Intoxicația cu etilen glicol este o urgență care necesită intervenție medicală promptă. Etilenglicolul este o componentă majoră a antigelului (concentrație de 95%), a lichidelor de răcire a motorului și a fluidelor hidraulice de frână.

mecanism

Intoxicația cu etilen glicol se caracterizează prin simptome ușoare care pot progresa treptat până la moarte. Dacă terapia se începe devreme, prognosticul este foarte favorabil; Din păcate, însă, majoritatea pacienților sunt spitalizați în stadiile târzii ale intoxicației, diagnosticul se pune târziu și tratamentul este întârziat.

Doza letală de etilen glicol este de 1,4 - 1,6 ml/kg (aproximativ 100 ml la un adult), dar o doză de 30 ml poate fi fatală

Frecvență. Incidența otrăvirii cu etilen glicol (de exemplu, antigel) este scăzută. Intoxicația este adesea rezultatul unei tentative de sinucidere sau a unui consum accidental.

Structura chimică. Etilenglicolul, cunoscut și sub numele de 1,2-etandiol sau alcool glicolic, este un alcool dihidroxilic, un derivat al hidrocarburilor alifatice. Are o formulă moleculară de C2H6O2 și o greutate moleculară de 62,07 g/mol. Fără culoare sau miros; are o consistență vâscoasă; lichid foarte higroscopic.

Farmacocinetica. Etilenglicolul se absoarbe rapid în tractul digestiv, atingând concentrațiile maxime de sânge la 1 până la 4 ore după ingestie. Volumul de distribuție variază de la 0,5 la 0,8 l/kg. Principalul metabolism are loc în ficat. Aproximativ 80% din etilen glicol este metabolizat hepatal, 20% este excretat nemodificat. Timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare al etilenglicolului este de aproximativ 3 ore, dar este prelungit la 17-18 ore după inhibarea alcoolului dehidrogenazei.

Mecanismul de toxicitate. Înțelegerea metabolismului etilenglicolului este cheia pentru a înțelege atât mecanismul toxicității sale, cât și terapia adecvată care poate fi aplicată. În timp ce etilen glicolul în sine este relativ netoxic, metaboliții săi provoacă leziuni celulare semnificative în diferite țesuturi, în special în rinichi, în principal datorită acidului glicolic și oxalic (în funcție de pH-ul seric).

Metabolismul etilenglicolului este un proces în patru etape care are loc în principal în ficat. În timpul primului pas, etilen glicolul este metabolizat în glicoaldehidă de enzima alcool dehidrogenază (ADH). Glicoaldehida se transformă rapid în acid glicolic prin aldehidă dehidrogenază (etapa a doua). A treia etapă este metabolizarea ulterioară a acidului glicolic -> glioxilat, care este foarte lent. Acest lucru duce la acumularea de acid glicolic. Producția de acid glicolic perturbă funcțiile celulare și duce la acidoză metabolică severă - o caracteristică a otrăvirii cu etilen glicol (antigel). Cantitatea mică de acid lactic și formic care este, de asemenea, produsă este clinic nesemnificativă. Glioxilatul și acidul formic, care sunt mai toxice decât acidul glicolic, sunt în cantități foarte mici și nu duc la toxicitate. Al patrulea pas este transformarea glioxilului în oxalat, care precipită rapid pe măsură ce calciul oscilează sub formă cristalină, în special în rinichi.

Simptome. Mulți autori descriu 3 etape de otrăvire cu etilen glicol (antigel): un stadiu neurologic, urmat de un stadiu cardiopulmonar și, în cele din urmă, un stadiu renal. În multe cazuri, unele dintre etape se suprapun, în altele - unele dintre ele sunt dominante, iar altele - lipsesc.

1. Etapa neurologică (30 minute până la 12 ore după ingestie).
Efectele neurologice timpurii au un curs în două faze. În câteva minute până la câteva ore după otrăvirea cu antigel (etilen glicol), apar simptomele simplei intoxicații cu alcool etilic - amețeli și euforie. Pot apărea greață și vărsături.

Pe măsură ce metabolismul etilen glicolului progresează, se observă acidoză metabolică și depresie a sistemului nervos central. Simptomele asociate cu metaboliții etilenglicolului predomină la aproximativ 4 până la 12 ore după intoxicație. Efectul lor poate fi întârziat dacă pacientul a ingerat cantități semnificative de etanol, care inhibă metabolismul etilenglicolului.
În cazurile severe, simptomele sistemului nervos includ comă asociată cu hipotensiune, hiporeflexie (activitate reflexă scăzută), convulsii și simptome și semne de iritație meningeală (meningism). Citotoxicitatea și depunerea oxalatului de calciu pot duce la afectarea creierului și la depresia sistemului nervos central.

