscului de cancer mamar.
  • Modelele Couch și Shattuck-Eidens au determinat probabilitatea de a avea mutații genetice în BRCA1 și BRCA2 pe baza unui istoric familial pozitiv [6,7] .
  • Modelul Tyrer-Cuzick se bazează pe factori genetici și negativi. Pedigree-ul include trei generații și se determină probabilitatea de a avea mutații în BRCA1 și BRCA2 sau o genă ipotetică cu penetranță scăzută [8]. .

Principalele direcții la care se lucrează în acest moment sunt [1,9,10,11]:

  • Analiza avantajelor și limitărilor modelelor matematice propuse pentru evaluarea riscurilor (Gail, Claus, BRCAPRO).
  • Introducerea mai largă a testelor genetice (genele BRCA1/2).
  • Clarificarea importanței unui număr de noi markeri biologici (PCNA, TGF-κB, HER2/neu etc.).
  • Introducere de metode moderne pentru diagnosticarea precoce a leziunilor precanceroase și a cancerului mamar precoce (mamografie digitală, excizie stereotactică, biopsie asistată de vid, ablație crio-laser, spălare ductală, ductoscopie).
  • Căutați medicamente noi, mai eficiente de la Tamoxifen, care au mai puține efecte secundare și sunt eficiente în leziunile precanceroase ale receptorilor cu estrogen negativ.

Marea importanță a problemei a necesitat înființarea în Statele Unite a unui grup de lucru pentru evaluarea riscului de cancer mamar ulterior. Experții din grupul de lucru pentru evaluarea riscului cancerului de sân oferă următoarea clasificare pentru evaluarea riscurilor și comportamentul de urmărire [11]:

1. Risc scăzut (cel mult 1.de 5 ori)

  • Femeile cu o biopsie anterioară (hiperplazie epitelială) sau
  • Risc Gail de 1,7% pe o perioadă de 5 ani;
  • Atipie celulară din biopsia de aspirație cu ac fin sau spălare ductală;
  • Luarea terapiei de substituție hormonală mai mult de 10 ani.

  • Autoexaminarea lunară a glandelor mamare;
  • Cel puțin un examen clinic anual;
  • Mamografii anuale după 40 de ani. vârstă;
  • Când luați terapia de substituție hormonală: discutați despre necesitatea continuării acesteia.
  • La vârsta de 35 de ani, este luată în considerare posibila utilizare a tamoxifenului sau includerea într-un alt studiu clinic pentru prevenire (în absența contraindicațiilor).
  • Se recomandă spălarea ductală, mai ales dacă prezența atipiei ar ajuta la luarea unei decizii:
    - în caz de atipie dovedită - Tamoxifen sau participarea la un studiu clinic.
    - în absența atipiei - spălare repetată după 1-3 ani.

3. Risc foarte mare (de peste 5 ori)

  • Caz cu antecedente de cancer mamar contralateral;
  • Carcinom ductal sau lobular in situ biopsiat;
  • Femeile cu mutații BRCA1/2.

  • Examen clinic la fiecare 6 luni.
  • Mamografie anuală/imagistică prin rezonanță magnetică.
  • Se recomandă spălarea ductală.
  • Evaluarea beneficiului/riscului de a lua tamoxifen sau includerea într-un studiu clinic cu alt medicament.
  • Discutarea necesității unei intervenții chirurgicale preventive (în special în cazul mutațiilor BRCA1/2, carcinom lobular in situ sau contraindicații pentru prevenirea medicamentelor).

Rezumând experiența acumulată, se poate spune că evaluarea riscurilor este o parte importantă a strategiilor preventive propuse și crește motivația femeilor de a participa la activități de prevenire, cum ar fi:

1. Schimbarea stilului de viață. Se recomandă creșterea activității fizice, limitarea fumatului și a alcoolului și controlul greutății. Se crede că probabilitatea de a dezvolta cancer este relativ mai mică într-o dietă bogată în fibre vegetale și vitamine (A, C, E). Deși dieta poate avea un impact asupra riscului, schimbarea singură nu este suficientă pentru prevenirea cancerului.

2. Monitorizarea și monitorizarea exactă în programele de screening. Majoritatea femeilor aleg această opțiune, care include autoexaminarea lunară, examinarea medicală anuală sau semestrială și mamografia, începând cu vârsta de 30 de ani. [10] .

3. Participarea la studii clinice de farmacoprevenție cu antiestrogeni, retinoizi, inhibitori ai tirozin kinazei etc. Utilizarea profilactică a tamoxifenului de către o femeie cu risc crescut a redus probabilitatea de dezvoltare ulterioară a cancerului de sân cu 49% semnificativă statistic, acest efect fiind cel mai mare la vârsta de 60 de ani (55%). Este important să rețineți că aportul de antiestrogeni nu reduce riscul de leziuni precanceroase cu receptori estrogeni negativi. Utilizarea prelungită a tamoxifenului trebuie să fie în concordanță cu o serie de comorbidități (boli coronariene, tromboză venoasă profundă, boli cerebrovasculare, cataractă, hiperplazie endometrială etc.) [2.9] .

Majoritatea medicamentelor prezintă în prezent activitate profilactică doar în carcinoamele hormon-pozitive. Trebuie remarcat faptul că până în prezent nu s-a demonstrat o supraviețuire crescută la pacienții care primesc chimioterapie preventivă, cu alte cuvinte, aceste medicamente previn formațiuni care sunt vindecate conform schemelor terapeutice deja stabilite.

În unele cazuri cu risc crescut, în special în prezența oncogenelor mutante, se oferă o intervenție chirurgicală preventivă.

În ciuda progreselor semnificative în înțelegerea biologiei cancerului de sân, rămân o serie de întrebări cu privire la optimizarea asistenței medicale pentru femeile cu risc ridicat. Determinarea cantității de risc (scăzut, crescut și foarte ridicat) pentru cancerul de sân ulterior poate răspunde la multe întrebări atât pentru clinicieni, cât și pentru femei cu privire la probabilitatea apariției bolii și necesitatea unui comportament preventiv adecvat. Consultarea și conștientizarea pacienților joacă un rol central în luarea deciziilor [12] .

Scrierea cărților: