Dr. V. Vasilev

tractului urinar

Hiperplazia benignă de prostată (BPH), cunoscută și sub numele său vechi, adenom de prostată, este una dintre cele mai frecvente boli benigne în rândul bărbaților în vârstă. Se estimează că aproximativ jumătate dintre bărbații cu vârsta peste 60 de ani au probleme cu prostata, iar acest procent crește semnificativ odată cu vârsta. Cu alte cuvinte, nu există aproape niciun bătrân care să nu aibă probleme de prostată.

Cu greu există un medic generalist pentru care hiperplazia benignă de prostată și N40 nu sunt obișnuite. Cu așa-numitele „Populația îmbătrânită”, precum și promovarea problemelor de prostată, bărbații care caută ajutor sau vor doar să-și „verifice” prostata sunt din ce în ce mai mulți.

Scopul acestui articol nu este să vă copleșească cu fapte și termeni plictisitori, ci să vă ofere îndrumări de bază și sfaturi utile și practice cu privire la modul de satisfacere a nevoilor pacienților dumneavoastră.

Scurtă anatomie a prostatei
Glanda prostatică face parte din sistemul genito-urinar masculin și, pe lângă faptul că provoacă probleme, joacă un rol important în procesul de fertilizare.

La bărbații tineri, are forma și dimensiunea unui castan, este situat sub vezică și în fața rectului și înconjoară începutul uretrei ca o manșetă (Fig. 1). Histologic, este o colecție de elemente glandulare numite acini (în mod normal 30-50 în număr), alcătuită din elemente glandulare care secretă secrețiile de prostată. Secreția este excretată în mod constant și excretată în urină. În timpul excitării sexuale, volumul său crește, iar în timpul ejaculării, secreția se amestecă cu spermatozoizii proveniți din testicule și împreună cu secreția veziculelor seminale formează sperma. Secreția de prostată reprezintă 25-35% din volumul ejaculat. Acesta joacă un rol major în procesul de fertilizare prin activarea spermei, care sunt imobile înainte de a se amesteca cu acesta.

Glanda prostatică constă din două tipuri de glande - periuretrale (situate în jurul uretrei) și periferice, care formează practic glanda prostatică. Adenomul de prostată este o mărire benignă, hiperplazică (adică mărită în număr) a glandelor periuretrale, de unde și numele - hiperplazie benignă de prostată.

Ce cauzează hiperplazia de prostată?
O întrebare bună, la care, din păcate, încă nu există un răspuns.

Există doi factori principali pentru dezvoltarea bolii - vârstă și prezența hormoni masculini. Adenomul de prostată nu apare la eunuci și regresia bolii se observă după îndepărtarea testiculelor. Derivatul de testosteron, 5-alfa-dihidrotestosteron (DHT), este considerat a fi principalul hormon implicat în reglarea creșterii prostatei și a cărui concentrație în glandele prostatei umane cu hiperplazie este semnificativ mai mare. Creșterea prostatei începe după vârsta de 35-40 de ani și durează până la sfârșitul vieții. Desigur, ratele de hiperplazie sunt diferite și se crede că predispoziția genetică joacă un rol major.

De ce o prostată mărită cauzează probleme?
Poziția anatomică a prostatei este principala cauză a simptomelor tractului urinar inferior (BPD) în BPH. Deoarece acoperă, ca o manșetă, începutul uretrei, expansiunea sa duce la comprimarea și îngustarea sa și la apariția așa-numitelor simptome obstructive - simptome de obstrucție sau simptome asociate golirii vezicii urinare (Fig. 2).

„Iritarea” constantă a mușchilor vezicii urinare, care trebuie să „lupte” cu o rezistență tot mai mare, este cauza celuilalt grup mare de simptome - așa-numitul. simptome inflamatorii sau cele legate de funcția de rezervor a vezicii urinare - pe scurt, vezica urinară nu „tolerează” urina în ea.

În concluzie:
La simptome obstructive include:
- Întârzierea debutului urinării.
- Întreruperea jetului în timpul micțiunii.
- Curent slab.
- Urină reziduală.
- Retenție de urină (retenție urinară).

La simptome inflamatorii include:
- Urinarea nocturnă - acesta este un simptom foarte frecvent caracteristic adenomului de prostată. Foarte rar avem un caz evident clinic de BPH fără cel puțin două creșteri pe timp de noapte.
- Urinări frecvente - mai ales în timpul zilei, la intervale mai mici de 2 ore.