Alte simptome neurologice ale otrăvirii cu etilen glicol sunt: ​​nistagmusul (mișcări rapide ale globilor oculari), ataxia (mișcări necoordonate), oftalmoplegia (paralizia mușchilor care mișcă globul ocular), convulsii clonice. În majoritatea cazurilor de otrăvire cu etilen glicol, fundul este normal, dar în unele cazuri poate apărea edem macular, similar cu otrăvirea cu metanol.

2. Stadiul cardiopulmonar (12 - 24 de ore după ingestie)
În a doua fază a otrăvirii cu etilenglicol, se observă tahicardie și hipertensiune arterială ușoară. În cazurile severe, apare acidoză metabolică severă cu hiperventilație compensatorie, însoțită de insuficiență multiorganică. Cele mai multe decese apar în această fază.

3. Stadiul renal (24 - 72 de ore după ingestie).
Simptomele celei de-a treia faze pot include oliguria (scăderea cantității de urină), durere în zona șoldului, necroză tubulară acută, insuficiență renală și, în cazuri rare, supresia măduvei osoase. În cazurile severe de intoxicație cu etilen glicol, insuficiența renală poate apărea precoce și poate duce la anurie (lipsa excreției urinare). Recuperarea funcției renale este adesea completă, dar poate necesita câteva luni de hemodializă. Chiar și în cazul insuficienței renale severe, hemodializa cronică și transplantul de rinichi sunt rareori necesare. Afectarea gravă a ficatului este aproape inexistentă.

Diagnostic. Multe dintre simptomele și semnele asociate cu intoxicația cu etilen glicol și metanol (greață, vărsături, depresie a sistemului nervos central) sunt nespecifice și sunt similare cu simptomele altor numeroase otrăviri și boli. Există mai multe puncte cheie care l-ar ghida pe medic către diagnosticul otrăvirii cu etilenglicol.

1. Ar trebui să existe o întârziere clară în istoricul pacientului între consum și apariția simptomelor toxice

2. Stresul respirator cu hiperventilație indică acidoză metabolică și este prezent în majoritatea cazurilor. Acidoza metabolică poate fi determinată rapid prin analiza electrolitului și a gazelor.

3. Intoxicația cu etilen glicol trebuie întotdeauna luată în considerare atunci când un pacient are acidoză metabolică de origine necunoscută.

Diagnosticul rapid al otrăvirii cu antigel (etilen glicol) este extrem de important, deoarece terapia este foarte eficientă dacă este administrată imediat după ingestie. În multe cazuri, când diagnosticul este întârziat, terapia are o eficiență redusă și consecințele sunt fatale.

Cheia unui diagnostic rapid este de a colecta istoricul pacientului de la pacientul însuși, un prieten sau un membru al familiei. Acest lucru este uneori dificil, deoarece pacienții sunt adesea confuzi, stresați, chiar în stare de comă.

Cea mai definitivă metodă pentru diagnosticarea otrăvirii cu etilen glicol este măsurarea directă a etilen glicolului din ser sau urină. În caz de admitere târzie, este posibil ca aceste măsurători să nu fie posibile. Deoarece etilen glicolul devine toxic după conversia sa în metaboliții săi, nu există nicio legătură semnificativă între concentrațiile de etilen glicol din sânge și severitatea otrăvirii. În majoritatea cazurilor, pacienții nu solicită asistență medicală până când nu apar simptome complete, când nivelurile de etilen glicol din sânge sunt deja scăzute, dar cele ale metaboliților toxici - ridicate.

În cazul în care nu se poate efectua o analiză specifică, calculul găuri anionice și osmolale poate fi util în diagnosticul precoce și precis.

