Dr. Yana Simova, MD, Spitalul Național de Cardiologie, Revista MD, februarie 2013

știri

Progresele în imagistică și tehnicile de intervenție fac posibilă optimizarea strategiilor terapeutice la pacienții cu hipertensiune renovasculară (PBAX).

Cu toate acestea, abordarea optimă pentru conservarea și recuperarea funcției renale și controlul adecvat al tensiunii arteriale (TA) nu este încă clar definită.

Epidemiologie și etiologie

Cel mai adesea, PBAX se datorează stenozei arterelor renale (RAS) ca urmare a aterosclerozei. PAC aterosclerotic semnificativ (> 60% îngustarea diametrului vasului) a fost găsit la> 6% dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani.

Frecvența crește odată cu vârsta și în prezența factorilor de risc cardiovascular - până la 30% la pacienții cu cardiopatie ischemică (CHD) și până la 50% pe fondul modificărilor vasculare aterosclerotice difuze. În această etiologie, ostiul și o treime proximală a arterei renale, precum și zonele perirenale ale aortei, sunt de obicei afectate.

Datele privind progresia afectării aterosclerotice a arterei renale sunt contradictorii - frecvența îngustării progresive a vasului variază de la 11 la 50% din cazurile urmate pentru o perioadă de un an și frecvența ocluziei pentru aceeași perioadă de timp - de la 0,3 la 16% (1).

Displazia fibromusculară (FMD) este un grup eterogen de implicare segmentară idiopatică neterosclerotică a arterei renale, care poate include stratul intim, mușchiul net sau stratul adventitial al vasului.

Poate fi găsit ca o constatare accidentală la 5% din normotonice și la 16% dintre pacienții cu AH rezistent. Femeile cu vârste cuprinse între 15 și 50 de ani și cu funcție renală conservată sunt de obicei afectate.

Cea mai frecventă variantă este hiperplazia medială, care în contrast examinarea arată ca un șir de margele. Cursul natural al bolii nu este clar definit, dar progresia se observă la> 35% dintre cei afectați.

Arterita lui Takayasu, numită și sindromul arcului aortic sau boala fără puls, afectează în principal aorta și ramurile sale majore, PAC fiind descris în 26% din cazuri.

Anticorpii antifosfolipidici pot deteriora toate zonele vasculare. Când boala este însoțită de AH rezistent, RAS este detectat la mai mult de un sfert din pacienți.

Coarctația congenitală a aortei abdominale și a părții distale a aortei toracice descendente (sindromul aortic mediu) este asociată cu o incidență> 60% a PAC.

Tablou clinic

Situațiile clinice în care RAS ar trebui să fie luate în considerare în planul de diagnostic diferențial sunt:

- Începutul AH acum 30 sau 55 de ani

- Hipertensiune combinată cu hipokaliemie, în special după administrarea diureticelor tiazidice

- AH și depistarea zgomotului abdominal

- Accelerarea hipertensiunii (deteriorarea bruscă și prelungită a controlului tensiunii arteriale)

- AH rezistent (incapacitate de a controla tensiunea arterială în ciuda dozării optime a trei medicamente antihipertensive, inclusiv diuretice)

- Hipertensiune arterială malignă (AH cu afectare acută sau progresivă a organelor țintă: insuficiență renală acută - BN, edem pulmonar, insuficiență hipertensivă LC, disecție aortică, noi tulburări vizuale sau neurologice și/sau retinopatie avansată)

- Apariția azotemiei sau deteriorarea funcției renale după administrarea unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACEi) sau a unui blocant al receptorilor de angiotensină (ARB)

- Malnutriție renală de etiologie neclară

- Insuficiență renală cu etiologie neclară

Diagnostic

Abordarea diagnostică include istoricul și examinarea fizică, căutarea altor cauze ale AH secundar și monitorizarea ambulatorie a TA. În prezența suspiciunii clinice de PAC, metodele neinvazive pentru imagistica arterelor renale sunt schimbate (2).

Care RAS este semnificativ din punct de vedere funcțional și necesită revascularizare nu este în prezent clar definit. Pentru a provoca AH, stenoza trebuie să creeze un gradient de presiune suficient de ridicat între aortă și arteriolele aferente, care la rândul lor stimulează producția de renină.

A fost propusă o rezoluție> 20 mmHg pentru gradientul maxim de presiune sistolică pentru a determina stenoza ca fiind semnificativă. Acest gradient este de obicei măsurat simultan în aortă și utilizând un cateter 4F (francez) situat distal de stenoză.