Care sunt plângerile bărbaților cu BPH?
Este important să rețineți că BPH Nu înseamnă prezența obligatorie a reclamațiilor. Desigur, dimensiunea glandei se corelează de obicei cu severitatea simptomelor, dar este posibil ca pacienții cu „prostată mare” să nu aibă plângeri sau foarte slabe, și invers - pacienții cu „prostată mică” au „severe” " Probleme.

Deși nu este o afecțiune care pune viața în pericol, manifestarea clinică a BPH sub forma simptomelor tractului urinar inferior (BPD) afectează semnificativ calitatea vieții pacientului.

Deoarece simptomele BPH se dezvoltă încet și de-a lungul anilor, de multe ori bărbații preocupați de problemele „sângelui, inimii, zahărului” nu își pot da seama sau ignoră de obicei problemele de prostată din Balcani și nu este neobișnuit să se caute ajutor.

Iată rolul medicului de familie de a ridica subiectul prostatei și de a căuta în mod activ problemele legate de aceasta - de obicei, doar câteva întrebări sunt suficiente pentru a vă ghida:

- De câte ori te ridici noaptea?
Ridicarea noaptea este normală. Acesta este un simptom foarte frecvent, foarte caracteristic adenomului de prostată. Foarte rar avem un caz evident clinic de BPH fără cel puțin două creșteri pe timp de noapte.

"Uneori curentul este mai slab sau întrerupt?"
Uneori fluxul este mai subțire decât de obicei - de unde și zicala că bărbații mai în vârstă glumesc: „Privind departe și pipi în apropiere”.

"Trebuie uneori să te împingi pentru a porni jetul sau pentru a rula robinetul?"
De foarte multe ori urinarea nu începe imediat și pacienții trebuie să se strecoare, lăsați apa de la robinet în speranța de a provoca urinarea. Acest simptom este deosebit de caracteristic dimineața după ce te-ai trezit.

Pentru a putea cuantifica situația în practică, așa-numitul International Prostate Symptom Index (IPSS), prin intermediul căruia reușim să răspundem nu numai la întrebarea „Există plângeri?”, Dar dacă există, atunci „cât de grave sunt acestea?”. Chestionarul este extrem de convenabil și util, deoarece nu numai că economisește timp, deoarece ilustrează foarte clar simptomele pacientului, dar permite, de asemenea, obiectivarea stării și, prin urmare, efectul tratamentului posibil.

Revizuire și cercetare
Într-adevăr, examinarea prostatei nu este dureroasă pentru pacienți, durează de obicei 15-20 de minute și își propune să răspundă la câteva întrebări de bază.

- Pentru a detecta prezența simptomelor prostatei - conversația cu pacientul în combinație cu chestionarul IPSS/QL ne ghidează foarte repede în situația și starea pacientului.
- Pentru a stabili prezența BPH - ecografia transabdominală ne permite să determinăm rapid, ușor și cu precizie dimensiunea glandei, omogenitatea și conturul acesteia și să răspundem dacă există sau nu hiperplazie.
- Excludeți suspectul de cancer de prostată - combinația de examinare PSA, ultrasunete transabdominale sau transrectale și frotiu rectal are o rată de detectare de peste 70% și este foarte potrivită pentru screeningul cancerului de prostată. Din acest motiv, de la începutul anului 2011, Ministerul Sănătății a introdus examinări anuale obligatorii de prostată pentru bărbați peste 50 de ani, inclusiv un test PSA.
- Pentru a determina severitatea simptomelor și posibila nevoie de tratament.

Este foarte important să rețineți că BPH este o boală care afectează calitatea vieții, nu durata acesteia. Pacientul simte simptomele și îl determină să caute ajutor pentru a-i ameliora starea. Și dacă îl torturează, trebuie tratat. Trebuie avut în vedere că aceleași simptome sunt percepute diferit de diferiți pacienți - în unele simptome ușoare sunt foarte deranjante, în timp ce alți bărbați nu le simt deloc. De asemenea, numai volumul prostatei, chiar dacă este mărit semnificativ, nu trebuie luat ca indicație pentru niciun tratament.