Gaura anionică reprezintă diferența dintre concentrațiile serice de ioni de sodiu și potasiu pe de o parte și de ioni de clorură și bicarbonat pe de altă parte:

(Na + + K +) - (Cl- + HCO3-); norma 12 - 6 mmol/l

O altă modalitate de calcul este:

(Na +) - (Cl- + HCO3-); norma 8 - 12 mmol/l

Acidoza metabolică cu gaură anionică crescută și concentrație normală de clorură este o indicație pentru acumularea de acizi organici nevolatili - în insuficiență renală, cetoacidoză, acidoză lactică, ingestie de substanțe precum metanol, etilen glicol, salicilați, fier. În absența insuficienței circulatorii, diabetului, alcoolismului și uremiei, o gaură anionică mărită este o indicație clară a otrăvirii cu una sau mai multe dintre substanțele de mai sus.

Valoarea de diagnostic a găurii anionice crește dacă și gaura de osmolalitate. Acesta din urmă reprezintă diferența dintre osmolalitatea măsurată și osmolalitatea serică calculată. Osmolalitatea este determinată de sodiu, glucoză și uree. Se calculează după formula.

Gaură de osmolaritate (mOsm/kg) = (1,86 x Na + [mEq/l]) + (uree [mg/dl] /2,8) + (glucoză [mg/dl]/18)
valori normale = 270-290 mOsm/kg

Unități SI (mmol/kg) = (1,86 x Na + [mmol/l] = uree [mmol/l] = glucoză [mmol/l) /0,93
valori normale = 280-300 mmol/kg

Gura de osmolalitate crescută indică prezența unuia sau mai multor produse toxice în concentrații mari. Majoritatea medicamentelor, inclusiv salicilații, nu pot fi identificate în acest fel, deoarece se disociază sau nu au concentrații serice suficient de mari. Intoxicantele care au cea mai pronunțată capacitate de a ridica gaura de osmolalitate sunt cele cu greutate moleculară mică. Metanolul și etilen glicolul provoacă acidoză metabolică severă și cresc atât în ​​găurile anionice, cât și în cele de osmolalitate.

Diagnosticul se poate face și pe baza prezenței calculilor cu oxalat de calciu în urină.

Tratament. Tratamentul otrăvirii cu etilenglicol are trei obiective principale: corectarea acidozei metabolice, prevenirea metabolismului etilenglicolului până la obținerea metaboliților săi toxici și eliminarea lor prin hemodializă, dacă este necesar.

Spălarea gastrică este indicat dacă este efectuat la scurt timp după ingestie sau la pacienți în stare comatoasă și cu risc de convulsii. Cărbunele activ nu are un efect bun asupra otrăvirii cu etilenglicol, deoarece acesta din urmă este slab absorbit.

Datorită depresiei sistemului nervos central, trebuie asigurată protecție respiratorie și, dacă este necesar, ventilație mecanică.

Acidoza metabolică trebuie corectată prin perfuzie intravenoasă de electroliți. Acestea din urmă sunt, de asemenea, necesare pentru a menține o secreție adecvată de urină. Secreția urinară trebuie monitorizată îndeaproape și, în caz de insuficiență renală, perfuzia de lichid trebuie oprită pentru a preveni hipervolemia. Unii autori recomandă utilizarea piridoxinei și tiaminei deoarece potențează metabolismul alternativ sau conversia în metaboliți netoxici ai etilenglicolului.

Calciul nu trebuie utilizat în hipocalcemie, deoarece acest lucru poate crește precipitarea cristalelor de oxalat de calciu în țesuturi. Cu toate acestea, în cazul tetaniei și convulsiilor, este necesară utilizarea gluconatului/clorurii de calciu.

Terapie timpurie și agresivă cu bicarbonat de sodiu este o etapă importantă în corectarea acidozei inițiale. În primele ore, mai ales dacă nu se inițiază terapia antidot, uneori trebuie administrate mai mult de 500-1000 mmoli de bicarbonat. În otrăvirea cu etilenglicol, experiența clinică sugerează că hipocalcemia se poate agrava în timpul terapiei alcaline agresive pe măsură ce alcalinizarea crește. calciu la proteine.

Terapia antidot. Terapia antidot pentru otrăvirea cu etilen glicol include Fomepizol (4-MP [Antizol]), iar în absența acestui preparat - etanol (menținerea concentrațiilor serice de 100 mg/dl)

Trebuie inițiat etilen glicol seric peste 50 mg/dl hemodializă. Dializa peritoneală elimină, de asemenea, etilen glicolul și metaboliții săi, deși nu este la fel de eficient ca hemodializa.

Prognoza. Cu tratamentul antidot timpuriu și corecția acidozei metabolice, prognosticul este favorabil. Orice întârziere în diagnostic și tratament agravează prognosticul.