Ecografia Doppler (DU) este metoda de alegere pentru screeningul PAC aterosclerotic - o metodă neinvazivă, fără radiații ionizante, cu cost redus și fără contraindicații asociate cu insuficiență renală sau alergie la agenți de contrast.

Viteza sistolică de vârf ridicată în artera renală (> 200-320 cm/s), însoțită de turbulențe poststenotice în sânge, este cel mai frecvent utilizat marker pentru a determina stenoza arterei renale ca fiind semnificativă și corespunde îngustării evaluate angiografic a lumenului vasului>/= 60%.

Mai multe criterii suplimentare Doppler pot fi utilizate pentru a identifica PAC semnificativ (>/= 60%):

- Imagistica arterelor interlobare sau segmentare intrarenale și determinarea diferenței dintre cei doi rinichi în ceea ce privește indicele de rezistență (RI). RI este definit ca raportul dintre viteza telediastolică și cea de vârf sistolică în aceste vase, cu o diferență între cei doi rinichi> 0,05 fiind un semn al PAC semnificativ

- Lipsa vitezei de vârf sistolice timpurii

- Accelerarea redusă a fluxului sanguin

- Timp de accelerare extins

O cauză frecventă a erorilor la ultrasunetele Doppler este incapacitatea de a imagina artera renală pe toată lungimea sa și înregistrarea unei viteze sistolice de vârf mai mici. Arterele renale suplimentare sunt de obicei omise sau nu pot fi evaluate corect. În plus, metoda este subiectivă și depinde de experiența cercetătorului.

Angiografia prin rezonanță magnetică (RM) și tomografie computerizată (CT) permite imagistica detaliată a aortei și a arterelor renale, precum și a anatomiei renale.

Atât angiografia MR cu reconstrucție tridimensională, cât și angiografia CT multidetectoră prezintă o sensibilitate ridicată (> 90%) pentru detectarea stenozelor semnificative hemodinamic, cu o repetabilitate excelentă a rezultatelor.

Un avantaj al angiografiei CT este că oferă o rezoluție spațială mai bună și este mai disponibil pe scară largă. Pe de altă parte, necesitatea utilizării contrastului ionizant face ca metoda să nu fie adecvată pentru pacienții cu BN.

Angiografia MR cu gadoliniu oferă oportunități excelente pentru a evalua artera renală, vasele adiacente, anatomia rinichiului și, într-o oarecare măsură, funcția renală. În prezența stenturilor renale, metoda nu este la fel de precisă datorită apariției artefactelor. Există tendința de a supraestima gradul de stenoză atunci când se efectuează angiografie MR.

Recent, problema riscului de fibroză sistemică nefrogenă a fost ridicată în timpul angiografiei MR la pacienții cu hemodializă (frecvența 1-6%) (3). Prin urmare GFR

Măsurarea invazivă a gradienților prin stenoză poate fi de asemenea utilizată pentru a determina semnificația sa hemodinamică. Raportul de presiune distal de stenoză și în aortă este de 25 mmHg și îl definește ca fiind semnificativ.

Angiografia cu cateter convențional oferă cea mai mare rezoluție spațială și temporală pentru imagistica anatomică a (bolilor) arterelor principale și a ramurilor acestora. Avantajul metodei este că informațiile anatomice pot fi combinate cu evaluarea funcțională și se poate începe intervenția.

PAC aterosclerotic semnificativ a fost definit în prezența>/= 60% stenozei diametrului vasului, combinată cu gradienți de presiune crescuți pe zona îngustă:> 20 mmHg pentru gradientul de vârf și>/= 10 mmHg pentru gradientul mediu.

Conform Ghidului pentru comportament în bolile arteriale periferice al Societății Europene de Cardiologie, utilizarea angiografiei cu cateter ar trebui să fie limitată la imagistica pre-intervențională a stenozei, la pacienții cu semne clinice ale PAC care așteaptă o altă examinare angiografică sau în situații non-conflictuale. -date invazive. 2).

De asemenea, este posibil să se evalueze semnificația funcțională a RAS. Producția de renină este stimulată de o scădere a presiunii de perfuzie renală. Lateralizarea activității reninei plasmatice din partea rinichiului stenotic indică prezența stenozei semnificative din punct de vedere hemodinamic.

