Prof. dr. Svetla Torbova, MD.

diabet

Diabetul zaharat este unul dintre principalii factori de risc pentru bolile cardiovasculare și cea mai frecventă cauză de insuficiență renală în țările civilizate. Mai mult, morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară cresc semnificativ în prezența diabetului. Mai mult de 75% dintre diabeticii adulți au tensiune arterială (TA) peste 130/80 mmHg sau iau medicamente antihipertensive.

În evoluția diabetului de tip 1, apariția hipertensiunii arteriale (AH) este un predictor al dezvoltării nefropatiei și al funcției renale scăzute. Atunci când diabetul de tip 2 este diagnosticat, hipertensiunea este prezentă la peste 40% dintre pacienți. Incidența ridicată a hipertensiunii în diabet și riscul ridicat de diabet la hipertensivi este un indiciu că aceste două boli se dezvoltă adesea în paralel. Mai mult, natura fiziopatologică a unei boli, deși cu o istorie proprie de dezvoltare, o agravează și o înrăutățește pe cealaltă. Efectul hipertensiunii arteriale asupra riscului cardiovascular este același la ambele tipuri de diabet. Mortalitatea a crescut de 7,2 ori atunci când hipertensiunea a fost prezentă la pacienții cu diabet zaharat.

Incidența hipertensiunii arteriale la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 este de până la 3 ori mai mare decât la persoanele de același sex și vârstă fără diabet.

Factorii care cresc probabilitatea hipertensiunii la diabetici sunt creșterea vârstei, obezității și apariția leziunilor renale.

Hipertensiunea poate fi asociată cu diabetul zaharat ca secundar, simptomatic în următoarele cazuri clinice: sindromul Cushing, stenoza arterei renale, pielonefrita.

Riscul de diabet în hipertensiune
Persoanele cu tensiune arterială crescută au o incidență ridicată a rezistenței la insulină și un risc semnificativ crescut de a dezvolta diabet de tip 2. Hipertensiunea este asociată cu rezistența la insulină independent de alți factori. Se știe, de asemenea, că nivelurile de insulină în post se corelează cu tensiunea arterială sistolică și diastolică, indiferent de vârstă, greutate și nivelurile de zahăr din sânge.

Impactul medicamentelor antihipertensive asupra riscului de a dezvolta diabet
Problema a făcut obiectul multor cercetări și dezbateri. Un studiu prospectiv de cohortă a inclus 12.550 de persoane cu vârste cuprinse între 45 și 60 de ani. S-a constatat că la persoanele cu hipertensiune, diabetul este de 2,1 ori mai frecvent decât în ​​controalele lor normotonice. Persoanele tratate cu inhibitori ai ECA și/sau blocanți ai receptorilor angiotensinei au o incidență redusă a diabetului debutant nou comparativ cu subiecții care primesc diuretice și/sau beta-blocante. Riscul de a dezvolta diabet la persoanele tratate cu beta-blocante crește cu mai mult de 28%. Mecanismele prin care blocanții sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) (inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor angiotensinei II) reduc incidența diabetului cu debut nou fac obiectul unui studiu aprofundat. S-a demonstrat că inhibarea RAAS îmbunătățește fluxul sanguin al mușchilor periferici, scade activitatea sistemului nervos simpatic, sporește semnalele insulinei, scade nivelurile de acizi grași liberi, mărește nivelurile de adiponectină plasmatică și îmbunătățește absorbția glucozei.

Caracteristicile tensiunii arteriale în diabet
Tensiunea arterială crescută la persoanele cu diabet are multe caracteristici care influențează puternic apariția și rata de dezvoltare a deteriorării organelor țintă. Există două caracteristici cele mai importante: predominanța componentei sistolice și tulburări în variațiile diurne.

Aproximativ 1/3 din hipertensivele diabetice au hipertensiune sistolică izolată și aproximativ jumătate dintre diabetici nu au status de scufundare. Aceste fenomene depind de interacțiunea dintre mecanismele care contribuie la creșterea tensiunii arteriale (rezistența la insulină și hiperinsulinemie, supraactivitatea sistemului simpatic și renină-angiotensină și transportul Na + afectat) și de influența metabolismului glucozei afectat în vase și structuri renale. .