Aici se manifestă profesionalismul și „îndemânarea” urologului experimentat, care reușește mai întâi să răspundă la întrebarea „Este necesar vreun tratament?” și, dacă da, să ofere cea mai adecvată și mai eficientă, adaptată la cerințele și nevoile pacientului.

Tratamentul simptomelor BPH și ale tractului urinar inferior
În ultimii ani, s-a vorbit mai mult despre tratarea simptomelor tractului urinar inferior decât despre tratarea BPH, deoarece este uneori dificil sau chiar imposibil să se facă o legătură directă între aceste simptome, hiperplazia de prostată sau obstrucția cauzată de aceasta.

Fără a intra în detalii, vom menționa că ultimele studii și tendințe arată că nu toate simptomele tractului urinar inferior la bărbații în vârstă sunt neapărat asociate cu hiperplazie simplă și pot fi cauzate atât de vezică (hiperactivitate detrusor - sindromul vezicii hiperactive), cât și de insuficiență detrusor sau chiar rinichii înșiși (poliurie nocturnă).

Acest lucru necesită o nouă privire asupra tratamentului BPH și a varietății SDPP asociate acestuia, prezentate în grafic (Fig. 3).


Tratament conservator
La bărbații cu simptome existente, dar ușoare ale tractului urinar inferior, care nu se plâng de ele și nu le afectează calitatea vieții, așa-numitul supraveghere activă, deoarece evoluția BPH la fiecare pacient este imprevizibilă. De obicei, prin schimbarea stilului de viață prin evitarea factorilor care „irită” prostata (abuzul de alcool, în special concentrate, alimente picante, cafea) se poate aștepta să îmbunătățească starea.

Tratamentul medicamentos
1. α1 - blocante
Acestea sunt primele medicamente introduse în practica urologică pentru tratamentul BPH și SDPP în 1978. Obstrucția fluxului urinar în adenomul de prostată are două componente:
- Pasiv - rezultatul unei prostate mărite.
- Dinamic - rezultatul tonusului crescut al mușchilor netezi ai prostatei și uretrei.

Prin blocarea receptorilor α1 specifici prostatei, aceștia relaxează fibrele musculare netede din prostată și reduc componenta dinamică a obstrucției fluxului urinar. Efectul acestor medicamente este rapid - în câteva zile pacientul începe să simtă o îmbunătățire semnificativă, dar și de scurtă durată - la câteva zile după oprirea lor, starea revine la poziția inițială. Trebuie remarcat faptul că aceste medicamente acționează simptomatic, adică. acestea nu afectează dezvoltarea adenomului, ci doar ameliorează simptomele.

Primele medicamente din acest grup au blocat nu numai receptorii α1 de prostată, ci și receptorii α2 din organism și au avut multe efecte secundare: hipotensiune arterială - scăderea tensiunii arteriale, amețeli, ejaculare retrogradă. În blocanții supraselectivi moderni α1 - Tamsulozin, Alfuzosin, Terazosin, aceste efecte secundare sunt reduse la minimum.

2. Inhibitori de 5-α-reductază
Acest grup de medicamente încetinește sau chiar inversează creșterea prostatei, reducând nivelul de DHT, care este direct responsabil de dezvoltarea BPH, în timp ce nivelurile de testosteron rămân neschimbate. Prin reducerea volumului glandei, acestea acționează asupra componentei pasive a obstrucției urinare. Efectul este mai lent, dar este mai durabil decât alfa-blocantele. De asemenea, aceste preparate dau foarte puține efecte secundare. Poate exista o scădere a libidoului (la 5-6% dintre pacienți), impotență (8%), o scădere a cantității de ejaculat (3%) și în mai puțin de 1% creștere și tensiune la sâni. Este important să rețineți că utilizarea acestor medicamente poate reduce nivelul PSA, care ar trebui să fie luat în considerare atunci când se depistează cancerul de prostată, deoarece poate masca prezența cancerului.

Reprezentanți: Finsteride, Dutasteride.

3. Medicamente anticolinergice
În ultimii ani, s-a acordat din ce în ce mai multă atenție simptomelor iritante ale BPH, care, așa cum s-a menționat deja, se datorează nu atât obstrucției tractului urinar inferior, cât „iritării” vezicii urinare. De obicei, la acești pacienți obstrucția nu este atât de pronunțată, dar calitatea vieții lor este puternic afectată de dorința imperativă de a urina, ridicându-se noaptea de 4-5 ori sau mai mult, incontinență. Cel mai adesea la astfel de pacienți efectul „terapiei clasice” cu α1-blocante sau inhibitori de 5-α-reductază în cele mai multe cazuri este nesatisfăcător.