Metodele de evaluare a răspunsului sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) includ:

- măsurarea activității reninei plasmatice înainte și după administrarea de captopril

- influența tensiunii arteriale și a funcției renale din utilizarea ACEi

- renografie cu captopril pentru a evalua perfuzia renală diferențială (aproape neutilizată datorită valorii sale predictive scăzute)

Testele RAAS nu sunt recomandate la majoritatea pacienților vârstnici cu stenoză arterosclerotică renală, deoarece hipertensiunea arterială nu este adesea dependentă de renină. Cu toate acestea, aceste teste pot fi utile în evaluarea pacienților cu aftă aftoasă.

De ce ar trebui tratat RAS?

RAS semnificativ duce la AH, cel mai adesea rezistent la tratament și crește riscul apariției BN cronice.

RAS aterosclerotică, chiar și asimptomatică, este un factor de risc independent pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare (BCV) ca urmare a activării RAAS, a sistemului nervos simpatic, a ratei scăzute de filtrare glomerulară și a aterosclerozei concomitente în alte zone vasculare.

Disfuncția renală în PAC se datorează în principal deteriorării structurilor intrarenale. Pe de altă parte, AH renovascular secundar PAS este asociat cu o incidență mai mare a afectării organelor țintă comparativ cu nivelurile echivalente ale TA în AH esențială.

Tratament

Scopul tratamentului este de a realiza un control eficient al tensiunii arteriale și păstrarea funcției renale, care trebuie combinată cu influența factorilor de risc cardiovascular suplimentari, în special în cazurile de RAS aterosclerotice.

Blocanții receptorilor ACEi sau angiotensinei (ARB) sunt eficienți în controlul tensiunii arteriale la pacienții cu PBAX (RAAS foarte activat) și pot întârzia progresia disfuncției renale. Majoritatea pacienților cu PAC aterosclerotic semnificativ hemodinamic tolerează blocarea RAAS fără complicații.

Cu toate acestea, ACEi și ARB pot reduce presiunea perfuziei renale într-o măsură suficientă pentru a induce o scădere tranzitorie a GFR și o creștere a creatininei serice, necesitând o atenție sporită și o monitorizare atentă. O scădere semnificativă a GFR (>/= 30%) sau o creștere a creatininei serice (> 38 mcmol/l) poate fi considerată ca o indicație pentru revascularizarea renală.

În prezent, nu există dovezi certe pentru beneficiile efectuării diagnosticului agresiv al RAS, precum și pentru timpul optim pentru revascularizarea renală.

Abordarea conservatoare este asociată cu un risc de deteriorare a funcției renale, care la rândul său crește morbiditatea și mortalitatea. Revascularizarea poate oferi o îmbunătățire rapidă a funcției renale și a controlului tensiunii arteriale, dar cu riscurile inerente ale unei proceduri invazive.

În prezent, opinia predominantă este că revascularizația renală trebuie efectuată cu date anamnestice pentru edemul pulmonar care apare rapid (brusc), care nu este asociat cu prezența sindromului coronarian acut (SCA), semne de insuficiență cardiacă congestivă (IC) cu Funcția sistolică a VS.și în BN oligoanuric acut cu ischemie renală.

Indicații pentru revascularizarea renală:

- AH rezistent - incapacitate de a controla medicamentele în ciuda dozajului maxim de>/= 3 medicamente antihipertensive, inclusiv diuretic sau necesitatea urgentă de a include ACEi sau ARB în prezența GFR dependent de angiotensină

- BN progresivă - creștere recentă a creatininei sau pierderea GFR cu terapie antihipertensivă, de exemplu ACEi/ARB

- Stază circulatorie, edem pulmonar brusc care nu este asociat cu SCA

- Insuficiență cardiacă congestivă refractară cu stenoză renală bilaterală

Tratamentul intervențional include angioplastia renală transluminală percutană convențională (PTRA) cu sau fără stent. Se recomandă începerea acidului acetilsalicilic (ASA) înainte de procedură și să se utilizeze substanțe de contrast cu nivel scăzut osmolar și heparină. După intervenție, terapia antiplachetară dublă a fost administrată timp de 28 de zile.

PTRA este considerată metoda de alegere la pacienții cu AH necontrolată și FMD. Procedura are succes în 82-100% din cazuri, iar rata de recurență este de 10-11% în primul an.

Eficacitatea în PAC aterosclerotică este mai mică datorită riscului de disecție și recul elastic (recul, ricochet) în leziunile ostiale. Incidența restenozei în primul an este de 10-47%.