Hipertensiune, diabet și risc cardiovascular
Numeroase studii observaționale au raportat un risc crescut de evenimente cardiovasculare din cauza leziunilor macrovasculare. Se stabilește o relație liniară între tensiunea arterială sistolică medie în cursul observației și riscul potențial de boală coronariană.

Hipertensiunea arterială necontrolată la diabetici crește toate complicațiile macrovasculare - boală coronariană, accident vascular cerebral, boală arterială periferică. O creștere atât a presiunii sistolice, cât și a presiunii pulsului este un marker sigur al elasticității arteriale scăzute (rigiditate crescută). Acest fenomen poate fi considerat ca un semn al îmbătrânirii vasculare precoce („EVA”), în special la pacienții cu durată lungă de diabet și control metabolic slab. În plus față de riscul vascular, pot fi implicați și alți factori de risc, cum ar fi dislipidemia, fumatul etc. Noii markeri ai îmbătrânirii vasculare sunt asociați cu disfuncție endotelială sau, mai general, cu îmbătrânirea biologică, cum ar fi lungimea telomerilor. Telomerii sunt structuri genetice care completează helixul ADN-ului, care sunt importante pentru capacitatea diviziunii celulare „ceasul mitotic”. Cu fiecare diviziune celulară, lungimea telomerului se scurtează treptat până ajunge la o lungime critică la care diviziunea ulterioară este imposibilă. Scurtarea telomerilor este asociată cu ateroscleroza, bolile coronariene, diabetul, rezistența la insulină, fumatul, obezitatea.

Noțiuni noi despre un risc crescut de hipertensiune în diabet sunt asociate cu procesele EVA, cu rigiditate arterială mai mult sau mai puțin pronunțată, cu inflamație cronică, rezistență la insulină, disfuncție endotelială și lungime mai mică a telomerilor.

Strategia terapeutică la persoanele cu hipertensiune arterială și diabet de tip 2
Metodele non-farmacologice pentru prevenirea și tratamentul concomitent al hipertensiunii arteriale în diabetul de tip 2 sunt cruciale. Multe studii au arătat că scăderea moderată în greutate poate reduce riscul de hipertensiune arterială, reduce nevoia de medicamente și, în prezența bolilor, reduce numărul și dozele de medicamente administrate zilnic.

Activitatea fizică îmbunătățește controlul tensiunii arteriale, precum și sensibilitatea la insulină și, prin urmare, ar trebui încurajată.

Tratamentul medicamentos al AH în diabetul zaharat de tip 2
În urma publicării Ghidurilor europene de conduită în AH în 2007, au fost finalizate mai multe studii finale majore, care au motivat Grupul de lucru al Societății Europene de Hipertensiune să publice în octombrie 2009 un document interimar - „Reevaluarea Ghidurilor din 2007”.

Rezultatele contradictorii asupra efectului controlului strict sau liberal din studiile vechi și noi nu permit concluzii definitive. Se discută opinia că efectul protector al controlului tensiunii arteriale și al zahărului din sânge se poate manifesta numai în stadiile incipiente ale bolii, în apariția din ce în ce mai puțin în progresia retinopatiei. Recomandările Societății Europene de Hipertensiune din 2009 pentru tratamentul antihipertensiv la diabetici sunt rezumate în următoarele șapte puncte
1. La diabetici, tratamentul antihipertensiv trebuie inițiat întotdeauna dacă TA este ≥140/90 mmHg. Inițierea tratamentului pentru valorile TA în limitele TA normale normale este în prezent insuficient susținută de dovezi din studiile finale de bază. Tratamentul trebuie recomandat mai ales în prezența microalbuminuriei pe baza dovezilor efectului său benefic asupra regresiei leziunilor organelor.

2. În mod tradițional, presiunea țintă recomandată la diabetici sub 130/80 mmHg nu este susținută de dovezi din studiile finale și este foarte dificil de atins la majoritatea pacienților. Este realist să recomandați o reducere semnificativă a TA fără a specifica o țintă care nu este dovedită.

3.O meta-analiză a studiilor disponibile indică faptul că la diabetici, toate clasele majore de medicamente protejează împotriva complicațiilor cardiovasculare, probabil ca rezultat al efectului protector al scăderii tensiunii arteriale „în sine”. Prin urmare, toate pot fi recomandate pentru tratament.

4. La diabetici, terapia combinată este adesea necesară pentru a obține o scădere eficientă a tensiunii arteriale. Blocanții receptorilor de renină-angiotensină trebuie incluși întotdeauna din cauza dovezilor efectului lor protector mai mare împotriva apariției și progresiei nefropatiei.