Prin blocarea receptorilor muscarinici din fibrele musculare netede ale vezicii urinare, medicamentele anticolinergice oferă control asupra componentei iritante și a contracțiilor involuntare ale vezicii urinare și sunt foarte potrivite la acești pacienți atât ca monoterapie, cât și în combinație cu α1-blocant.

Medicamentele din acest grup pot avea efecte secundare tipice atropinei (datorită blocării receptorilor muscarinici) - gură uscată și/sau ochi, simptome gastro-intestinale superioare și inferioare, tahicardie, paralizie de acomodare și sunt contraindicate în glaucomul cu unghi îngust.

În ultima generație de medicamente, blocante selective M3, cum ar fi Solifenacina, Fesoterodina, Tolterodina, efectele secundare de mai sus sunt mult mai rare și sunt semnificativ mai bine tolerate de pacienți.

4. Preparate fito (pe bază de plante)
Acest grup este compus din mai multe extracte din plante vândute sub diferite mărci și prețuri. Au fost efectuate doar câteva studii clinice pe termen scurt care demonstrează o anumită eficacitate clinică a extractelor Serenoa repens și Pygeum africanum.

Interventie chirurgicala
Atât în ​​tratamentul medical al BPH, cât și în tratamentul chirurgical, trebuie mai întâi să răspundem la întrebarea „Ar trebui efectuată o intervenție chirurgicală?” pacientul în cauză sau putem continua tratamentul medicamentos.

Recomandările Asociației Urologice Europene (EAU) ne oferă un răspuns la întrebarea când este momentul să oferim pacientului oprirea medicației și trecerea la tratamentul chirurgical. Potrivit EAU, tratamentul chirurgical ar trebui luat în considerare în cazul uneia dintre următoarele complicații:
- Retenție urinară recurentă și nemedicamentoasă (după încercarea de a îndepărta cateterul).
- Infecții recurente ale tractului urinar.
- Hematurie recurentă, netratabilă.
- Insuficiență renală.
- Pietre vezicale.
- Creșterea semnificativă a urinei reziduale.

Este important de reținut că indicațiile pentru tratamentul chirurgical nu includ dimensiunea prostatei.

Tratamentul chirurgical al BPH este împărțit în 2 grupe majore - transuretral (așa-numita „fără sânge”) și „adenomectomia” deschisă clasică, scopul ambelor este de a îndepărta țesutul de hiperplazie și astfel de a elimina obstrucția căii.

Chirurgie transuretrală (Fig. 4) este cea mai frecvent utilizată metodă chirurgicală (85%) și este definită ca „standardul de aur” pentru tratamentul chirurgical al BPH. Esențialul acestei operații este că se efectuează prin uretra, care este o deschidere naturală a corpului, fără a face incizii suplimentare și fără a lăsa cicatrici. De aceea, pacienții îl numesc „fără sânge”.

În chirurgia transuretrală, pot fi utilizate diverse mijloace de „tăiere”, cum ar fi curentul monopolar sau bipolar, vaporizarea plasmei, diferite tipuri de laser, fiecare dintre ele având propriile sale indicații și contraindicații, dar nu fac obiectul acestui articol.

Spre deosebire de chirurgia transuretrală, în „Operațiune deschisă” (Fig. 5) după incizia pielii și a țesuturilor subiacente în zona de sub buric, se face o mică deschidere a vezicii urinare, prin care numai țesutul adenomatos este îndepărtat (enucleat) cu un deget, și nu întreaga prostată glanda.

Odată cu avansarea tehnologiilor endoscopice care permit enucleația transuretrală (de exemplu, enucleația cu laser a prostatei) chiar și a celor mai mari glande, această tehnică chirurgicală devine mai puțin frecventă, deoarece prezintă mai multe riscuri peri și postoperatorii.

Din păcate, costul noilor tehnologii este încă foarte mare atât pentru clinicile de urologie, cât și pentru pacienți.

Desigur, se pot spune mult mai multe despre BPH. Sper să vă fie util acest articol.