Odată cu introducerea stenturilor crește eficiența tehnicilor endovasculare: o procedură de succes în 94-100% din cazuri, stenoza reziduală în

Cel mai mare studiu clinic randomizat de până acum, care a comparat PTRA cu stenting și terapia medicamentoasă optimă (OMT) versus OMT cu doză unică - ASTRAL *, a inclus 806 de participanți cu PAC aterosclerotic.

Cele două grupuri de studiu nu au prezentat o diferență semnificativă în ceea ce privește funcția renală, tensiunea arterială, incidența evenimentelor adverse renale și cardiovasculare și a mortalității (4).

Progresia disfuncției renale a fost întârziată în grupul de revascularizare, dar fără a atinge semnificație statistică. Numărul de medicamente antihipertensive luate este mai mic în acest grup decât la pacienții cu OMT.

STAR * este un alt studiu care a comparat PTRA și stenting cu OMT versus OMT independent, care, de asemenea, nu a găsit nicio diferență statistic semnificativă între grupuri în atingerea obiectivelor primare și secundare.

Două studii în curs de desfășurare (CORAL și RADAR *) au comparat din nou PTRA și stentarea împotriva OMT, precum și revascularizarea percutană versus chirurgicală. Dacă acestea nu demonstrează un avantaj clar pentru brațul intervențional, rolul PTRA în tratamentul RAS va trebui probabil să fie reconsiderat.

Utilizarea stenturilor care eluează medicamente (DES) este aprobată în prezent numai pentru arterele coronare. Singurul studiu finalizat care a comparat DES cu stenturile metalice obișnuite în PAC aterosclerotic, GREAT * a arătat unele beneficii angiografice pentru DES, dar fără a afecta evoluția clinică.

Datorită lipsei de date convingătoare cu privire la beneficiul clinic, la costuri mai mari și la necesitatea terapiei antiplachetare duale pe termen lung, nu se recomandă utilizarea DES în PAC.

Revascularizarea chirurgicală în RAS este benefică la pacienții supuși tratamentului chirurgical al aortei sau nefrectomiei și în prezența implicării complexe a arterelor renale (de exemplu, anevrisme sau procedură endovasculară eșuată).

Abordarea chirurgicală implică bypassul arterei renale, endarterectomia sau, uneori, corecția extra-anatomică cu anastomoză la artera hepatică sau splenică. Mortalitatea de 30 de zile a variat de la 4 la 9%, disfuncția precoce a grefei (1-10%) fiind cel mai puternic predictor independent al mortalității perioperatorii.

Nu există studii clinice randomizate care să evalueze eficacitatea revascularizării la pacienții cu afemie. Cu toate acestea, o meta-analiză recentă rezumă datele din 50 de studii cu PTRA și 25 cu intervenții chirurgicale convenționale pe fondul aftelor (5).

Potrivit acestuia, AN este normalizat (

Concluzii pentru practica clinică:

- Indicațiile pentru revascularizare în RAS nu au fost încă stabilite definitiv

- Rezultatele studiilor STAR și ASTRAL reduc entuziasmul pentru revascularizare în RAS aterosclerotic

- Intervenția nu este recomandată dacă funcția renală a fost stabilă în ultimele 6-12 luni și dacă TA poate fi controlată cu terapie medicamentoasă

- PAC stabilit anatomic> 70% este supus evaluării funcționale: gradient sistolic>/= 21 mmHg sau raport de presiune distal față de stenoză și aortă

- La pacienții selectați cu RAS aterosclerotică, controlul AH poate fi îmbunătățit după revascularizare, dar nu este de așteptat normalizarea TA; conservarea funcției renale în aceste cazuri este un obiectiv mai realist

* Acronime ale studiilor clinice:

ASTRAL - Angioplastie și stent pentru leziunile arterelor renale

STAR - Stenting în disfuncția renală cauzată de stenoză arterială renală aterosclerotică

CORAL - Rezultate cardiovasculare în leziunile aterosclerotice renale

RADAR - Un studiu prospectiv randomizat, multicentric, care compară cel mai bun tratament medical versus cel mai bun tratament medical plus stentarea arterei renale la pacienții cu stenoză arterială renală aterosclerotică relevantă din punct de vedere hemodinamic

MARE - Stent expandabil cu balon din oțel inoxidabil Palmaz Genesis în tratamentul arterelor renale