5. La pacienții hipertensivi diabetici, controlul strict al zahărului din sânge (HbA1c până la 6,5%) este benefic în special pentru complicațiile microvasculare. Noi dovezi obiective arată că controlul eficient combinat al zahărului din sânge și al tensiunii arteriale crește protecția în special a rinichilor.

6. Controlul glicemiei nu trebuie realizat brusc, iar pacienții trebuie monitorizați îndeaproape din cauza unui risc crescut de episoade hipoglicemice severe.

7. Complicațiile microvasculare ale diabetului în diferite organe răspund diferit la tratament. Tratamentul antihipertensiv are un efect protector puternic împotriva complicațiilor renale, în timp ce dovezile unui efect similar asupra complicațiilor nervului ocular și periferic sunt mai puțin consistente.

Al doilea accent foarte important în alegerea medicamentelor antihipertensive pentru diabetici este proteinuria disponibilă. Un număr foarte mare de studii epidemiologice și retrospective indică faptul că prezența proteinuriei (> 300 mg/dl) la diabetici este asociată cu un risc cardiovascular crescut. Mai mult, toate studiile efectuate pe diabetici au arătat că o reducere a proteinuriei cu> 30% în primele 6 până la 12 luni de terapie antihipertensivă reduce complicațiile cardiovasculare, dezvoltarea insuficienței cardiace și încetinește progresia afectării renale. Rezultă că tratamentul hipertensiunii la diabetici ar trebui să vizeze nu numai scăderea tensiunii arteriale, ci și reducerea albuminuriei, dacă este prezentă. Desigur, trebuie amintit că toți diabeticii trebuie testați o dată pe an pentru albuminurie. Reducerea maximă a proteinuriei se realizează cu medicamente care blochează RAAS - ACE inc., ARB și DRI.

Al treilea accent al tratamentului antihipertensiv la diabetici este necesitatea terapiei combinate. Evaluarea subgrupurilor de diabetici din studiile clinice din ultimii ani arată că au fost necesare o medie de 2,9 medicamente în doze optime pentru a controla hipertensiunea. Pentru persoanele cu diabet zaharat și nefropatie preexistentă sau afecțiuni renale anterioare, au fost necesare în medie 3,5 medicamente. Abordarea cheie pentru atingerea tensiunii arteriale vizate la diabetici este alegerea medicamentelor cu eficacitate și siguranță maximă pentru a realiza controlul tensiunii arteriale cu efecte secundare minime și, desigur, la cel mai mic cost posibil.

Strategia actuală pentru tratamentul antihipertensiv la diabetici face din blocanții RAAS medicamentul de alegere.

Reducerea numărului de tablete îmbunătățește conformitatea și eficacitatea tratamentului antihipertensiv. Se acordă o anumită preferință medicamentelor combinate ACE inc./ARB + ​​CA sau ACE inc./ARB + ​​diuretic. Rezultatele ONTARGRT (în curs de desfășurare a telmisartanului singur și în combinație cu Ramipril Global Endpoint Trial) nu acceptă utilizarea combinației ACE inc. plus ARB pentru reducerea tensiunii arteriale datorită stresului excesiv asupra rinichilor.

Utilizarea unui blocant alfa ca al 4-lea sau al 5-lea medicament ar trebui să fie limitată, în special la diabetici cu neuropatie diabetică și simptome de ortostatism.

Blocanții de aldosteron, ca al patrulea medicament, joacă un rol foarte important în terapia antihipertensivă combinată la diabeticii diabetici. Efectul foarte bun a fost raportat la pacienții cu apnee obstructivă în somn și obezitate centrală. Noi date din studii efectuate la pacienți cu obezitate indică faptul că adipocitele eliberează substanțe care cresc nivelul de aldosteron, ceea ce motivează rezultatele bune ale utilizării antagoniștilor aldosteronului. Monitorizarea potasiului seric nu trebuie uitată, deoarece creșterea poate limita utilizarea antagoniștilor aldosteronului.

Concluzie
Riscul cardiovascular ridicat în combinația de hipertensiune cu diabet necesită o abordare terapeutică integrată, incluzând un control antihipertensiv eficient în combinație cu un control glicemic și lipidic optim.


Cartea este disponibilă de la autor.